洪广祥教授为第二届国医大师, 从医50余年, 处方用药经验丰富, 尤其在药对运用方面有独到见解, 现浅析其临床常用温肺药对治疗肺系疾病经验, 以飨同道。
洪老根据长期的临床实践和经验认为, 风寒外侵是肺系疾病最常见的外因, 气阳亏虚为其常见内因, 同时遵循张仲景“病痰饮者当以温药和之”学说, 早在1993年就创造性地提出“治肺不远温”之学术观点, 常以温肺为治疗大法, 细而分之为温宣、温化、温散、温通、温补5个方面。在具体施治过程中, 洪老常道辨证是基础, 然用药亦是关键, “用药如用兵, 兵贵精不贵多”, 肺系疾病兼夹之症较多, 用药切不可见一症而加一药, 需当少精而专简, 如此则药效更为集中, 患者也更易接受, 故其在遣方用药时尤为重视药对的运用。药对, 简而言之是两味中药的配对应用, 自古以来便有“麻黄无桂枝不汗”“附子无干姜不热”等药物配对记载, 其内包含复杂的理论依据及严谨的组合法则[1]。《神农本草经》云:“药有阴阳配合……有相须者, 有相使者, 有相畏者, 有相恶者, 有相反者, 有相杀者, 凡此七情, 合和视之”。药对使用得当, 一能扩大单味中药运用范围, 如, 麻黄配伍桂枝, 既可治疗太阳伤寒证, 又可用于寒湿痹证;二能提高中药原有疗效, 如, 石膏配知母则清泻胃热功用更强, 附子配茯苓则利水作用更佳;三能减轻或消除单味中药的不良反应, 如, 乌头配蜂蜜、半夏配生姜等。凡此种种功用, 洪老常巧妙应用于临床, 尤其是在温肺治疗中颇见成效。
风寒犯肺, 喘逆咳嗽治以温宣
麻黄与杏仁:外感风寒, 肺气失调, 发为咳喘。麻黄为肺经专药, 性辛温而苦, 用之以开宣肺气, 发汗解表。然肺主宣降, 须配以杏仁肃降肺气, 兼制麻黄辛散而不致太过, 如此清气得以下行, 浊气得以散越, 二者能在温肺同时, 达到肺气平调的作用[2]。诚如《药鉴》所言:“杏仁入麻黄, 利胸中气逆而喘促”。二药相合, 一升一降, 一方面外应皮毛而有助于发汗驱邪, 另外可宣肺气。麻黄汤、麻杏石甘汤等经典方剂均采用二药配伍运用, 洪老常以麻黄为治咳的首选药, 并组成一个通用方:麻黄、杏仁、生甘草、矮地茶、白前。用于外感或内伤咳嗽, 常能收到较好疗效。
麻黄与射干:麻黄宣肺平喘, 射干降泄肺气, 两者药性亦为升降相反, 可调理肺气升降出入, 主治寒痰壅肺病证。其中麻黄性温, 射干性寒, 射干用量少于麻黄, 佐之可制麻黄之辛温, 使其性不至过于温燥。但若兼有郁热, 则可适当加大射干用量以清郁热, 二药合用, 一宣一降, 一温一寒, 辛开苦降, 临床常用于哮病、喘病。现代药理学研究也表明, 射干与麻黄配伍后对异黄酮类成分在大鼠体内的药动学产生了影响。
寒饮咳喘, 痰饮内停治以温化
干姜与五味子:洪老解释道, 二药均不是治咳喘要药, 干姜味辛, 性热, 具有温肺化饮、温中散寒之功, 入肺经可散寒化饮以荡贮痰之器。五味子味酸而具收敛之效, 酸以收之, 摄气归元, 主治虚劳久咳。二者合用, 一动一静, 一散一收, 体现的是肺司开阖之机宜, 既使干姜不致辛温太过而伤精, 又防五味子收敛太过而留邪[2]。干姜与五味子互用互制, 则痰饮能化, 精元可守, 尤其适用于治疗寒饮郁肺诸证。此外《伤寒论》中, 凡遇咳者, 总加五味子、干姜, 意义深奥, 值得深究。
桂枝与茯苓:《金匮要略》方剂中用桂枝与茯苓的方剂颇多, 可见两药的重要性, 桂枝性温, 温阳化气, 气化水饮;茯苓利水渗湿, 健脾止泻, 二者合用, 一利一温, 既能温阳化气行水, 又可渗利水气。洪老在临证时特别强调二药配伍的精妙之处在于用量比例关系, 如, 治疗肺胀全身浮肿患者时, 认为肺脾阳虚以致水饮内停, 桂枝与茯苓二者可兼顾肺脾, 然桂枝行水之力不及茯苓, 故用量以茯苓为主[3], 若桂枝量大于茯苓则温阳能力强, 治饮停中焦, 阻遏阳气, 四肢厥逆之饮厥证。简而言之, 茯苓多则偏于利, 桂枝多则偏于温。临床常用五苓散、苓桂术甘汤皆为此例。
寒邪束表, 头身疼痛治以温散
麻黄与细辛:均为辛温之药, 麻黄质轻, 为发汗解表第一药, 细辛其性升浮, 具散寒止痛之功, 二者合而为用, 取其功效相须配伍, 激发内外阳气, 增强散寒解寒止痛的作用, 而细辛又具温肺化饮之功效, 二者互用亦可治疗里证之寒饮凝结[4]。二药均为辛燥刚烈之品, 用之不当, 有耗气折阴之弊, 常须配伍其他药物, 且用量不宜过大。洪老认为麻黄3～10g, 细辛1.5～3g为宜, 若是表证为主, 可用麻黄、细辛剂量2∶1, 如厚朴麻黄汤, 若痛甚者可适当加大细辛剂量, 二者用量权衡均取决于临床病证。
苏叶与生姜:洪老善在常用解表方剂中加入苏叶配伍生姜, 苏叶为“风寒外感灵药”, 其味辛, 其性温, 味辛入气分, 气薄能通, 味薄发泄, 可散邪而解表[5]。生姜能行阳而散气, 但辛温俱轻, 又不专于发散之功, 与紫苏相须而用, 恰能助紫苏发汗药力, 倍增发汗散寒之功, 主要用于恶寒、发热、头痛、无汗等症。
阳虚痰凝, 血瘀不行治以温通
麻黄与熟地黄:熟地黄味甘, 微温, 归肝肾经, 可滋阴补血, 益精填髓, 麻黄外可开皮毛腠理, 内可入积痰凝血, 温通经络而驱散肺内及皮表之寒。熟地黄得麻黄则药力易于通散而荣养营脉, 二药合用, 一动一静, 可用于阳虚痰凝血瘀之证, 其中, 重用熟地黄30g, 阴精足方能化生阳气, 阳气生自可化痰行瘀, 取“阴中求阳”之意[6,7,8]。洪老认为, 肺痿多以阳虚为内因, 痰瘀为标实, 常在治疗此类疾病时运用麻黄配熟地黄, 临床运用中疗效显著。
气阳亏虚, 卫表不固治以温补
黄芪与白术:气阳一体, 肺阳与气阳联系紧密, 阳虚为气虚之甚, 温肺不止于温肺阳, 更应补肺气, 洪老在温肺基础上常加用补气之黄芪、白术, 扶阳益气, 确有良效。黄芪味甘性辛温, 归肺、脾、肝、肾经, 具有补气固表、实卫敛汗的作用, 白术可健脾补气, 荣养营卫, 二者相须配对应用, 内可充荣营卫, 外可固表敛阳, 在补虚益气的同时, 也达到温扶肺阳的作用。对于一些久病体虚患者, 洪老或用玉屏风散, 或用补中益气汤, 或用温阳益气护卫汤皆取“益气温阳”之意[9]。
小结
洪老在临床工作中既吸纳古人经验, 又重视探索新方, 对肺系疾病治疗过程中的遣方用药有着独到的见解。洪老指出, 欲在临床中正确运用温肺药对, 一要明治法, 二要知药性。治法分为温宣、温化、温散、温通、温补, 确立治法方能依法用药, 不致于无据可依。但宣亦可化, 通亦可补, 麻黄与射干除可用于肺失宣降, 亦可用于痰饮上逆之证, 具温化之功效, 而麻黄与熟地黄二者合用补而不滋腻, 散而不伤阴, 又可行温补之职, 故5种治法可互为主辅, 并非完全孤立, 在临床运用中都不应仅局限于单种治法, 皆因病变证机而调整。药性包含四气五味、归经、毒性等方面。洪老亦言, 不明药性者无以论药对, 药物本身就具有多种性能功效, 我们不仅要熟知两两中药之间的基本性能及相互关系, 更要注重药物之间的剂量配比, 即便是同一药对, 随着单味中药剂量的改变, 也会出现不同的功效, 如, 麻黄与细辛配对, 多一分为表, 少一分为里;射干与麻黄配对, 多一分为寒, 少一分为温。治法已明, 药性已知, 用药有如知己知彼, 自当开合自如。以上种种不过是笔者师从洪老所学的一鳞半爪, 但若细细寻味, 亦可知温肺药对使用之精妙。
参考文献
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来源：中华中医药杂志 作者：李少峰 孙传强 兰智慧 张元兵 刘良徛