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肾衰,心脾肾亏虚,予以真武汤温肾利水

陈某,男,50岁,住址:广西省北流城西路

主诉:双下肢浮肿1年余

现病史:缘患者于2011年1月开始常觉疲倦乏力感明显,当时至医院就诊,确诊2型糖尿病,现服用拜唐苹控制血糖,血糖控制尚可。后多次查血肌酐波动于250umol/L左右,同年11月于中山大学第一附院住院治疗,诊断为“1.糖尿病肾病(IV期肾性贫血)2.高血压病3级”,经药物治疗及单超脱水治疗后症状稍改善。2012年5月患者因活动后气促,双下肢浮肿入住我院肾内科,查Cr:270μmol/L;尿液肾功8项:IgGU:375mg/L,kapU:137mg/L,lamU:80.2mg/L,mALBU:2490mg/L,α1-MU:73.7mg/L,TrfU:128mg/L。24h尿蛋白定量:4537mg。胸片:肺淤血、肺间质水肿,左心室增大,两侧胸少量积液,考虑慢性心衰。泌尿系B超:双肾体积增大。予降糖、补充必需氨基酸、降压,利尿,补钙,纠酸等治疗,并行透析单超治疗。病情稳定出院。出院后门诊坚持门诊随诊,并间断于海南行单超脱水治疗14次。2013年1月当地测肾功,血肌酐383umol/L。尿常规:尿蛋白:3+。现患者下肢水肿症状仍明显,为进一步治疗,于2013年3月26日初诊。

症见:患者精神稍倦,乏力,轻度活动(如步行100m、爬1层楼)后即明显气促,平素怕冷,双下肢浮肿,腰酸腹胀,口干喜温水,纳少,眠差,小便量约800-900ml/天,小便多泡沫,大便干结。舌淡暗,苔白,脉弦滑。

既往史:发现糖尿病3年余,曾应用“胰岛素”治疗,自诉血糖“控制稳定”后停用,现服用拜唐苹控制血糖,血糖控制尚可。发现血压升3年,多次收缩压过180mmHg,血压控制不佳,近期服用氨氯地平、倍他洛克等降压治疗,2011年我院住院期间诊断为慢性心衰并高血压性心脏病。2011年6月,患者因视物模糊在中山医院眼科医院住院治疗,行玻璃体切除术、人工晶状体置换术。否认其它手术史及输血史。2013年1月出现右侧带状疱疹,现时有右侧肋间神经痛。     

查体:T:36.5℃P:84次/分R:20次/分BP:161/73mmhg
贫血貌,双肋脊点、肋腰点无压痛,双肾区无明显叩击痛,双输尿管点行程区无压痛,双下肢中度凹陷性浮肿。

辅助检查:      

2012年5月我院住院查血常规:RBC:2.82×10E12/L,Hb:71g/L;肾功:Urea:23.48mmol/L,Cr:270μmol/L,UA:493umol/L;离子:P:2.47mmol/L;尿液肾功8项:IgGU:375mg/L,kapU:137mg/L,lamU:80.2mg/L,mALBU:2490mg/L,α1-MU:73.7mg/L,TrfU:128mg/L。24h尿蛋白定量:尿蛋白浓度:2927.1mg/L,Pro,24h:4537mg/24h。转铁蛋白饱和度:Fe:2.91umol/L,总铁结合力:33umol/L,转铁蛋白饱和度:8.8%。自免12项、免疫6项均未见异常。胸片:肺淤血、肺间质水肿,左心室增大,两侧胸少量积液,考虑慢性心衰,建议治疗后复查。ECG:1.窦性心律。2.肢导联低电压。3.V1呈QS型。泌尿系B超:双肾体积增大。2.双肾结石。3.考虑左肾囊肿。左肾静脉“胡桃夹”综合征检查未见异常。
2013年1月当地测肾功,血肌酐383umol/L。尿常规:尿蛋白:3+,潜血:1+。离子正常。

中医诊断:慢性肾衰(心脾肾亏虚,湿浊瘀阻)

西医诊断:1、糖尿病性肾病(IV期)

2、高血压3级(极高危组)

3、慢性心衰

4、肾结石(双肾)

5、肾囊肿(左肾)

黄教授查看病人后辨病:1.患者中年男性,既往糖尿病、高血压病史,双眼糖尿病视网膜病变,B超示肾脏体积增大,尿蛋白较多,水肿明显,以肾病综合征为主要表现,目前考虑糖尿病肾病可能性大,但患者发病时间短,尿常规提示镜下血尿,尿RBC位相尿中大量红细胞,此与糖尿病肾病不符。患者自免12项、免疫6项均未见异常,排除免疫相关性肾病,左肾静脉“胡桃夹”综合征检查未见异常,排除“胡桃夹”现象所致血尿。患者目前水肿较重,但并无低白蛋白血症,可继续完善相关检查,如甲功,必要时可予肾穿刺活检术,明确病因。治疗上,继续降压降糖,控制蛋白尿、改善肾细胞代谢,补充造血原料,利尿纠酸、补钙降磷等治疗。患者胸片提示慢性心衰改变,注意出入量情况,预防心衰发作影响肾脏功能。
黄教授辩证:患者精神稍倦,乏力,平素怕冷,活动后气促,双下肢浮肿,腰酸腹胀,口干喜温水,小便多泡沫,大便干结。舌淡暗,苔白,脉弦滑,综合四诊资料,同意辨病为慢性肾衰,辨证为“脾肾阳虚,水湿瘀阻”,中药汤剂方面,予以真武汤温肾利水,苓桂术甘汤温中利水,葶力大枣泻肺汤合参麦散加北芪补肺气,泻肺水,予水蛭、泽兰活血利水,每日2剂,另以西洋参炖服益气养阴生津。中药处方如下:

黄芪(北芪)60g     麦冬20g        茯苓皮60g
白术30g        炙甘草10g       肉桂5g(焗服)
熟附子(黑15g(先煎)   葶苈子15g       水蛭5g
泽兰15g        杜仲(盐杜仲)25g    薏苡仁(苡米)15g
猪苓30g        泽泻30g        当归12g

2013年04月16日二诊时,患者精神状态尚可,无气促,时觉肢端麻木,近两日体重逐渐增加,纳眠可,小便量基本同前,大便2天1次。舌质暗淡,苔白,脉弦细滑。查体:双肺呼吸音稍低,可闻及少许湿性啰音,双下肢轻度凹陷性浮肿,四肢及脸部可见色素沉着。今晨BP160/87mmHg。辅助检查:尿蛋白电泳:提示混合性蛋白尿,以白蛋白为主。血清白蛋白电泳:白蛋白低(54.7%)。心彩提示:全心增大,左室壁增厚。心包少量积液。二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。轻-中度肺动脉高压。患者整体病情改善,大便难解,故中药处方中加入大黄加强通便之功,舌质较暗,加丹参活血。

【体会】

患者气虚表现明显,但目前气损及阳,肾病阳虚者,水湿泛滥三焦,影响上中二焦的气化功能,甚至水饮凌心射肺,加重水肿。故经云“病水饮者,当以温药和之。”,从三焦的气化功能出发,促进肺脾肾对水液的代谢功能。血不利则为水,故加强活血之功。故以补益脾肾、利水化湿活血为法。予以尿毒灵颗粒益气助阳,予以雷公藤化湿活血,但考虑其有肾毒性且患者肾功能下降,暂不用。患者大便干结,予以大黄颗粒润肠通便。中药汤剂方面,予以真武汤温肾利水,苓桂术甘汤温中利水,葶力大枣泻肺汤合参麦散加北芪补肺气,泻肺水,予水蛭、泽兰活血利水。炖服西洋参以益气扶正生津。

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