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治肾脏疾病 中医祛风法体系

张昱治疗肾脏病蛋白尿祛风十二法

张昱教授临床诊治肾脏疾病善用祛风法,形 成了广用和重用的用药特点。尤其是对于慢性肾 脏病蛋白尿的治疗更加重视祛风法的使用,取得 了较好的临床疗效。通过与其他治法配伍,组合 形成了多种祛风法,并构成一个比较完整的中医 治法体系。

1 祛风法的理论基础

风邪在肾脏疾病的发生与发展过程中发挥了 至关重要的作用。早在 《黄帝内经》时代即有 “肾风”的阐述,其临床表现与急性或慢性肾炎 相符。当代从事于中医药防治肾脏病研究的专家 将肾炎归于中医学 “肾风病”范畴,并已成为肾 脏病领域的专家共识。张老师临床诊治肾脏疾病 非常重视风邪致病病机,指出肾脏疾病风邪为害 最多亦最广。外感风邪是急、慢性肾炎的起始因 素,且常成为慢性肾炎的诱发因素,即 “外风” 致病; 外风失治、误治,潜伏于脏腑经络,蕴伏 不解,潜销暗损,伺机而发,耗伤正气,败坏脏 腑,谓之 “伏风” ,成为慢性肾炎迁延难愈、反 复发作的内在因素; 内在脏腑功能失调,三焦气 机紊乱,气血津液运行失常,玄府窍闭,日久化 风,是为 “内风” 。内风的化生既是慢性肾炎的 病理产物,又可以成为致病因素加重病情。内风 可以解释糖尿病肾病、高血压性肾损伤等非肾炎 型肾脏病蛋白尿采用祛风法同样能获效的内在机 理。外风、伏风、内风,从不同角度损伤肾脏: 风性开泄,肾小球滤过膜受损,精微下泄则尿蛋 白增多; 风邪入于少阴则尿血,风邪穿透肾膜、 血络,络破则血溢,或络损而血渗,发为尿血; 风邪扰乱脏腑经络气机,导致血液、津液运行失 常,风行则水涣,发为水肿; 风邪窜扰络脉,络 脉痉挛则血压升高。祛风法具有开腠理、宣肺 气、畅玄府的作用,并非仅针对外感,而对于因 内在气机的紊乱、血液与津液的运行失常而产生 的内风亦有调节之效。病之来路即是病之去路, 伏风虽 深 伏 于 体 内,但 采 用 祛 风 法 仍 可 徐 徐 透散。

现代研究 [1] 证实细菌或病毒感染后可以诱发 一系列的免疫反应,形成抗原、抗体免疫复合 物,激活炎症介导系统,产生炎症反应,导致肾 小球疾病。免疫失调和炎症反应与糖尿病肾病等 非肾炎型肾病关系密切,很多祛风药具有清除抗 原、抑制免疫反应、抗炎、抗过敏、抗组织胺等 作用,为祛风法在肾脏病中的使用提供了科学 依据 [2- 3] 。

治肾脏疾病 中医祛风法体系

2 祛风十二法

2. 1 益气祛风法

即益气法与祛风法的组合,该法是张老师治 疗肾脏疾病最常用的祛风法。代表药物为生黄芪 配伍防风。考该配伍法最早见于唐代医家许胤宗 治柳太后中风不语案,所用之方即为黄芪配伍防 风。后世医家代有继承与发挥,如明· 《冯氏锦 囊秘录》记载 : “黄( 芪) 得防风而功益大,取其相 畏而相使也。卒中偏枯之症,未有不因真气不周 而病者,故黄( 芪) 为必用之君药,防风为必用之 臣药,黄( 芪) 助真气者也。防风载黄( 芪) 助真气 以周于身者也,且有治风之功焉。 ”清·王清任 《医林改错》中记载黄芪防风汤和黄芪赤风汤( 黄芪、赤芍、防风) ,其论黄芪赤风汤 “能使周身之 气通而不滞,血活而不瘀” 。张老师深研慢性肾脏 病病机,认为气虚、血瘀、风扰是该病最常见的 病机,与王清任所述黄芪赤风汤不谋而合,故将 该方引入慢性肾脏病的治疗。

2. 2 补肾祛风法

即补肾法与祛风法的组合。补肾法按阴阳属 性可分为温肾法与滋肾法二法。二者分别与祛风 法配伍组成温肾祛风法和滋肾祛风法。温肾法常 用药物为巴戟天、杜仲、续断、淫羊藿、川牛膝、 怀牛膝、鹿含草等,其中淫羊藿、鹿含草兼有祛 风之效,张老师常用其经验方芪戟地黄汤( 生黄 芪、巴戟天、鹿含草、生地黄、山药、山茱萸、 牡丹皮、茯苓等) 。滋肾法常用药物为生地黄、熟 地、山药、山茱萸等,常用经验方蝉苏地黄汤( 蝉 蜕、苏叶、生地黄、山茱萸、山药等) 即为滋肾祛 风法代表方。适用于慢性肾脏病表现为肾虚证患 者。张老师认为慢性肾脏病以脾肾亏虚为本,其 中肾虚居于核心地位,故此治疗慢性肾脏病非常 重视补肾法的运用。此外,风邪潜伏肾络,暗耗 肾精肾气,导致慢性肾脏病迁延难愈,反复发作, 故须祛风与补肾并行,组成补肾祛风法,甚合慢 性肾脏病的病机。

2. 3 培土祛风法

即补脾、健脾、运脾法 与 祛 风 法 的 配 伍, 是张老师治疗慢性肾脏病的常用祛风法。常用 参苓白术散与防风、白芷、苏叶等祛风药配伍。 适用于慢性肾脏病蛋白尿脾虚证患者,或者因 脾虚反复感受外邪者。中医学认为脾性静,可 以制约风善行而数变的动性。脾主卫,培土可 以生金,治脾可以除去风邪着附之源 [4] 。慢性 肾脏病既存在风邪为患,又多伴有脾虚表现, 治脾一方面可以扶正祛风,一方面可以杜绝风 邪侵犯之源。祛风药因其具有升散宣透之性, 能够升发脾气,发挥运脾之功。可见祛风法与 培土法可以相辅相成。

2. 4 活血祛风法

即活血法与祛风法的结合。该法常用药物羌 活、独活、防风、川芎、当归、赤芍、桃仁、红 花等,常用方当归芍药散、桂枝茯苓丸等。张老 师最常用该法治疗肾脏疾病。慢性肾脏病瘀血贯 穿始终,从整体看,肾脏疾病特别是肾病综合征 存在血液高凝状态,成为肾脏病难治因素之一; 从局部看,肾脏组织由于各种炎症反应而表现为 水肿、充血甚至纤维化、硬化等。这些表现均属 于中医瘀血病机范畴。慢性肾脏病风邪深入络脉, 导致络脉痉挛或络体受损,络脉中气血运行失常 而致血瘀,所谓 “风可致瘀” 。治疗当祛风与活血 并行,祛风可助活血,活血可助风透。故治血先 治风,风药增效活血化瘀之效 [5 ] 。

2. 5 凉血祛风法

即凉血与祛风相伍的治法。该法适用于慢 性肾脏病证属风盛血热证、血燥风盛证,多用 于狼疮性肾炎、紫癜性肾炎伴有皮肤紫癜、慢 性肾脏病伴有过敏性皮肤病者。临床常选清营 汤、犀角地黄汤等方剂配合祛风药。常用药物 为水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、茜 草、防风、徐长卿、苏叶、蝉衣等。凉血祛风 法常须配合活血法,如此凉血活血,所谓 “治 风先治血,血行风自灭” 。上述为风邪入络致 瘀,且风药可以增效活血化瘀,故当首先祛风; 此处瘀血化风、血热化风、血燥生风,故当重 点治血,治病求本。

2. 6 祛风解毒法

即清热解毒法与祛风法的联用。常用药物为 荆芥、防风、蝉衣、僵蚕、金银花、连翘、白花 蛇舌草、蒲公英、鱼腥草等。该法适用于肾脏疾 病伴有上呼吸道感染及皮肤疮疡斑疹等病证。此 外,张老师临证时非常重视毒邪在肾脏疾病进程 中发挥的作用,认为邪气蕴郁不解即为毒,尤其 是风邪入里化毒,或风邪夹毒,或风邪入里与毒 邪相兼,治当祛风与解毒并行,使二者不能相兼 为患。结合现代医学对慢性肾脏病发病机制的研 究,张老师认为风邪、毒邪的临床特点( 如反复 发作,缠绵难愈,变化迅速等) 与免疫炎症反应 高度相关。而研究发现免疫炎症反应在慢性肾脏 病发病与进展中起到了重要的作用,因此,在治 疗慢性肾脏病的临床实践中广泛使用祛风解 毒法。

2. 7 祛风除湿法

即祛风兼除湿之法。风能胜湿,风药多数能 够化湿,与燥湿、渗湿之药配伍,可从上中下三 焦发挥除湿之效。该法是治疗慢性肾脏病风湿阻 络、湿邪内蕴常用治法,如糖尿病肾病、痛风性 肾病,常用药物如羌活、独活、白芷、防风、白 术、苍术、土茯苓、穿山龙、萆薢等,常选用方 剂有萆薢分清饮、清心莲子饮等。

2. 8 祛风通络法

即以祛风通络为主的治法。最常用藤类药 物如青风藤、海风藤、络石藤、夜交藤、雷公 藤等,该类药物均具有较好的通利关节作用, 正如 《本草汇言》记载: “凡藤蔓之属,藤枝攀 绕,性能多变,皆可通经入络。 ”张老师通过多 年临证实践认为该类药物有明确的降低蛋白尿 的作用。现代药理研究证实藤类药多数具有抗 炎、免疫抑制作用 [6- 8] ,与肾脏疾病的发病机制 相符,故藤类药治疗肾脏疾病有其科学依据。 目前雷公藤和青风藤提取物广泛用于肾脏疾病 的治疗。

2. 9 祛风清热法

即祛风清热解表法。该法主要用于治疗慢性 肾脏病患者合并外感风热或风温证。治当祛风清 热解表,常用药物如荆芥、防风、桑叶、菊花、 黄芩、连翘、金银花等。此外,风热邪在少阳, 治当和解祛风,选方柴胡五根汤( 柴胡、黄芩、清 半夏、太子参、白茅根、芦根、葛根、山豆根、 板蓝根等) 。对于外邪入里化热致阳明经热盛者, 张老师选用经验方二皮玉女煎,即玉女煎加牡丹 皮、地骨皮、蝉衣、僵蚕等。

2. 10 搜风剔络法

即采用虫类药物如蝉衣、僵蚕、全蝎、蜈蚣、 地龙等搜剔伏风、疏通经络的治法。张老师认为 慢性肾脏病风邪兼夹他邪深伏于脏腑经络,胶着 难解,寻常草木难以为功,非虫类飞升走窜之物, 难以深入络脉,搜风剔络,直达病所,拔动病根。 并将虫类药搜风分为三个层次: 第一层次,作用 和缓者,如蝉衣、僵蚕; 第二层次,作用较强者, 如全蝎、地龙、乌梢蛇等; 第三层次: 药性峻猛 者,易耗伤正气,如蜈蚣、水蛭等,用之宜慎, 并注意配伍。

2. 11 利咽祛风法

即祛风药物与利咽解毒药物配伍,常用于 慢性肾脏病( 最常见为 IgA 肾病) 合并上呼吸道 感染者或慢性咽炎反复发作,表现为咽喉壁充 血,淋巴滤泡增生者。张老师临证多选用蝉衣、 僵蚕、板蓝根、桔梗、玄参等药,方多采用时 振声教授经验方银蒲玄麦甘桔汤加减。且此类 药物需要长其服用,或者长期使用金银花、金 莲花、木蝴蝶、藏青果等解毒利咽药物代茶饮, 从而阻截咽部粘膜感染造成的免疫炎症反应对 肾脏的损伤。

2. 12 祛风脱敏法

即祛风兼脱敏治法,张老师在肾脏病的治疗 中主要针对慢性肾脏病合并有过敏性紫癜、药物 过敏等。常常选用银柴胡、荆芥、防风、蝉衣、 徐长卿、煅牡蛎、苏叶、苏木、乌梅、五味子等 药。选方消风散和过敏煎。现代药理研究该类方 药均具有抗过敏之效。

来源:北京中医药 作者:李刘生 张昱

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