调肝理脾法治疗体位性高血压1例
1 病案介绍
患者，男，41 岁，2015 年 11 月 2 日因间断性 头痛 10 天就诊。患者 10 天前大量饮酒后出现头 痛，站立时明显，平卧后可缓解，疼痛呈隐痛， 自诉疼痛部位以巅顶及眼眶深处为主。7 天前因头 痛加重，不能持久站立，外院头部 MＲI 示双侧额 叶皮层下少许脱髓鞘病变，头颈部血管 MＲA 未见 异常，结合临床症状，考虑低颅压综合征，患者 拒绝腰穿，给予补液治疗，连续 7 天，头痛无好 转，仍无法持久站立。刻下: 站立时头胀痛，以 巅顶部明显，心悸，平卧时头痛可缓解，情绪烦 躁，耳鸣，眠差，纳差，平素进食生冷后呃逆， 大便稀溏，每日 2 或 3 次，小便可。舌淡，苔白 腻，脉弦。卧位血压 125/85 mmHg，心率 75 次/ 分; 立位血压 140/100 mmHg，心率96 次/分。既 往酒精性脂肪肝病史。西医诊断: 体位性高血压; 中医诊断: 头痛; 辨证: 肝郁脾虚。中药汤剂以 调肝理脾为法，方药组成: 天麻 15 g，菊花 15 g， 郁金 25 g，白芍30 g，党参10 g，苍术15 g，炒神 曲 15 g，陈皮 10 g，丹参 30 g，葛根30 g。7 剂， 水煎服，每日 1 剂。
2015 年 11 月 7 日二诊: 患者站立时头痛较前 减轻，站立时间较前延长，巅顶部隐痛，站立时 心悸，耳鸣，纳、眠可，大便仍稀溏，每日 1 或 2 次，小便可。舌淡，苔白腻，脉弦。卧位血压 120/81 mmHg， 心 率 72 次/分; 立 位 血 压 130/96 mmHg，心率 90 次/分。改陈皮为炒白术 15 g，加强健脾之功，继服 7 剂。
2015 年 11 月 13 日三诊: 患者站立时头痛较 前明显减轻，站立、工作时间过长( 4 h 左右) 需平 卧休息，发作时巅顶部隐痛，头痛发作时心悸， 耳鸣，昨日着凉后咽痛，纳、眠可，大便成形， 每日 1 或 2 次，小便可。舌淡红，苔白腻微黄，脉 弦。卧位血压 122/81 mmHg，心率 73 次/分; 立位 血压119/90 mmHg，心率 92 次/分。仍以调肝理脾 为法，加少许清热祛风之品，方药组成: 天麻 15 g， 菊花30 g，郁金25 g，白芍30 g，炒白术15 g，苍术 15 g，炒神曲15 g，陈皮10 g，丹参30 g，葛根30 g， 连翘30 g，徐长卿15 g。7 剂，水煎服，每日1 剂。 2015 年 11 月 21 日四诊: 患者站立时无明显 头痛，可正常生活工作，心悸好转，咽部不适， 耳鸣，纳、眠可，大便成形，每日 1 或 2 次，小便 可。舌 淡 红， 苔 白 微 腻， 脉 弦。 卧 位 血 压 117/79 mmHg， 心 率 68 次/分; 立 位 血 压 117/86 mmHg，心率 87 次/分。以调肝理脾为法， 加少许清热安神之品，方药组成: 天麻15 g，菊花 30 g，郁金 20 g，白芍 30 g，苍术 15 g，炒神曲 15 g，葛根 30 g，丹参 30 g，煅磁石 30 g( 先煎) ， 连翘 30 g。7 剂，水煎服，每日 1 剂。 2015 年 12 月 1 日五诊: 患者无头痛、心悸， 未诉明显不适，卧位血压 120/78 mmHg，心率 70 次/分; 立位血压 123/83 mmHg，心率 84 次/分。 暂停中药口服。随访 3 个月，卧位、立位血压均正 常，无明显不适。
2 讨论
目前对体位性高血压的研究相对较少，对其 尚无统一定义。Streeten 等 ［1 ］ 通过分析未经治疗的 高血压患者资料将其定义为: 卧位时舒张压 ＜ 90 mmHg，而 坐 位 或 直 立 后 舒 张 压 ＞ 90 mmHg。 Yoshinari 等 ［2 ］ 在对糖尿病患者研究中将本病定义 为卧位血压 ＜ 140/90 mmHg、立位血压 ＞ 140/90 mmHg。通常认为平卧位血压水平正常，而在直立 位血压升高即可诊断为体位性高血压。本病的发 生机制尚不完全明确，目前认为与体位变化导致 回心血量及心排量减少，交感神经系统激活过度、 体内神经体液因子( 如去甲肾上腺素和血管加压素) 异常有关，糖尿病患者体位性高血压的发生与压 力反射敏感性增高有关 ［3 ］ 。体位性高血压的治疗 以 α 受体阻滞剂为主，β 受体阻滞剂和利尿剂可加 重本病 ［4 ］ 。 体位性高血压属中医学 “眩晕 ”“头痛”等范 畴。本例患者，中年男性，酒食不节，损伤脾胃， 脾气亏虚，失于运化，故见纳差、便溏; 胃失和 降，故见呃逆; 湿浊内生，阻滞气机，肝气郁结， 肝阳上亢，故见头胀痛、耳鸣; 肝郁化热，热扰 心神，故见心悸、烦躁、眠差。结合舌脉辨证属 肝郁脾虚，故治疗当以调肝理脾为法。调肝以天麻 平肝熄风，菊花平肝疏风，白芍柔肝缓急，郁金解 郁行气、活血清心; 理脾以苍术燥湿健脾，神曲健 脾和胃、消食化积，陈皮理气健脾、燥湿化痰，党 参、白术益气健脾; 兼用丹参活血以助疏肝，葛根 升阳以助理脾; 佐以连翘清热解毒，徐长卿祛风化 湿，煅磁石潜阳安神以治兼症。调肝以平肝、柔肝、 疏肝为主，理脾将燥湿健脾、益气健脾、理气健脾、 健脾和胃相结合，共奏调肝理脾之功效。
参考文献
［ 1］ Streeten DH，Auchincloss JH，Anderson GH，et al． Orthostatichypertension: Pathogenetic studies［ J］ ． Hyper- tension， 1985， 7( 2) : 196- 203.
［ 2］ Yoshinari M， Wakisaka M， Nakamura U， et al. Orthostatic hyertension in patients with type 2 diabetes［ J］ . Diabetes Care， 2001， 24( 10) : 1783- 1786.
［ 3］ 樊晓寒， 惠汝太 . 体位性高血压［ J］ . 中华高血压杂 志， 2011( 9) : 818- 821.
［ 4］ 邓煦， 夏珂， 杨天伦 . 体位性高血压的研究进展［ J］ . 临床心血管病杂志， 2012( 8) : 563- 565.
作者简介: 郎睿，男，30 岁，硕士，主治医 师。研究方向: 中医药防治肾脏疾病。