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肾病汤药辨证施予,方选四君二至丸加减

梁某某,男,54岁,2013年8月30   日,因“反复双下肢浮肿4月余”初次来就诊。
 
四诊:神清,精神疲倦,双下肢中度浮肿,时口干多饮,无恶寒发热,无视物模糊,无尿频尿急,双下肢中度浮肿,纳眠一般,小便泡沫,大便可。2013年8月28日,患者为进一步明确诊断及治疗,就诊我院门诊,诊断为“肾病综合征”,予氯沙坦护肾减少蛋白尿,黄葵胶囊清热利湿、解毒消肿,汤药辨证施予。2013年6月体检查血肌酐正常,尿常规:尿蛋白3+,血清白蛋白17.2g/L,TC16mmol/L。黄教授接诊后,辨证为气阴两虚,水湿瘀阻,治以“益气养阴,利水祛湿活血”为法,方选四君二至丸加减。

具体方药:太子参25g茯苓皮50g山药(淮山)20g生山萸肉(山萸)50g法半夏15g海螵蛸(鱼古)15g藿香(广藿香)15g 芡实(茨实)20g木香(广木15g(后下)菟丝子(盐菟丝)15g丹参15g炒薏苡仁(炒苡)50g 杜仲(盐杜仲)20g 炙甘草10g。 
 
2013.9.12
 
二诊患者神清,精神可,仍有双下肢轻度浮肿,余未诉特殊不适,纳眠可,小便夹有泡沫,大便调。舌暗红,舌下络脉曲张,苔薄白,脉沉细。昨日尿量:1150ml。昨日早餐前-早餐后-午餐后-晚餐后-睡前血糖分别为:5.2-5.8-11.5-5.1-10.1mmol/L。今日空腹血糖为:5.2mmol/L。检查:肝功:总蛋白(TP):39.4↓g/L,白蛋白(ALB):16.2↓g/L,ALB/GLB:0.7↓。肾功:肌酐(Cr):110↑μmol/L,总胆固醇(TC):14.93↑mmol/L,甘油三脂(TG):2.4↑mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):0.75↓mmol/L。离子3项无异常。中药方面,效可,守前方。
 
2013-09-17
 
三诊精神可,未诉特殊不适,现双下肢无浮肿,尿量可,纳可,眠稍好转,小便夹有泡沫,大便调。舌暗红,舌下络脉曲张,苔薄白,脉沉细。昨日尿量:1450ml。昨日早餐前-早餐后-午餐后-晚餐后-睡前血糖分别为:5.6-12.5-14.7-19.8-16.7mmol/L。检查:凝血:纤维蛋白原(FIB):7.09g/L,肝功:总蛋白(TP):39.9g/L,白蛋白(ALB):16.4g/L,肾功:尿素(Urea):7.45mmol/L,肌酐(Cr):109μmol/L,总二氧化碳(TCO2):29.3mmol/L,血脂:总胆固醇(TC):15.18mmol/L,甘油三脂(TG):2.03mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):0.88mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):13mmol/L。中医方面,患者服药后睡眠较前好转,继续维持上方,继观。
 
【理法方药】
 
四君二至丸加减,方中太子参、茯苓皮、淮山、炒薏苡仁益气健脾利水,菟丝子、芡实、杜仲补肾填精,海螵蛸健脾和胃,法夏、藿香、木香理气健脾、促进胃肠道动力,丹参活血化瘀,炙甘草调和诸药,大量山萸肉固肾兼降尿蛋白。
 
【经验介绍】
 
黄春林教授认为患者为中年男性,肾病综合征膜性肾病,激素+环磷酰胺并配合护胃补钙降脂等对症治疗。激素应缓慢减量,维持时间要长,必要时配合中药免疫抑制剂治疗,如雷公藤、昆仙胶囊等。肾综患者,其根本病机为脾肾亏虚,脾气不升、肾气不固致使精微漏陷,激素乃大辛大热之品,竣补太阴、少阴之阳,但大剂、长期应用后易伤真阴,耗元气,减量停用后,患者真元亏虚,肾精不固而重新下泄,造成疾病反复。因此黄老认为治疗肾综,关键是厚脾土、固真元。在激素不同的治疗阶段,因激素剂量引起的证候的不同,治法又有所变化,如在激素诱导阶段,表现为阴虚火旺,应健脾滋阴降火,方用四君知柏地黄丸或四君知柏二至丸加减,在激素减量阶段,表现为气阴两虚,应健脾益气养阴,方用四君二至丸加减,在激素维持阶段,表现为阴阳两虚,应阴阳双补,方用仙芪补肾汤加减。黄老辨证认为:激素诱导阶段,表现为阴虚火旺,应健脾滋阴降火,方用四君知柏二至丸加减。现患者服用激素后出现夜眠差,乃激素辛温扰神,予酸枣仁重用以宁心安神。
 
辨病:患者中年男性,因“反复双下肢浮肿4月余”来就诊,临床表现为:浮肿,大量蛋白尿,低白蛋白血症,高脂血症。肾病综合征诊断明确,肾病综合征当区别原发性及继发性肾综,常见的疾病中,肿瘤、狼疮等自身免疫性疾病、糖尿病性肾病、骨髓瘤等疾病可导致肾综,入院相关检查可排除肿瘤、自免等继发因素,既往糖尿病史,但患者症状与相关检查,考虑糖尿病肾病可能性不大。发病以来肌酐正常稳定,未见血压升高,入院肾穿刺术病理提示符合II期膜性肾病。根据南京军区总医院多年研究成果,膜性肾病(肾病综合征型—肾功能正常)治疗方案分为免疫抑制治疗和非免疫抑制治疗,免疫抑制治疗为:先用双倍剂量TW多苷8周,有效(蛋白尿减少50%以上,血浆白蛋白升高50%以上),则继用至12周改单倍维持,无效则用CsA治疗或用MP冲击+口服激素+CTX治疗。非免疫抑制治疗为: = 1 * GB3 ①ACEI和/或ARB; = 2 *GB3②伴有高脂血症,应用炎黄保肾征或他汀类药物;=3*GB3③高凝倾向加用胰激肽释放酶,潘生丁或抵克立得,重度高凝倾向者加用低分子肝素;=4*GB3④合并静脉血栓者,加用低分子肝素抗凝,早期(6-12小时内)可考虑尿激酶或t-PA。结合患者目前情况,可考虑使用雷公藤抑制免疫,减少尿蛋白,促进疾病缓解,通常剂量为2mg/kg.d,诱导期疗程为3个月,逐渐减量,但需注意雷公藤不良反应,其毒副作用主要有5点:
 
1.胃肠道反应
 
2.色素沉着
 
3.性腺抑制
 
4.肝肾功能损害
 
5.骨髓抑制。
 
故在使用雷公藤时可配合其他药物减少其副反应,如给予香砂六君子汤预防胃肠道副作用,予右归丸或五子衍宗丸补肾填精预防性腺抑制,给予六味地黄丸、五脂胶囊预防肝肾损害,给予益血生胶囊、复方阿胶浆预防骨髓抑制。治疗期间注意定期复查肝功、肾功、血尿常规。

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