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高血压病治疗重视辨证 原发性高血压病因病机概览

吴春平治疗原发性高血压经验撷英
 
近年来,中国高血压病的患病率总体呈上升趋势[1]。原发性高血压是不继发于其他疾病,且难以找到确切病因,以血压升高为主要临床表现的疾病。由于血压对血管壁造成的压力长期高于正常压力,血管及心、脑、肾、眼等靶器官负荷过重,可形成各种损害[1]。根据心血管综合风险分层,原发性高血压可分为低、中、高及很高危4个层次[1],其中低危和中危高血压病患者的靶器官损害,可于早期观察评估,或改善生活方式,及时给予纠正治疗,可明显改善血压,甚至可以逆转亚临床靶器官损害情况。
 
吴春平教授,黑龙江省中医医院心内科主任医师,硕士生导师,第2批全国名老中医药专家学术经验继承人,黑龙江省委保健委员会干部保健专家。吴春平教授从医30余载,擅长在八纲辨证和气血津液辨证理论基础上,运用中医经典方剂治疗疾病。笔者有幸侍诊于吴春平教授,收获颇丰,现将吴春平教授治疗原发性高血压的经验总结如下。
 
1 原发性高血压病因病机概览
原发性高血压起病隐匿,遗传因素、年龄增长、过度劳累、情志刺激、高钠低钾饮食、不良起居习惯、过量饮酒、吸烟及肥胖等都可诱发高血压病。吴春平教授认为原发性高血压多由各种原因导致气机逆乱,气与血并行于阳,可将血压变化看成机体的一种代偿表现。“上”与“表”为阳位,“火”与“风”属阳性,“血”为阴,“气”为阳,气血运行有序,相互涵养,则气机运转,阴阳冲和。一旦气虚,或气郁,或外感寒热邪气,或痰、湿、瘀病理产物等扰乱气机,正气夹精血行于脉道,邪气欲入而正气抗邪出表,故筋脉振振,气血引动,血压升高。吴春平教授认为原发性高血压机常为虚实互见。
 
2 高血压病治疗重视辨证
原发性高血压早期可能无症状或症状不明显,且其症状的轻重程度与血压升高水平并无正比关系[2]。高血压病临床多表现为头晕头胀、疲劳嗜睡、失眠心悸、颈项僵紧等,多数在清晨,或紧张、劳累后加重。中医常根据证候特点诊断为“眩晕”“头痛”“中风”等疾病,临床以气虚血瘀、湿浊内阻、阴虚阳亢证型多见。
 
2.1 气虚血瘀型
气为血之帅,气虚则鼓动无力,久成血瘀。气虚血瘀型原发性高血压患者以神疲乏力、胸闷气短为主要症状,常伴有头晕、头痛不甚,或伴心悸、胃痛、腹泻、腰酸、耳鸣、尿频等症状,舌质暗淡,舌体胖大,或边有齿痕,脉沉涩无力。此外,兼气血两虚者,可有视物模糊、脱发、贫血等症状。气虚者以心气虚、脾气虚、肾气虚多见,临床应结合脏腑辨证仔细甄别,抓住主要矛盾治疗。气虚血瘀型原发性高血压以补气活血、理气下行为治则。吴春平教授多自拟补中益气汤加减治疗。方药组成:黄芪30g,党参片30g,当归15g,白术15g,陈皮10g,柴胡10g,川牛膝15g,桃仁15g,甘草片15g。全方以补中益气汤为基础,黄芪用量大,一般30g左右,气虚甚者可用至50g,以治气血偏颇,阴阳不和;升麻,柴胡为升药,恐升提太过舍升麻,留柴胡,借柴胡疏肝理气,与陈皮一升一降,平调气机;牛膝逐血气,合桃仁活血,引血下行。
 
2.2 湿浊内阻型
湿浊内阻型原发性高血压患者多表现为眩晕、胸闷等症状,查体多为舌苔胖且腻,脉压差>40mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)。患者多因脾虚,脾气不振,难以运化水湿,素有胃热,嗜食肥甘,食复伤脾导致湿热相合,阻滞气机,中气不转,升降失常;又因痰瘀相互为病,在辨证治疗时应以化痰、祛瘀为主。湿浊内阻型原发性高血压以健脾运湿、化痰祛瘀、通腑降逆为治则。吴春平教授多以半夏白术天麻汤合三仁汤加减治疗。方药组成:法半夏15g,天麻20g,茯苓20g,陈皮15g,麸炒白术20g,桃仁15g,泽兰15g,地龙15g,薏苡仁20g,厚朴15g,竹茹15g,甘草片15g。热象明显者,加黄连、牡丹皮、莲子心以清热,引火下行;湿象较重者,加白豆蔻、莱菔子、路路通、泽泻以健脾化湿利浊。
 
2.3 阴虚阳亢型
阴虚阳亢型原发性高血压患者多以舌红少苔为辨证特点,多数脉压差>60 mm Hg,系水不涵木,肝阳上亢,或气阴两虚,兼心经火热。该病证多因情志因素诱发,可伴有中风病史。《素问·生气通天论》言:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”王冰注:“阴阳相薄,气血奔并。”治疗时应以滋阴潜阳,育水涵木为主,佐清热凉血,活血通络。吴春平教授多以镇肝熄风汤为基础方治疗。血热或汗出多者,加玄参、知母;伴心悸失眠者,加丹参、酸枣仁、百合、首乌藤;头痛严重者,加藁本、桃仁、川芎、僵蚕。
 
3 案例
患者,女,67岁,2019年6月20日初诊。主诉:间断性头晕、头胀2个月余,加重7d。现病史:患者于2017年3月无明显诱因出现头痛症状,血压偏高,经医院检查诊断为原发性高血压。既往服用苯磺酸氨氯地平片,每次1片,但血压控制不稳定,最高达166/110mm Hg。腔隙性脑梗死病史半年。患者7d前因劳累出现头晕目眩,气短乏力症状,偶感头部胀痛,夜间尤甚,晨起后眩晕加重。刻下症:头晕,头胀,失眠,心悸,纳可,小便频而少,便秘,舌淡红,暗无光泽,苔白,脉沉细无力。查血压示:156/100 mm Hg。心电示:ST-T段改变,电轴左偏。中医诊断:眩晕,气血两虚兼血瘀型。中药处方:党参片30g,黄芪30g,当归30g,桃仁15g,丹参片20g,五味子15g,白芍15g,麦冬30g,麸炒白术15g,牛膝15g,天麻15g,柴胡15g,远志15g,柏子仁15g,炙甘草15g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚服用。嘱患者服药期间停用其他药物。2019年6月27日二诊:患者自述服药后症状均有所减轻,心悸消失,伴眼干口燥,舌边尖红,脉沉细数。查血压示:145/96mm Hg。前方去丹参,加牡丹皮20g,菊花10g,葛根15g,黄连片5g。7剂,服用方法同上。2019年7月4日三诊:患者头痛、心悸、失眠、尿频等症状基本消失,头晕偶作,二便调,舌淡红,苔薄白转润,脉沉。查血压示:130/96 mm Hg。中药处方:党参片30g,黄芪30g,当归30g,桃仁15g,木瓜15g,赤芍15g,熟地黄20g,地龙15g,川牛膝15g,炙甘草15g,僵蚕15g,天麻15g。7剂,服用方法同上。2019年7月11日四诊:患者头晕、乏力症状好转,余症基本消失。查血压示:136/84mm Hg。7剂,服用方法同上。嘱患者注意低盐低脂饮食,忌烟、酒,戒熬夜,劳逸结合,适量运动。3个月后电话随访,患者血压稳定,头晕、气短未复作。
 
按语:患者年老体虚,因劳累后气虚加重,致清阳不升,浊气不降,气机失常。《灵枢·五乱》言:“清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干,乱于胸中,是谓大悗。故气乱于心,则烦心密默,俯首静伏……乱于头,则为厥逆,头重眩仆。”气血不足无以供心养神,则失眠、心悸;气虚、气化失常,则小便频少、便秘。气血两虚兼血瘀型眩晕病,治宜补气养血,活血理气。治疗方药在气虚血瘀型原发性高血压基础方上去温燥的陈皮,加生脉饮养阴益气生血。丹参与天麻配伍,平肝兼活血;远志、柏子仁养神;白芍润肠通便。患者既往有腔隙性脑死史,现头痛加重、舌暗、脉沉,可推断患者颅中仍有瘀血,故用桃仁、牛膝、丹参等引血下行,补而不滞。二诊患者伴眼干口燥,舌边尖红,肝气有余兼瘀久化热,呈火热上炎之象,故加黄连、牡丹皮、菊花清热凉血,加葛根生津降压。三诊时患者热去,用补阳还五汤加减以通络养阴平肝。瘀血祛,经络通,升降相持,阴守其位,阳不妄浮而愈。
 
4 小结
吴春平教授认为原发性高血压病机根本在于气机失调,情志因素、睡眠、寒热等均为其刺激因素。在治疗时,吴春平教授以调节气机为要旨,主张气血阴阳辨证,以各型基础方酌情加减治疗,往往取效显著。
 
参考文献
[1] 中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国)中华医学会心血管病学分会,中国医师协会高血压专业委员会,等.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.
[2] 范虹.高血压[M].北京:中国医药科技出版社,2015:6-7.
 
来源:中国民间疗法 作者:李轩波
黑龙江省中医药科学院

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