张星平运用元气理论辨治慢性肾功能衰竭经验
慢性肾功能衰竭是多种原发或继发性肾脏疾病发展至晚期的共同归宿,是严重危害人类健康的疑难病证之一。国外文献报道,慢性肾脏病和终末期肾脏疾病的患病率正呈现出逐年增加的趋势[1,2]。中医学中原没有“慢性肾功能衰竭”的病名记载,一般多归属于“水肿”“癃闭”“关格”“虚劳”“溺毒”等疾病范畴[3],现国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》明确提出“慢性肾衰”之名(即“病久正衰之肾衰”)作为慢性肾功能衰竭的中医规范病名。对本病病因病机的认识,传统观点认为多为外湿侵入、内生湿热、结石内阻或劳倦房事以致脾肾亏虚而致本病的发生。中医药治疗慢性肾功能衰竭,在提高患者生活质量、延长生存期、保护残存肾功能等方面均有明显的优势,并逐渐得到国内外医学界的认同[4]。
张星平教授是全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中医药高等学校教学名师,行医35年,精于医理,勤于临床,擅长治疗肾病及疑难杂病,造诣颇深,尤其对于脾肾气虚、湿浊瘀毒阻滞型慢性肾功能衰竭运用元气理论辨证施治疗效颇佳,现介绍如下。
元气为生命之本,元气亏虚是本病发生的根本原因
“元气”首见《难经·十四难》,“脉有根本,人有元气,故知不死”,表明“元气”关系到人体生死存亡。《难经·三十六难》曰:“命门者,诸神精之所舍,原气之所系也”,指出“原气”为肾中精气所化。《灵枢·本神》又曰:“生之来,谓之精,两精相搏谓之神”,指出先天精气相合,化生肾气,又名元气,正如元代李杲所言:“真气又名元气,乃先身生之精气”,该元气包括元阴、元阳二气,为五脏六腑之根本,成为各脏腑功能活动的原动力,不断激发五脏的功能活动,使五脏之气生机不息,维持着人体正常的生命活动。慢性肾功能衰竭病程长,病机复杂,属正虚邪实之证[5]。久病不愈,常见人体多脏腑功能减退,病机关键在于脾肾虚衰,先后天元气不足,气血阴阳亏虚,正虚邪实,邪浊蕴阻,形成本虚标实之证。究其本质,乃属“正虚邪留”,补益脾肾元气,方有逐邪外出之能,扶正驱邪是治疗之本。因此在临证中,张教授常以补益元气治其本,利湿泻浊治其标,随证加减,疗效显著。
脾为元气之本,肾为元气之根,补元气重脾肾
李杲认为脾胃与元气关系密切,他提出:“元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之”[6],又曰:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气”,说明脾胃与元气在生理上有着相互资生,相互促进的密切联系,脾胃为元气之本。《景岳全书》曰:“命门为元气之根”,指出元气根于肾。明代李中梓在《医宗必读》中提出:“脾、肾者,水为万物之元,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百病不生……二脏为生人之根本……二脏有相赞之功能”,明确指出了脾肾对于元气盛衰的重要性。学者黄春林也认为元气虚损,则脾肾之气必亏,而肾病由此而生[7]。慢性肾功能衰竭病久多为脾肾气虚,脾气虚,不能化生水谷精微,水湿浊毒内停;肾气亏虚,失于封藏,固精无权,则精微物质流失于外,湿浊蓄积体内。临床证候常见眩晕、嗜睡、少气乏力、消瘦等“清阳不升”及厌食、呕恶、皮肤瘙痒、水肿、尿少等“浊阴不降”之症。因此,张教授立法以脾肾元气不足为着眼点,通过补中益气调节全身气机升降,以复“升清降浊”之用。
固本培元,攻补兼施,病证结合辨治慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭发病是肾脏功能失常逐渐发展至多脏腑功能失常,进而导致人体气化功能逐渐减退乃至衰竭的过程。现代理化指标如尿素氮、血肌酐等代谢产物在体内蓄积不化,即为“浊阴不降”;而蛋白尿、血色素降低等的发生则在于“清气不升”。治疗中运用李东垣、龚延贤等医家“元气”理论,注重脾肾同调保元气,正如《医宗金鉴·删补名医方论》之“先天之气在肾,是父母之所赋;后天之气在脾,是水谷所化……二气互用,故后天之气得先天之气,则生生而不息;先天之气得后天之气,始化化而不穷也”。故张教授明确对于证属脾肾气虚、湿浊瘀毒阻滞型慢性肾功能衰竭,尤为重视补益脾肾元气,调节机体气机升降,以“固本培元”为治疗基本原则,确立扶正为主,祛邪为辅,攻补兼施之法。主用补中益气汤或补中益气汤合六味地黄加味辨证选药,常以柴胡、升麻、葛根、蝉蜕、白芷等药“升清”,以大黄、泽泻、苍术、萆薢、土茯苓、薏苡仁、茵陈等药“降浊”;水肿明显加冬瓜皮、茯苓、车前草等利水消肿;呕恶泛酸加黄连、吴茱萸清肝和胃制酸;头晕乏力明显重用黄芪、党参等大补元气。并借鉴现代医学指标评价和指导中医辨证用药,如尿检潜血阳性加益母草、茜草根、槐花、牡丹皮等活血止血;蛋白尿阳性加蝉蜕、僵蚕等;尿中有管型者加丹参、通草等。
验案举隅
案1患者某,维吾尔族,男,46岁,2017年4月28日初诊。主诉:腰膝酸困反复发作3年余。患者自诉3年前首次肾功能异常,血肌酐接近300mmol/L,3年来外院以中西医结合护肾、排毒治疗。于2017年3月26日复查肾功能:尿素氮35.4mmol/L,血肌酐630.9μmol/L,尿潜血2+,蛋白尿2+。刻下症见精神欠佳,面色晦暗,腰膝酸困,圊便略结,纳可,寐安,苔薄白舌淡红略暗,脉沉细弦滑。西医诊断:慢性肾功能衰竭。中医诊断:慢性肾衰(元气不足),治以补益元气。处方:醋柴胡10g,当归15g,赤芍15g,白芍15g,黄芪60g,炒白术15g,升麻10g,葛根10g,白芷10g,陈皮10g,党参10g,炙甘草10g。30剂,水煎服,日1剂。嘱其少食肉食或禁肉食,含钾高水果少食,避免感冒。
二诊(2017年6月25日):患者药后精神尚佳,腰酸肢困缓解,唯偶有心悸,余无不适,复查肾功能:尿素氮28.23mmol/L,血肌酐567.5μmol/L,上方加丹参15g,麸炒苍术15g,泽泻15g。继服30剂,煎服法及注意事项同前。
三诊(2017年7月27日):药后精神较前明显改善,无腰酸腰困,纳可,寐安,余无不适,复查肾功能:尿素氮21.98mmol/L,血肌酐472.1μmol/L,上方去泽泻继服。30剂,之后此方随证加减治疗半年,病情好转,复查血肌酐水平维持较稳定。
按:患者病程日久,脾肾气虚,张教授强调培补元气重用黄芪60g,黄芪甘温补益,补气兼秉升气,既能补益肺脾之气,又善升举下陷阳气,为益气升阳之要药。《本草正义》云:“黄芪,补益中土,温养脾胃,凡中气不振,脾土虚弱,清气下陷者最宜”。张锡纯云:“黄芪既善补气,又善升气”。患者精神欠佳,面色晦暗,肾功能检查尿素氮、血肌酐异常升高,属元气虚衰,升清降浊失司,以补中益气汤加味以复中焦气机升降之功。二诊症情平稳,唯尿素氮、血肌酐指标过高,加用苍术、泽泻渗利浊毒。三诊化验指标明显降低,考虑肾虚日久,元气不宜攻伐太过,故去泽泻,以培补元气为主,巩固疗效。
案2患者某,汉族,男,47岁,2017年6月19日初诊。主诉:左下肢浮肿反复发作1个月。患者自诉慢性肾功能衰竭6年余,高血压病史7年,半年前查血肌酐300μmol/L左右,服用复方α-酮酸片、碳酸氢钠片、海昆肾喜胶囊、百灵胶囊及中药等,近1个月下肢反复浮肿,前来就诊,刻下症见面色晦暗,形体消瘦,左下肢浮肿,腰酸腰困,不思饮食,夜寐欠安,苔薄舌淡红有齿痕,脉细弦。肾功能:尿素氮21mmol/L,血肌酐525μmol/L。西医诊断:慢性肾功能衰竭。中医诊断:慢性肾衰(元气不足),治以补益元气为主。处方:醋柴胡10g,当归15g,赤芍15g,白芍15g,黄芪20g,炒白术15g,升麻10g,葛根10g,白芷10g,陈皮10g,炙甘草10g。14剂,水煎服,日1剂。嘱其少食肉食,避免感冒。
二诊(2017年7月6日):患者下肢浮肿大减,唯腰酸腰困,纳呆头昏,呕恶时作,上方黄芪加量至30g,干姜10g。继服14剂,煎服法及注意事项同前。
三诊(2017年7月20日):患者精神可,乏力较前明显好转,下肢浮肿不显,诸症较前均缓解,上方去干姜,加党参10g,鸡内金15g,土茯苓20g。继服14剂,煎服法同前。
四诊(2017年8月10日):患者下肢浮肿已消,诸症缓解,复查肾功能:尿素氮14mmol/L,血肌酐382μmol/L,上方去土茯苓继服14剂,门诊随访半年,病情稳定,各项指标明显好转。
按:患者病程6年,周身乏力,下肢浮肿月余,初诊张教授巧用补中益气汤,并以黄芪甘温补气,取“少火生气,壮火食气”之义,其作用主要在于协助补气、助气行血、托里排毒。二诊,药后诸症大减,兼见呕恶时作,张教授谓“少火生气”已旬余,可加强补气之力,黄芪加量至30g,加干姜以温中止呕。三诊,用药月余,诸症改善显著,精神可,张教授谓攻补兼施,以补为主,兼以渗利湿浊,去干姜过于温热,改用党参加强补气之力,鸡内金健脾醒胃,土茯苓利湿解毒。四诊,化验指标尿素氮、血肌酐明显下降,张教授谓借鉴现代医学指标可有效评价和指导中医辨治用药,代谢产物在体内蓄积不化治当“升清降浊”,浊阴不降之关键在于元气不升,土茯苓虽可利湿排毒,但不宜久用,《本草从新》曰:“肝肾阴亏者勿服”,故需继补元气,以巩固疗效。
案3患者某,汉族,男,42岁,2018年1月14日初诊。主诉:发现肾功能异常6年余。患者自诉于2011年8月体检时发现肾功能异常,尿素氮9.1mmol/L,血肌酐166μmol/L,血压163/108mmHg,自行间断口服尼群地平片降压,血压时高时低,肾功能异常未予以重视。2017年12月住院复查肾功能:尿素氮22.1mmol/L,血肌酐542.0μmol/L,血尿酸612mmol/L,蛋白尿2+,明确诊断为“慢性肾功能衰竭(CKD4期)、肾性高血压、慢性肾小球肾炎”,给予百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒、肾康注液等护肾常规治疗。出院后患者寻求中医治疗。刻下头昏,入夜手胀,偶腰痛,纳可,圊便干结,夜尿1～2次,苔薄白黏腻,舌暗红,脉沉细小滑。肾功能检查:血肌酐520μmol/L,蛋白尿2+。西医诊断:慢性肾功能衰竭。中医诊断:慢性肾衰(肝肾不足,痰浊上泛)。治以补益元气,滋肾泄浊。处方:熟地黄15g,山茱萸10g,山药10g,绵萆薢15g,土茯苓30g,茵陈30g,薏苡仁30g,泽兰10g,肉桂3g,炒王不留行15g,葛根10g,醋香附10g,陈皮10g,木香10g,砂仁3g,生黄芪15g,当归15g,柴胡10g,升麻10g,党参10g,麸炒苍术15g,白芷10g,生大黄(后下)6g。7剂,水煎服,日1剂,嘱其少食肉食,少食含钾高水果,避免感冒,停用海昆肾喜胶囊、尿毒清等中成药。
二诊(2018年1月21日):药后头昏、手胀略减,圊便略溏,余无不适。上方去大黄继服14剂,煎服法同前。
三诊(2018年3月11日):药后症减,唯偶有腰酸,食少,余无不适。上方加醋鸡内金15g,炒山楂10g,继服30剂,煎服法同前。
四诊(2018年5月6日):患者精神可,面色润,诸症大减,自诉无明显不适。复查肾功能:尿素氮30.28mmol/L,血肌酐340.2μmol/L,嘱其中药守方继服,14剂。门诊随访至今,病情稳定。
按:患者病程日久,长期运用中西医各类药物,控制不佳,实验室检查尿素氮、血肌酐指标异常偏高,且见眩晕时作,腰膝酸软,肢麻手胀,辨证肝肾不足,痰浊上泛,张教授嘱其停用中成药,纯用中药汤剂,并注意饮食调护。张教授以补中益气汤合六味地黄汤补脾益肾培补元气,兼以土茯苓、茵陈、薏苡仁、泽兰、炒王不留行、苍术、大黄祛瘀除湿解毒,二诊,患者大便时有溏泄,去大黄,三、四诊继以鸡内金、山楂健脾醒胃,攻补兼施。此案充分体现张教授“补脾益肾生元气”的“固本培元”思想。
结语
慢性肾功能衰竭的发病表现为多脏腑功能衰竭,关键在于脾肾亏虚,气机升降失常,致使升清降浊功能障碍,代谢产物蓄积体内。由于元气在气化过程中不断被消耗,故需要不断充养元气及肾中所藏精气,以保持元气的旺盛,契合李东垣元气理论。张星平教授辨治慢性肾功能衰竭重视元气与脾肾关系,辨病与辨治相结合,灵活运用补中益气汤或补中益气汤合六味地黄加味,补益脾肾元气,使清者自升,浊者自降,开拓中医药治疗慢性肾功能衰竭的新思路。
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来源：中华中医药杂志 作者：刘新 肖春霞 张星平 邓宁 孙洁