国医大师张大宁论治慢性肾功能衰竭经验管窥
慢性肾功能衰竭(以下简称“慢性肾衰”)是在各种原发或继发性慢性肾脏病的基础上,缓慢地出现肾功能减退所致。尿毒症期是其终末阶段。现代医学对慢性肾衰尿毒症期主要治疗手段是透析和肾移植等,费用高,给患者带来巨大的经济负担,且疗效不确定,而中医药对于其治疗具有效佳、价廉等优势。国医大师张大宁是中医肾病学的奠基人之一,张大宁教授从事中医肾病学临床、科研、教学工作50余年,其从肾虚血瘀论治慢性肾衰,疗效颇佳,余随先生侍诊,耳濡目染,见先生屡起沉疴,今将其经验介绍如下。
倡肾虚血瘀,湿毒内蕴说
中医对于肾虚血瘀的认识大多认为是寒邪、郁滞所致。如《灵枢·痈疽》中曰:“寒邪客于经络之中,则血泣,血泣则不通”;《寿世保元》曰:“盖气者,血之帅也,气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝”;《血证论》谓曰:“气结则血凝”。清代王清任根据前人理论得出“治病之要诀在于明气血,气有虚实,血有亏瘀”,提出“气虚血瘀论”,并创立了很多经典方剂来治疗瘀血病症。
张大宁教授在长期临床实践中发现,肾虚和血瘀是有关联性的,肾虚可致血瘀,血瘀可加重肾虚。气为血之帅,肾气虚则血行不利,久而成瘀,瘀血阻于经脉,则阻滞气机,郁久而化热食气,则气虚加重,且瘀血阻碍气血生化,亦使其更虚。肾虚为本,血瘀为标。肾虚血瘀是各类老年病及一些慢性病和衰老的共性,是“久病及肾”“久病多瘀”的结果。他认为慢性肾衰的病位在肾,与脾胃关系密切,基本病机为肾虚血瘀,湿毒内蕴,病机特点为本虚标实,肾虚为本,瘀血、湿毒为标。先天禀赋不足,或房劳失精过度,或久病及肾导致肾中精气亏虚;气虚则行血无力,血行无力则瘀;阴精亏虚必致血虚,血虚亦可致瘀;肾为水脏,虚则无以制水,故水湿停于肾而生湿毒;肾虚无以养后天脾胃,或劳倦伤脾,则致后天失养,运化失常则水湿生,湿郁日久则生湿毒。诸因相合,共为肾虚血瘀,湿毒内蕴,发为本病。
秉补肾活血,化湿解毒法
张大宁教授通过对“肾虚血瘀”的认识,针对其病证特点总结出“补肾活血”的治疗法则。补肾法是顺应老年肾虚的基本机体特征干预老年慢性肾脏病的基本方法。用补肾法治疗老年慢性肾脏病可谓中医补肾治疗内伤虚损疾病在慢性肾脏病中的扩展与延续[1]。“补肾活血法”不是补肾法和活血法简单的相加,而是将补肾法和活血法有机的结合,通过补肾促进活血,应用活血加强补肾,使机体阴阳平衡,从而改善肾虚血瘀的病理状态。针对慢性肾衰的病机特点,提出“补肾活血为本,化湿蕴毒为标”。此法是以整体和局部相结合,理证和治法相结合,全方位治疗慢性肾衰。在补肾活血、化湿解毒的同时,加以健脾利水,从而加强补肾活血之力。
重药性机圆法活
张大宁教授治疗慢性肾衰用药多从补肾、活血、化湿解毒三方面入手。
补肾多以平补为主,喜用生黄芪、冬虫夏草、补骨脂等。生黄芪补益肺、脾、肾三脏之气,具有保护肾脏、抗氧化、抗衰老等作用[2];冬虫夏草补益肺肾之精气,具有减轻肾纤维化、抗氧化、抗衰老、降低血糖、抗炎等作用[3];补骨脂补益肾中精气,具有抗氧化、抗炎、止痛等作用[4]。多以女贞子、旱莲草等补益肾中之阴精,从而加强补肾之效。
活血多以辛温为主,喜用川芎、丹参、五灵脂等。川芎有活血行气、散瘀止痛、祛风燥湿之效,具有降血压、抗氧自由基、抗血小板聚集和血栓形成、抗感染等作用[5];丹参有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、清心除烦、养血安神之效,具有改善脑缺血再灌注损伤、改善血液流变学及血小板功能、保护心血管系统等作用[6];五灵脂有活血止痛、化瘀止血之效,具有抑制血小板聚集、抗菌等作用[7],其与蒲黄炭合用,组成失笑散,活血化瘀,散结通络之效得以增强。
补肾与活血相结合,补肾中阳气,气充则血行,补肾中阴精,阴足则血充;血行则不碍经络血脉,气血自通,气血通则生化得济,如此,则肾中气阴皆实。
化湿解毒多以降逆祛湿排毒为主,喜用大黄、土茯苓、白花蛇舌草、半枝莲、茵陈等。大黄有泻下攻积、清热泻火、解毒、止血、活血祛瘀之效,具有致泻、调节免疫、止血、抗炎、利尿等作用[8];土茯苓有泄浊解毒、健脾除湿、通利关节之效,具有抗炎、免疫调节、抑菌、降尿酸、保护肾功能等作用[9];白花蛇舌草有清热解毒、消痈散结、利尿除湿、止痛之效,具有抗癌、抗菌消炎、免疫调节等作用[10];半枝莲有清热解毒、散瘀止血、利尿消肿之效,具有抗肿瘤、抗氧化、抗菌及免疫调节等作用[11];茵陈有清热利湿、利胆退黄之效,具有抗炎、抗氧化、免疫调节、调节血糖、血脂、血压等作用[12]。配以健脾化湿之白术、茯苓等,健脾利水,使湿毒从二便而去,给邪以出路。又配大黄炭、蒲黄炭、海藻炭等吸附湿毒以助其排出体外,收敛止血,保护肾脏。
验案举隅
患者某,男,62岁。2017年1月25日首诊,因间断恶心呕吐、乏力1月余就诊。既往慢性胃炎,慢性支气管炎病史。10年前双下肢疼痛明显,于天津市某三甲医院查电解质紊乱,肾功能:Cr 400μmol/L,考虑慢性肾衰,予中药等对症治疗。后Cr维持在400～500μmol/L,未系统诊治,后出现双下肢瘙痒,下肢关节变形,于3年前Cr上升至900μmol/L,遂行透析治疗。1个月前因气短间断恶心乏力,查血压:90/50mmHg。血常规:HGB 74g/L,HCT 24.3%,PLT 165×109/L;尿常规:PRO2+,BLD1+,WBC3+;IPTH 944.8pg/mL,BNP11 600pg/mL;肝肾功能:BUN 43.92mmol/L,Cr 1 113.32μmol/L,UA 612.22μmol/L;TP 61.10g/L;CK-MB 384.14U/L,LDH 262U/L;Ca1.28mmol/L,TG 1.74mmol/L;泌尿系彩超:双肾萎缩,双肾弥漫性病变,双肾多发囊肿,膀胱壁增厚。诊断:慢性肾衰(尿毒症期),肾性贫血,肾性骨病;继发性甲旁亢;冠心病,心律失常,窦性心动过速,心功能Ⅳ级;慢性胃炎;骨质疏松;慢性支气管炎;泌尿系感染;电解质紊乱。予规律血液透析,抗感染,抑酸,调节电解质紊乱等对症治疗,病情好转,2017年1月9日复查透前肾功能:BUN 13.19mmol/L,Cr 428.70μmol/L,UA 351.13μmol/L,K 3.6mmol/L,Ca 1.85mmol/L,透后BUN 2.84mmol/L,Cr 124.11μmol/L,UA 99μmol/L,K 2.6mmol/L,Ca 2.39mmol/L。现症:恶心缓解,皮肤瘙痒,纳好,大便1次/日,24h尿量1 000～1 500mL,无胸闷气短,身材瘦小变形,舌暗红苔白,脉沉。血透每周2次。西医诊断:慢性肾衰(尿毒症期);肾性贫血;继发性甲旁亢;肾性骨病;冠心病;中医诊断:关格(肾虚血瘀)。方药:生黄芪90g,土茯苓、丹参、川芎、蒲黄炭、五灵脂、杜仲、白术、大黄、茯苓、砂仁、当归各30g,茵陈、大黄炭、五味子各60g。14剂,水煎服浓缩1 800mL,3日1剂,日两次,早晚分服。
二诊(2017年3月8日):患者症状好转,无恶心,无明显乏力气短,纳可,大便1～3次/日,舌暗红苔白,脉沉。尿量约1 800mL/24h,复查生化:K 4.3mmol/L,Na 135.9mmol/L,Cl 100.7mmol/L,CO2CP 19.1mmol/L,Ca 1.76mmol/L,P 2.04mmol/L,BUN 32.1mmol/L,Cr 510μmol/L,UA 473μmol/L,血常规:HGB 112g/L,RBC 3.75×1012/L,HCT 35.2%,WBC 4.14×1012/L,PLT 121×109/L。自初次就诊以来未透析。方药:上方改生黄芪120g,加海藻炭30g,三棱30g。14剂,煎服法同前。
三诊(2017年4月19日):无特殊不适主诉,纳可,二便可。舌淡暗,苔薄黄,脉弦细。血常规:Hgb102g/L,RBC 3.43×1012/L,肾功能:BUN 38.9mmol/L,Cr 494μmol/L,UA 497μmol/L。方药:上方去茯苓、当归,加莪术30g,草决明60g。14剂,煎服法同前。
四诊(2017年5月31日):双下肢不肿,纳可,夜寐欠安,易醒,尿量1 000mL/24h,夜尿频,大便调,每日1次,舌淡暗苔白腻,脉沉。方药:上方去莪术,加女贞子、旱莲草各30g。14剂,煎服法同前。
五诊(2017年7月12日):从春节开始未透。夜尿频,尿量1 000mL/24h,纳可,大便日一行,无其它不适主诉,舌淡暗苔白微腻。方药:上方去女贞子、旱莲草,加石斛、莪术、补骨脂、肉桂各30g。14剂,煎服法同前。患者自本院就诊以来,未透析,门诊服汤药,病情维持较稳定。患者服中药治疗后,其肾功能指标与透析时相差很小,生活质量有所改善,精神负担减小,有助于患者疾病好转。
按:根据患者四诊资料当诊断为关格,证属肾虚血瘀,湿毒内蕴。故治以补肾活血,化湿解毒。因此一诊方中以生黄芪补益阳气,杜仲补肝肾,白术健脾利湿,当归补血活血;丹参、川芎、五灵脂、大黄活血化瘀;蒲黄炭、大黄炭排瘀浊之毒;土茯苓、茵陈利湿浊之毒;茯苓利水湿以消肿,砂仁行脾气而燥湿,五味子收敛五脏之精气,兼防攻伐太过而伤正。二诊症状好转,但1月余未透析,故生黄芪加量以增补气之力,加海藻炭以增泄湿浊之功,加三棱以增活血化瘀之力。三诊诸症继续向愈,故去茯苓、当归,加莪术活血,草决明清肝助眠通便。四诊双下肢已不肿,但夜魅欠安,故去莪术,加女贞子、墨旱莲以滋肾阴助寐。五诊之时诸症皆大为好转,病情平稳,故去女贞子、墨旱莲,加石斛、莪术、补骨脂、肉桂以补肾中阴阳,纳气归肾,兼以活血。
结语
张大宁教授认为慢性肾衰的基本病位在肾,与脾关系密切;基本病机为肾虚血瘀,湿毒内蕴。常以生黄芪、冬虫夏草、补骨脂等补肾,其中,生黄芪的大量应用,在补气的同时还可以固表;以女贞子、旱莲草等滋肾填精,以五味子、金樱子、芡实等固精;以白术、茯苓等健脾利水;以川芎、丹参、蒲黄、五灵脂、三棱、莪术等活血化瘀;以大黄、土茯苓、白花蛇舌草、半枝莲、茵陈等降逆祛湿排毒;大黄炭、蒲黄炭、海藻炭等吸附湿毒,收敛止血。诸药合用,补肾活血,化湿蕴毒,相对于现代医学治疗慢性肾衰尿毒症,优势明显,值得借鉴。
来源：中华中医药杂志 作者：田济 范玉强