低血压病中医药辨治规律概述
低血压是由全身多系统疾病引起,病情复杂,严重时可致灌注不足休克的临床常见疾病,现已成为造成老年人摔倒、骨折、卒中及死亡的一大诱因[1],低血压诱发的心绞痛、心肌梗死、脑血栓形成等危及生命的缺血性疾病在临床屡见不鲜。目前,对于低血压的诊断尚无统一标准,一般认为成年人肱动脉血压低于12/8kPa(90/60mmHg,1mmHg=0.133kPa)即为低血压[2]。流行病学调查显示,女性低血压的发病率明显多于男性(分别为7.36%和2.70%),地缘分布上呈现南多北少的趋势[3]。虽然我国近年来原发性低血压的发病率较前有下降趋势[4],但现有数据表明低血压人群的病死率仍然高于未患病人群[5]。
低血压的分类与治疗现状
根据发病原因,低血压可分为原发性低血压、直立性低血压、继发性低血压、体位性低血压及高原型低血压。对于长期低血压的患者,目前多采用葡萄糖、三磷酸腺苷注射液、复方氨基酸注射液等药物缓解伴随症状,但存在维持时间短、适用范围有限的缺点;西医药物干预体位性低血压则着眼于提高外周阻力、增加交感神经活性及血流量,以期改善临床症状和避免心脑血管事件发生[6],但对体位性低血压治疗卓有疗效的屈西多巴[7]对心血管系统的不良反应却愈加凸显。另外,西药的治疗效果对于发生率[8]5.3%～30%的高原功能性低血压病[9]患者不显著。
临床上还存在一些特殊类型的低血压,西医对其治疗不尽人意。如,血液透析性低血压的发生比例不在少数,它的发生不但会提前终止透析,使维持性血液透析的效果大幅降低,更增加患者的病死率[10]。研究证实,高龄、糖尿病、甲状旁腺激素值与超滤量都会造成透析患者出现低血压症状[11],临床多通过护理手段缓解透析后低血压症状,鲜见针对性强的药物疗法。而用于低血压休克患者抢救的急救药物:盐皮质激素、多巴胺受体激动剂、去甲肾上腺素、口服麻黄碱等普遍存在较强的不良反应,患者多不易接受。回顾近30年文献研究发现,中医药对于低血压状态的纠正有明显效果,笔者针对低血压的中医命名、病因病机及不同类型低血压的治疗分别进行整理分析论述如下。
低血压中医认识
1. 虚劳病或可作为低血压对应中医病名
低血压患者主要以头晕、胸闷、心悸、纳呆、精神倦怠、失眠多梦、记忆力减退、畏寒肢冷为主要临床表现。中医古籍中并未对低血压进行准确定义,大致属于“眩晕”“虚劳”“心悸”“失眠”等范畴。眩晕之病名始见于《黄帝内经》,《灵枢·海论》根据临床见脑转目眩伴随头目如有所覆、足胫无力的症状称其为“眩冒”;《灵枢·卫气论》概括目眩脑转伴跌扑前覆之状为“眩仆”。此后的《伤寒论》则根据或伴有头目不利,或伴有心动过速,名之为“头眩”“眩悸”。隋代巢元方等认为,诸多症状由“体虚受风,风入于脑”所致,在《诸病源候论》的著作中论述其为“风眩”。唐代医家对此进行深入的研究探索,重新定义。唐代医家王冰在点注《黄帝内经》中明确指出:“眩,谓目眩,视如转也”。此后,明清医家对其命名多统一使用“眩晕”之称,并沿用至今。
2. 虚证为低血压发病的基本病机
《景岳全书》指出:“眩晕一证,虚者居八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”。可见,虚劳内伤为所有眩晕症所属疾病的发病根本。那么以虚证作为低血压病的基本病性,兼需考虑虚实交杂的情况是可以接受的。在病位方面,有医家认为低血压病应主要责之于心、脾、肾三脏[12]。由心主血脉,心气不足则血脉推动无力,心中营血不足则五脏不能荣养出现血虚诸证;脾胃为后天之本,气血生化之源,脾脏阴、阳、气、血的亏损都会导致营血生化乏源,则无以灌养心脉,慢性虚劳性症状出现;脑为髓海,《灵枢·海论》认为:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”。肾主骨生髓,肾精不足,髓海不充可直接导致低血压诸症出现。而《素问·五脏生成》指出:“诸气者,皆属于肺”,诸气不足时,肺脏难辞其咎。肝为阳中之少阳,其性主升,主动,除可疏调气机,肝脏还有藏血的功能,肝脏之血不得疏利,肝脏之气不得条达,机体自然会出现“低耗能状态”。因此,低血压病的发生与五脏关系均为密切。
3. 低血压病的中医治疗应以气血辨证为法
低血压病的产生与五脏均有密切关系,不可单一来看。因此在治疗上,可从气血方面思考。宗气为一身之大气,“积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”。若宗气生成、输布障碍,也会引起上至呼吸短促,声低气弱;中有心脉贯注不足,脉来微弱,节律变化;下则无以资助先天元气,终而形成一身俱虚的状态。而宗气的生成则有赖自然之清气的吸入与水谷之精气的摄入,合以肾精化生的先天元气,成为了一身之气。宗气生成、输布受阻,都会导致低血压相关症状的出现。《灵枢·营卫生会》讲:“谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆受其气,其清者为营,浊者为卫”,《素问·痹论》曰:“营者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六府,乃能入于脉也”。营血的生成则有赖于脾胃化水谷为血,心主血,肝藏血。否则五脏不和,六腑不济,也会导致一身虚损之态。又知气为血之帅,血为气之母,气血本可相互致病,久之致虚劳,现低血压病相关症状。
4. 低血压病的中医论治原则
低血压病病性属虚,病在气血。因此,治疗上当以补虚扶正为核心,调气理血为重点。
4.1 低血压治疗以补益为主
研究[12]发现,低血压病证候分布以气血两虚证(34.2%)与气虚证(15.4%)为多,治疗上相应地选用补虚之法。《温病条辨》指出:“善治血者,不求之有形之血,而求之无形之气”。因此,在治疗时当以补气法为核心,补血法、补阳法和补阴法协而治之。方药则以补气类方剂为主,配合补血药、补阳药或者补阴药治疗,如四君子汤、补中益气汤、理中丸、升阳益胃汤、参苓白术散、八珍汤、生脉散等;或以黄芪、党参、太子参、白术、升麻、炙甘草等补气类中药配伍当归、白芍、熟地黄、阿胶等补血药;沙参、麦冬、石斛、枸杞子等补阴药;巴戟天、仙茅、杜仲、续断、补骨脂等补阳药来共奏其效。现代研究[13]表明,补中益气汤可以提高大鼠心肌细胞线粒体琥珀酸脱氢酶(SDH)和心肌细胞Ca2+-ATP酶活性,增强心肌收缩力,增加心输出量,促使以收缩压为主的血压升高。周之干在《慎斋遗书》中提出:“肝本无制而晕,用黄芪建中汤以助气血生化之源”。建中汤类方对于脾虚导致气血生化乏源类的低血压虚证效果非常好。基础研究[14]发现,在脾虚大鼠的心脏活动周期中,收缩期相对延长,舒张期缩短;而在收缩期中,心脏收缩的排血前期时间延长,左室排血时间缩短,动脉流量减少从而导致血压下降。补虚对于低血压病的治疗至关重要。
4.2 治疗时应以调气为助
补益剂在使用时需注意“气虚者宜补其上,精虚者宜补其下,阳虚者宜补而兼暖,阴虚者宜补而兼清”(《医门法律》)。补气方药、补阳方药的不当使用不但不能彻底解决患者低血压的问题,还将导致患者出现心烦、口苦、口干、口舌生疮等上火的表现;而补阴药、补血药的一味使用则会滋腻碍胃。低血压病的治疗时尤其注意补而不能滞,滋而不能腻。疾病的治疗可参考《金匮要略》“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾”。补、助、调三法共同治疗。在低血压病的治疗中也应注意,补益药为主,调气药为助。如,使用人参等补气药时可加用陈皮等行气药,使用熟地黄来补血时可适当加入少量牡丹皮或藤类药物活血。低血压病的治疗尤其关注“过犹不及”的基本原则,对患者病情的全面了解、对当前病势的充分把控是防止补益过度的必要条件,施予治疗处方时也应胆大心细,明晰“用药如用兵,用兵当用神”的思想。
4.3 低血压的治疗当兼顾特殊因素
常规低血压治疗以补虚为核心,调气、理血为重点,直立性及体位性低血压的治疗兼重患者体质因素故培补滋养,高原型低血压注意高原环境加以活血化瘀,继发性低血压的治疗应兼顾原发疾病对症处理。此外,对于低血压急症的处理,根据程度不同,中医药有如生脉饮、复脉汤、加减复脉汤、生脉注射液、参附注射液等可供临床使用。
由此见得,中医在低血压治疗实践上早已有了大量积累,不仅可以通过口服汤药用于缓症治疗,也有注射液等制剂用于急症的调整。但是,当发生急性低血压引起重要脏器供血不足时,应及时查明原因,结合西医手术、输血等手段治疗以防危及生命。
特殊类型低血压的辨病论治
1.养阴益气治疗老年体位性低血压
《素问·上古天真论》提出:“人年四十,而阴气自居一半,起居始衰。年五十,阳气渐虚,阴气渐盛,身体沉重,耳目不聪明矣。年六十,阴气痿弱,阳气大衰,九窍不利,浊阴逆升,下虚上实,涕泣俱出矣”。老年人的生理特点决定了其气血阴阳俱不足的基础证候,研究发现,65岁以上高血压合并体位性低血压(orthostatic ypotension,OH)的发生率高达22.2%[15]。OH的发生可增加心血管疾病[16]、痴呆[17]发生风险,并增加老年抑郁发生率[18]。研究证实,OH以气阴两虚证(63.5%)、脾肾两虚证(12.7%)、痰瘀互阻证(9.5%)、阴阳两虚证(7.1%)为主要证型[19]。治疗上,应以养阴益气为主。现代研究[20]证实,具备养阴功效的方药可以有效抑制全血和血浆黏度的升高,增强红细胞变形能力,改善血小板聚集,调整血液瘀滞状态,恢复正常血液供应,在养阴的同时实现益气的目的。基础方可选用生脉散。以具有养阴益气功效的益气复脉注射液(红参、麦冬、五味子)联合米多君可以较早改善多系统萎缩导致的OH患者头晕症状,减少晕厥的发作次数,升高血压[21]。对脊髓损伤后的OH患者可以明显缩短电动直立床的训练时间,加快康复进程[22]。因此,老年OH的病机是气血阴阳俱不足,其中以气阴两虚为主,治疗可以生脉散作为基础方。
2.益气温阳治疗介入后低血压急症
在心血管病介入治疗术(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)中、术后的急性低血压状态(包括强迷走神经反射所致)是一种少见却极其危险的低血压急症,是急性ST段抬高型心梗患者PCI过程中发生室性心律失常电风暴的重要危险因素[23],摸索出此类低血压急症的发病规律并加以预防对接受PCI的患者可起到良好的保护作用。低血压急症发生时间多在手术开始局部麻醉时、手术结束压迫止血时、术后返回病房后1h左右、动脉成型术后拔除鞘管当时及其后30min左右4个时间段[24],与患者禁食时间过长,患者体形偏瘦,精神紧张,出汗量多、入液量偏少因素有关。急性心梗患者PCI术后梗死相关动脉再通引起低血压急症的发生与年龄、心肌梗死基利普(Killip)分级、梗死部位、冠状动脉病变位置、病变血管闭塞状态有关[25]。究其根本原因,可能与交感神经系统的GNAS1基因多态[26]、NEDD4L基因Rs4149601位点A等位基因的变异[27]有关。可见,PCI患者术前应做好充分准备以避免低血压的发生[28]。益气温阳法是中医治疗气阳不足胸痹病的常用方法,其代表方为参附汤,临床除汤剂外还常用以人参皂苷与乌头类生物碱共同组成的中药复方静脉制剂——参附注射液。临床随机对照试验发现,参附注射液的使用可缩短多巴胺使用时间[29],对于PCI患者血压的升高、心肌缺血再灌注损伤的保护、心脏功能的改善均有效[30],证实了益气温阳法治疗PCI术后低血压急症的实用性。
3.益气补血、养阴生津治疗透析后低血压
透析患者术后极易发生低血压状态,而出现透析相关性低血压(intradialytic hypotension,IDH)中医理论分析可能因透析过程中出现了气随血脱、气随液脱的现象。临床观察[31]到透析患者加服八珍汤前后低血压的发生率降低了20%。八珍汤是由补气、补血方药之首的四君子汤、四物汤相合而成,共奏气血双补之效。八珍汤可通过提高机体血清EPO水平,促进红细胞集落生成单位(CFU-E)的增殖与分化,促进红系祖细胞成熟为红细胞,释放入血循环以改善营养不良,起到补血的效果[32]。此外,厉青等[33]观察参麦注射剂联合50%葡萄糖注射剂可以明显降低超过20%IDH的发生。参麦注射液由红参、麦冬两味药物组成,具有益气固脱、养阴生津之功效,可升高血压、改善冠脉流量[34],增加机体耐缺氧能力,减少心肌耗氧量,抗心律失常,安全性较好[35,36]。使用耳针压丸联合生脉胶囊则可减少透析患者IDH的发生率,减少IDH导致的西医干预和中断血液透析次数[37]。IDH的发生多因气随营阴丢失而产生,以益气补血、养阴生津为治法,以八珍汤合参麦饮加减进行治疗。传统中医汤药及复方静脉制剂对于血透性低血压的血压升高与心率减缓存在一定优势,值得进一步研究推广。
4.温阳活血、补虚扶正治疗高原低血压
高原地区海拔高,氧气密度低,会导致机体缺氧,血红蛋白浓度代偿性增高,血液黏稠度增大,引起血行不畅而出现血瘀证的相应症状;也存在海拔升高温度降低,而出现寒证相应症状,所以高原低血压的中医证候以寒凝血瘀为主,治疗时应选用温阳活血法为主。研究[38]发现,高原低血压患者中气血阴阳俱虚者占据总人数61%,使用杞菊地黄汤合生脉汤加黄芪、附子、肉桂加以治疗,有效率达75.5%。姜正谦[39]在辨证治疗基础上加以扶正化瘀药(归丹合剂)治疗总有效率达到89.66%。另外,针对高原低血压病的治疗药物也值得临床关注。刺五加是五加科植物刺五加和五梗五加的根皮,归脾、肾、心经,具有益气健脾、补肾安神的作用。刺五加注射液干预高原低血压病患者研究证实,刺五加注射液对高原低血压症有明显的升血压作用,可改善高原低血压所致的类神经官能症症状[40]。因此,在治疗高原低血压病时,应关注高原特殊地理因素,以温阳活血、补虚扶正为治则,加以专病专药,即可实现对高原低血压病的有效控制。
小结
明清以来,低血压病诸症对应的中医病名为“眩晕”,以反映一切头目不利导致的视物转动感,但“眩晕”一称与低血压病的定义不是确切的一一对应抑或包含关系,只是存在于二者之间的共性。因此,以症状与伴随症状作为低血压病的中医病名或有不妥,参考病机命名可能是一个不错的选择。低血压病的辨证以虚证为主,根据气血阴阳的虚损程度,针对性地进行调整可为低血压病辨证的具体思路。治疗时,秉持补虚扶正的大法,施予补气方药为主,根据患者情况适当配伍补血药、补阳药、补阴药。用药时重视补益药物的使用量与患者虚损程度间的关系,不可补益太过。另外,临床需注意高血压与低血压的发生并不是两个相互独立的对立事件,有高血压病史的老年人也会发生OH的问题,此时的治疗切忌单一使用降血压药或升血压药物,应以患者的临床症状为主辨证治疗。从特殊类型低血压患者的治疗上可以看出,中医药可发挥未病先防作用。而在已经出现的特殊类型低血压患者治疗上,则应重视原发病、致病条件及患者体质等因素,兼顾病因、病势、诱因共同治疗。
来源：中华中医药杂志 作者：李洪峥 何浩强 高嘉良 姜文睿 王阶