慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 ( chronic obstructive pulmonary disease， COPD) 是一种不完全可逆的气流 受 限 为 主 要 特 征 的 疾 病，而 肺 间 质 纤 维 化 ( Interstitial lung disease， ILD) 则是以限制性通气功 能障碍为主要特征， 伴有明显的换气功能降低、 严重 低氧血症为主要临床表现的一组疾病 ［1 ］ 。在进入 21 世纪后， 随着人类外界环境及自身饮食结构的改 变， 以上疾病在呼吸系统疾病中发病率逐年增高且 治疗棘手， 被称为 “不死的癌症” 。
1 COPD- ILD 的病理学基础 从解剖学角度来说， COPD 主要表现为逐渐加 重的气道狭窄、 阻力增加、 肺泡壁变薄、 肺泡腔扩大 破裂融合、 回缩障碍， 终致通气功能下降， 肺内残气 量增加。而 ILD 则表现为肺泡壁增厚， 伴有胶原沉 积、 细胞外基质增加和各种炎性细胞的浸润， 出现囊 性蜂窝肺、 纤维增殖灶， 继而出现肺容积减少、 换气 功能下降 ［2 ］ 。这 2 种疾病在发病病因、 临床症状体 征、 肺功能、 呼吸衰竭类型及 CT 表现方面均有明显 不同。但近年来研究发现， 在 COPD 的终末期， 由于 炎症介质的刺激、 氧化- 抗氧化的失衡， 反复的炎症 损伤及修复， 出现肺间质的纤维化改变， 即在肺气肿 的病理改变中夹杂有逐渐增多的纤维样改变， 加重 COPD 的病情， 增加了治疗难度。ILD 成为 COPD 发 展的趋势和最终的结局。其主要的临床表现为进行 性加重的混合性呼吸困难( 气促、 憋喘， 既感到气不够 喘也存在气呼不出) ; 肺部查体时发现明显的桶状胸， 叩诊为过清音， 听诊有明显的呼吸音减低， 肺底可闻 及 Velcro 罗音; 血气分析主要为氧分压降低， 但常伴 有二氧化碳潴留， 出现二氧化碳分压增高的情况; 胸 部 CT 可见肺透亮度增加， 肺纹理减少， 肺内出现部分 磨玻璃样或不规则线条网格样改变 ［ 3 ］ 。
2 中医对 COPD- ILD 的认识 在中医学中， 根据患者的临床症状及体征， 结合 历代医家文献， COPD 归入“肺胀” 范畴， ILD 归入 “肺痹、 肺痿” 范畴。但随着对慢性阻塞性肺疾病合 并肺间质纤维化( COPD- ILD) 认识的不断深入， 同时 翻阅大量文献， 笔者考虑本病可以称为“肺闭” ， 即 肺之气道闭塞， 肺之血络闭阻， 肺之功能萎闭。
2. 1 病因
“肺闭” 的发生多因久病肺虚， 痰浊毒聚， 闭阻 气道， 肺不敛降， 气还肺间， 每于复感外邪诱发病情 加重， 久之气行不畅、 津聚为痰、 血停为瘀、 痰瘀毒邪 闭损脉络， 则见憋喘、 咳嗽进行性加重， 进而肺津大 亏、 肺失濡养、 肺叶枯萎， 常在胸部胀满憋闷、 喘息上 气、 活动后加重的同时， 出现咳吐浊唾涎沫及喘促等 症状。
2. 1. 1 久病肺虚 外感后迁延或是内伤所致 的久咳、 喘哮、 肺痨等多种慢性肺系疾病失治误治， 病情迁延难愈， 气机升降失调， 导致津液运化失常停 聚为痰， 闭阻气道， 肺气壅阻， 敛降失司还于肺间， 久 之导致肺气亏虚、 肺阳失用。
2. 1. 2 复感外邪 肺虚日久， 正气亏虚， 卫外 不固， 易感外邪。每于季节更替、 天气骤变， 寒、 热、 暑、 湿、 燥邪多挟风邪袭表犯肺， 六淫之邪乘袭诱发 本病发作， 使得正愈虚邪愈实， 患者出现发作期的咳 嗽、 咳痰、 痰多质黏、 胸部胀闷、 喘息上气等症状。
2. 1. 3 络闭肺萎 肺胀发病日久， 肺虚邪实， 伤损本脏， 损及他脏， 脏腑功能失调， 气滞津停血 滞， 产生痰瘀等病理产物， 停滞聚集化为内毒， 毒 损肺络， 络脉闭阻， 肺朝百脉主治节功能受损， 出 现唇甲紫绀、 进行性呼吸困难等症状。痰瘀互结， 损伤正气， 导致肺气不足、 肺血暗耗、 肺阴亏虚、 肺 阳失用， 肺失滋助与濡养。或阴血不足虚热内生， 津枯肺燥， 肺热叶焦， 萎废不用; 或肺之阳气亏虚， 温化固摄失司， 肺失濡养而出现肺萎叶枯。临床 可以在久咳、 胸部胀闷喘憋的基础上， 出现喘促、气短、 咳吐浊唾涎沫， 活动后气喘加重， 同时伴有 唇甲紫绀等症状。
2. 2 病机
本病病位在肺， 与脾肾关系密切。多种慢性肺 系疾病后期损伤肺脏， 致肺脏本虚、 气虚及阳、 阴血 暗耗， 终致肺之气血阴阳俱虚， 气还肺间， 肺络闭阻， 肺叶枯萎。脾虚气弱， 转输失常， 清者不升， 浊者不 降， 津液不布， 痰浊内生 。“脾为生痰之源， 肺为贮 痰之器” ， 痰浊之邪上贮于肺; 而脾气亏虚， 运化失 司， 水谷之精不能上输濡养肺脏， 肺之清肃失司， 通 调水道及朝百脉功能下降， 无力主治节则亦可出现 津停痰聚、 血停瘀结的情况， 痰瘀互结闭阻肺气及肺 络， 终致肺失所养而叶枯络闭。肾为元气之本， 生命 之源， 肾气亏虚， 禀赋不足， 肺气自虚， 邪扰于肺， 易 发为本病。肾气不足， 摄纳失司， 纳气无力， 不能协 助肺维持吸气深度， 则会出现呼吸表浅或者呼多吸 少等“肾不纳气” 的病理表现。肾阴为元阴之根， 疾 病发展到后期， 元阴受损， 肾水亏虚， 肺阴难复， 阴损 及阳， 肺阳虚衰， 便出现《黄帝内经》 中的“肺寒” ， 《金匮要略》 中“肺中冷” 的症状， 如咳吐浊唾涎沫、 质稀量多、 形寒肢冷等。
总之， 在 1990 年 Wiggins 等首次报道了在隐源 性机化性肺炎合并肺气肿的病例中， 存在双下肺纤 维化合并双上肺肺气肿的情况， 之后越来越多的专 家学者开始关注并重视 COPD- ILD 的发病机制， 并 逐渐认识到慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化可 能为一类独立的疾病 ［4- 5 ］ ， 但在中医中药方面的研 究文献并不多见。笔者认为， 通过本文的论述及总 结， 增加对 COPD- ILD 在中医方面的认识， 更加准确 地把握本病的发展与转归， 为本病的辨证论治提供 一定的理论依据。
参考文献:
［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组． 慢性阻塞 性肺疾病诊治指南( 2007 年修订版) ［J］． 中华结核和呼吸杂 志， 2007， 30( 1) :8- 17．
［2］ 高远毅． 慢性阻塞性肺疾病的临床治疗观察与分析［J］． 当代 医学， 2011， 17( 10) :9- 10．
［3］ 蒋洪梅， 高奉元． 慢性阻塞性肺疾病合并肺纤维化的临床特 点及诊治分析［J］． 中国医药指南， 2013， 11( 22) :506- 507．
［4］ 唐勇军， 胡成平． 慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化临床 分析［J］． 中国现代医学杂志， 2006， 16( 3) :449- 451．
［5］ 林允信， 宋正苓， 周斌， 等． 慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤 维化胸部影像分析［J］． 青海医药杂志， 2002， 32( 1) :8- 9．