《灵枢》“肾胀”探析
“肾胀”一词首见于《灵枢·胀论》[1]76,“肾胀者,腹满引背央央然、腰髀痛”[“髀”:大腿(王力《古汉语字典》)],历代医家多有转述,如《千金方》《圣济总录》《普济方》《医醇剩义》等,然对其阐释不尽相同。故考诸相关文献,综合分析,以探其源流。
“肾胀”症状的演变
“肾胀”属《灵枢·胀论第三十五》,《灵枢·胀论》[1]76定其义为“胀者,皆在于藏府之外,排藏府而郭胸胁,胀皮肤,故命曰胀”;“其脉大坚以涩者,胀也”。由此可知,“胀”的共同症状为排藏府、郭胸胁、胀皮肤等,“肾胀”的特异性症状为腹满、腰痛、髀痛、引背、央央然5种[央央然:张介宾注困苦貌(《类经》)]。历代医籍关于“肾胀”的特异症状的描述大多与《灵枢》相同,亦有不同者。
不同者主要分为两类情况,一类是在《灵枢》的基础上有所删略,并有补充,如髀痛及央央然症状的删略,腰满、腰痹痛、引脊、帙帙然、怏怏然、怏然、时形困苦等症状的补充。其中帙帙然、怏怏然、怏然、时形困苦可能与央央然实为同一种症状的描述,其依据是“帙”“怏”与“央”字形相近,参见小篆字体:,可能是古书在传继过程中,由于传抄或刊刻讹误所致;时形困苦与张介宾所注“央央然”为困苦貌之义相同。此类情况虽与《灵枢》的描述有所出入,但皆保留了腰痛一症,可推测腰痛是“肾胀”的典型症状。另一类是关于“肾胀”症状的描述与《灵枢·胀论》全不相同,如偏坠,足挛、身蜷,尻以代踵、脊以代头等[尻以代踵、脊以代头:能坐不能起、头俯不能仰(《素问注释汇粹》)],然其与《素问·痹论》[2]中“肾痹”症状的论述相似,“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”。可能是历代学者在长期的医学实践观察中发现两者存在相关性或共见。
“肾胀”病证归类的异同
历代医家对于“肾胀”症状认识的不同审辨,从而对于“肾胀”的病证归类亦有所区别,具体归类有:胀病、肾、腰痛、腹证、股、气、痹证、小儿病证、外感病证,详见表1。可见,历代医家对同一病症的归类,可依据疾病、症状、病位、病因病机、发病人群而有不同归类和阐述,体现了中医学者审查疾病的不同角度,对于现代疾病的全面客观认识具有一定的参考价值。大多数论述从疾病、症状或病位切入,而存世的从病机角度论述的著作则较少,体现了历代中医学者更关注医学实践,而非医学学说。
“肾胀”病因病机的演变
关于“肾胀”的病因病机,《灵枢·胀论》虽未单列论述,然根据其所论“凡此诸胀者,其道在一”,则可推测“肾胀”的病因病机同“胀”,“厥气在下,营卫留止,寒气逆上,真邪相攻,两气相搏,乃合为胀也”。
历代关于肾胀病因病机的阐述,皆论以“寒”为其致病因素;不同之处在于:一、病位不同:《灵枢》在营卫;《圣济总录》《普济方》在肾经;《医学纲目》在肾;《医醇剩义》在坎中、下元;近代《丁甘仁医案》在肾、下元。二、针对的对象不同:《黄帝内经》《圣济总录》《普济方》针对“胀”之成以论述其病因病机,《医学纲目》是针对“肾胀”病之成,《医醇剩义》《丁甘仁医案》是针对“肾胀”症状的形成。三、阐释病因病机所运用的原理不同:《灵枢》以“营卫”论理,《圣济总录》《普济方》是以“经络”,《医学纲目》是通过疾病的传变,《医醇剩义·胀》是以易理释之。至清以后,多有学者以“虚寒”论述其病机,如“下元虚寒,营血不能流灌,则腰髀痛”,“寒着于肾,下元虚寒,真阳埋没,阴邪充斥,故腹满而腰髀痛”。另,《医醇剩义·胀》论中“坎中”一词源于《周易》,清代是复兴汉代易学的时期,以恢复和重建汉易为目标[3],因此清人解易著作十分丰富,为历代之最,以致对于医理的阐释亦受到此思潮的影响,且其影响延续至今。
“肾胀”治则治法的演变
关于“肾胀”的治则,《灵枢·胀论》虽未单列论述,然根据其所论,“凡此诸胀者,其道在一”。则可推测“肾胀”的治则同“胀”,针刺治则:“审其,当泻则泻,当补则补”;关于“胀”之具体针刺穴位《灵枢·胀论》未论及。历代关于“肾胀”的治疗方法主要以针灸与药物治疗为主。针刺法涉及穴位为太溪、委中,灸法穴位涉及关元、大敦。
现就《圣济总录》《普济方》《医醇剩义》《丁甘仁医案》治疗“肾胀”的药物进行出现频次统计,并分析其用药规律。对于统计中出现的同种药物由于书写习惯、或产地不同、或炮制方法不同等原因而易名者,暂皆归为一类统计。
经药物统计,治疗“肾胀”的方剂共12首,其中《普济方》引录《圣济总录》5首,《丁甘仁医案》未列方名;药物共38味,总药物频次110次,出现频次前10位的药物是肉桂、杜仲、熟地黄、附子、补骨脂、干地黄、牛膝、干姜、续断、泽泻,其功效以温补为主、兼以利水。以药测证,可知其病因病机以寒、虚为主,这与前文所述致病因素为“寒”的分析是一致的,亦与清、近代论述“虚寒”的病机一致。另,《圣济总录》《普济方》用药虽注重补,但并未明确提出“虚寒”病机,直至清、近代才有医家论及,据此可推知医学学说的提出多是基于大量医学实践的积累。
“肾胀”相关症状在现代医学中的认识
现代中医将“肾胀”归为中医肾病体系,如《中医肾病学大辞典》[4]将其收录,对其释义援引《灵枢》《医醇剩义》。不过“肾胀”未被列为常见中医肾病或证候,如《中医肾脏病学》《实用中医肾病学》《中医肾病学》等著作均未收载“肾胀”以论述。
“肾胀”的典型症状为腰痛。现代医学对于腰背痛的认识如下:泌尿系统疾病[5]引起的肾区疼痛,主要包括肾脏疾病及肾周疾病,如男性前列腺炎、原发性肾病综合征的常见并发症之血栓/栓塞,多囊肾病、急/慢性肾盂肾炎、IgA肾病、肾结核、急/慢性间质性肾炎、高尿酸血症肾病、缺血性肾脏病、肾结石、梗阻性肾病、肾脏肿瘤等;腰背部的解剖结构脊柱、肋骨、软组织等受到损伤会引起腰背痛,其中以脊椎疾病最常见;一些全身性疾病,如类风湿性关节炎等,其病变部位的炎性反应出现的炎性腰背痛;内脏疾病也可引起腰背反射性疼痛,如胆囊炎、消化性溃疡、胰腺疾病、女性盆腔疾病、心绞痛引起的左肩背痛等;还有如畸形性骨炎、尿黑酸尿和软骨钙质沉积等代谢性疾病,腰背部的直接感染性疾病等。
上述所论的多囊肾病、梗阻性肾病与“肾胀”可能更为相似。多囊肾病有腹部肿块(增大的肾脏),腰痛、背部或左右两侧上腹部疼痛等症状,且关于增大的肾脏或囊肿牵拉肾包膜、肾蒂,压迫邻近器官的描述[6];梗阻性肾病有腰痛,上尿路梗阻常有腰部及侧腹部胀感、甚至疼痛等症状[7];与古文献中,“腰痛”“腹满”“引背”“排藏府、郭胸胁”等症状相似。然,古代中医学以症状或相似症状为核心认识疾病,现代医学以病因病理为核心认识疾病,故难以一一对应;但就医学观察和实践而言,二者存在一定的联系,对二者的对比分析有利于客观评价古代医学认识的医学价值,并从中取其精华去其糟粕,从而为现代医学的发展提供参考。
“肾胀”演变过程中所存在的问题
“肾胀”的传承多依傍《黄帝内经》,主要是症状的沿袭,至北宋时期的官修著作《圣济总录》才逐渐完备关于“肾胀”的理法方药[8]。然,在此之前的官修著作,如《诸病源候论》《外台秘要》《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》均未找到关于“肾胀”的记载,反观其他五脏胀于历代官修著作中的传承,皆有缺失的情况。
另,历代对于“肾胀”认识的探索,以不同的医学学说去诠释,至清代,对于医理的推演以至易理,但是对于易理的认识尚不明晰,以其阐释医理,更增加了对于疾病认识的难度及复杂性。由此,现代中医的发展与研究的角度及方式值得深思。
综上,通过对“肾胀”的演变分析,总结归纳其核心症状为腰痛,关键的病因病机以寒、虚寒为主,治疗用药以温补为原则;且与现代医学中的多囊肾病、梗阻性肾病较为相似。对“肾胀”的探析,有助于澄清其学术源流,探究其学术内涵,从而为临床诊疗提供诊断和用药参考。
参考文献
[][1灵枢经.北京:人民卫生出版社,1963:76-77
[2]黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社,1963:242
[3]林忠军.清代易学演变及其哲学思考.社会科学战线,2016(12):11-20
[4]张大宁.中医肾病学大辞典.北京:中国医药科技出版社,1993:541
[5] 欧阳钦.临床诊断学.北京:人民卫生出版社,2015:62-63
[6]谌贻璞.肾内科学.北京:人民卫生出版社,2015
[7]孙伟.肾病实用中西医结合治疗.北京:人民军医出版社,2008:438
[8]谷建军.论宋徽宗《圣济经》坎离致用,啬精守神的心肾观.中华中医药杂志,2018,33(11):3843-3847
来源：中华中医药杂志 作者：杨雯 方肇勤 卢涛 颜彦