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水肿病机为虫毒咬伤 方药拟四君二至合四妙散加减

吴某某,女,38岁,2013年5月17日,因“双下肢浮肿2月”初次来就诊。
 
四诊:患者神清,精神疲倦,双下肢重度浮肿,少许腰酸,稍口干无口苦,纳一般,眠可,尿量尚可,尿中多泡沫,大便调。舌淡暗,苔白浊,脉沉细。患者于2013年3月因蚂蚁叮咬双足面后开始出现双足面红肿,局部肤温增高,伴瘙痒,无疼痛,双小腿无浮肿,无全身皮疹,无瘀点瘀斑,遂至当地卫生院就诊,诉当时考虑“感染”,予静滴“消炎针”(具体不详)10余天后,双足面浮肿可逐渐缓解,但逐渐开始出现双足及双小腿浮肿,当时小便量可,夹少量泡沫,无关节疼痛,无皮下瘀点瘀斑,无颜面红斑,无胸闷气促,无咳嗽咯痰,遂于4月22日至县城医院就诊,查尿常规提示尿蛋白3+,血常规未见明显异常;泌尿系B超示:左肾小结石(大小约3×3mm),右肾、膀胱未见异常。黄春林主任接诊后,辨证为脾肾气虚,湿浊瘀阻,治法先予清热养阴,解毒化湿,待余毒清除后,再以健脾补肾为大法治疗。

方药拟四君二至合四妙散加减。方药:太子参20g茯苓皮50g女贞子(盐女贞)15g旱莲草(墨旱莲)15g山药(淮山)20g当归10g芡实(茨实)30g金银花(忍冬花)15g关黄柏(黄柏)10g蒲公英20g丹参25g炒薏苡仁(炒苡)50g有瓜石斛20g藿香(广藿香)20g炙甘草5g。
 
二诊2013-05-22患者神清,精神稍倦,双下肢轻度浮肿,无口干口苦,少许腰酸,肾穿术口少许疼痛,纳一般,眠可,尿量尚可,色黄澄清,尿中多泡沫,大便正常。舌淡暗,苔白偏腻,脉沉细。血压正常。辅助检查:24h尿蛋白总量(Pro,24h): 1315.0 mg/24h, 自免、血管炎三项阴性,输血8项阴性。中医方面,续服前方。
 
【理法方药】
 
方中太子参、女贞子、旱莲草、淮山健脾补肾、益气养阴,茯苓皮、薏苡仁化湿健脾,当归、芡实补肾填精,金银花、蒲公英、黄柏清热解毒利湿,有瓜石斛养阴,藿香行气化湿,丹参活血化瘀,炙甘草调和诸药。
 
黄老认为,水肿病机为虫毒咬伤,余毒未消,侵犯脾肾两脏,三焦水液运化失司,水液停驻于肌表,发为水肿;患者双下肢浮肿明显,舌苔微黄,此为余毒未清,水湿瘀阻之象;加之目前为激素治疗初期,易伤阴津,表现为阴虚阳亢之象;故治法先予清热养阴,解毒化湿,待余毒清除后,再以健脾补肾为大法治疗。方药拟四君二至合四妙散加减。
 
【经验介绍】
 
黄春林主任认为虫蛇咬伤,虫毒易内归脾肾,引起脾气不能升清、不能运化水湿、肾气不能固摄精微、不能化气主水,致使精微外泄,水液泛滥,而成水肿、尿浊。在早期尤其要注意清热解毒利湿,除邪务净,待湿毒热邪祛除后,再行健脾补肾之法。此患者被蚂蚁咬伤后,仍有双下肢轻微红肿,舌红苔黄,黄老辨证为余毒未清,当清热解毒利湿,二诊,余毒清除后,再健脾补肾。

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