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尿液泡沫增多,方药拟四君二至丸加减

胡某某,女,26女,2013年5月26日,因“尿液泡沫增多7月,反复颜面、双下肢浮肿20日”初次来就诊。
 
四诊:患者神清,精神稍倦,时有咳嗽少痰,口干无口苦,面部红斑,颜面浮肿,双下肢重度浮肿,胃胀及胃脘部不适较前减轻,纳差,眠可,尿中多泡沫,大便尚可。舌淡暗,苔白偏腻,脉沉细。5月25日患者浮肿较前加重,遂至深圳第三人民医院就诊,查尿常规提示:潜血3+,蛋白3+,肝功:白蛋白14.6g/L,血脂:总胆固醇16.72mmol/L,甘油三酯14.00mmol/L,免疫6项提示:C30.19g/L,诊断为肾病综合征,予补充白蛋白、利尿、抗凝、抗聚等治疗。

黄春林主任接诊后,辩证为脾肾气虚,水湿瘀阻,治宜益气养阴,补肾健脾,清热祛湿,利水消肿;方药拟四君二至丸加减。

用药:太子参20g茯苓皮50g山药(淮山)15g女贞子(盐女贞)15g旱莲草(墨旱莲)15g杜仲(盐杜仲)25g芡实(茨实)30g藿香(广藿香)15g有瓜石斛20g当归10g丹参25g 蒲公英20g炒薏苡仁(炒苡)50g炙甘草10g。     
 
2013.6.6二诊肾穿病理结果:符合弥漫增生性狼疮肾炎,IV-G(A)型(ISN/RPS2003方案)。现考虑肾病综合征为继发,原发病为狼疮性肾炎。现患者咳嗽咯痰,听诊左下肺少许湿啰音,胸部CT提示左下肺感染,但水肿情况较前减轻,治疗效果可,继续维持激素治疗,同时给予足疗程抗感染治疗。辨证:患者双下肢水肿较前明显改善,咳嗽咯痰,胃纳仍较差,大便偏烂,加入葶苈子泻肺止咳,鹿衔草纳气止咳,麦冬敛肺止咳,炒黄连、法半夏化湿健脾,患者热象不明显,去公英、当归、女贞子、旱莲草。
 
方药如下:太子参20g茯苓皮50g山药(淮山)15g鹿衔草(鹿含草)15g葶苈子15g杜仲(盐杜仲)25g芡实(茨实)30g藿香(广藿香)15g法半夏15g 麦芽50g丹参25g炒黄连5g炒薏苡仁(炒苡)50g炙甘草10g。  
 
2013-06-23
 
三诊患者神清,精神疲倦、乏力,偶有自汗,纳眠不佳,面部浮肿,双下肢中度凹陷性浮肿,大便3次,偏烂,无小便。舌淡暗,苔白偏腻,脉细。查体:体温:36.5℃。血压155/117mmHg,心率99次/分,律齐,两肺底呼吸音减弱,未闻及明显干湿啰音,腹水征阳性,双下肢中度凹陷性浮肿。24h尿量:1050ml。检查:肌酐(Cr):336.1μmol/L;血常规:白细胞计数(WBC):12.4610E9/L,中性粒细胞%(NEUT%):79.5%,血红蛋白测定(Hb):84.0g/L。黄老认为:重症狼疮,累及心、肾、肺、脑等脏器,需中西医结合救治,现西医已经按照指南处理,予以激素+PEX,抗生素、丙球等治疗。中医当以脾胃为中心,益气健脾护胃,乏力将太子参换为北芪加强益气。
 
【理法方药】
 
方中太子参、茯苓皮、淮山益气健脾利水,女贞子、旱莲草滋养肾阴,芡实、杜仲固肾摄精,当归养血活血,公英、有瓜石斛清热利湿,丹参活血化瘀,藿香、炒薏苡仁健脾化湿,炙甘草调和诸药。
 
【经验介绍】
 
黄春林教授认为患者临床表现为水肿,大量蛋白尿,低蛋白血症,高脂血症,肾病综合征诊断较为明确;然需鉴别为原发性肾综合征或继发性肾病综合征,现患者已有肾脏病变基础,肾外相关因素:患者面部红斑,胸片可见左下肺少许胸腔积液,双链DNA抗体阳性,低补体,符合4条系统性红斑狼疮诊断标准,故肾病综合征考虑为继发于狼疮性肾炎。该病对激素欠敏感,需根据病理类型决定免疫抑制方案。辨证:患者白蛋白水平较低,黄老认为低蛋白血症与胃肠吸收障碍、肝脏蛋白合成减少、蛋白消耗增多、蛋白漏出相关。借用现代医学治疗观点,可给予胃肠动力药促进蛋白吸收,以养肝、清肝为法用药促进蛋白合成,并以健脾补肾为法用药减少蛋白漏出。

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