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肺炎高热 方以柴胡白虎汤加减

朱某,男,40岁,农民,2014年3月19日入院。

患者10天前无明显诱因出现咳嗽,伴左侧胸痛。3天前因受凉出现恶寒发热,体温最高达39℃,伴有咽痛,轻微胸痛,发热时恶心呕吐,咳嗽,痰白质黏,偶有血丝。即于2014年3月16日去南京某医院急诊就诊,胸部CT示:1.两肺炎症;2.纵膈肌双侧腋窝多发肿大淋巴结。予头孢呋辛、阿奇霉素静滴抗炎、吲哚美辛塞肛退热等治疗,出现全身皮疹瘙痒(考虑头孢呋辛、阿奇霉素过敏),高热不退。因担心抗生素过敏,当日下午来我院住院治疗。

入院后当班医生根据患者病史及外院检查结果,给予莫西沙星静滴抗炎治疗时,又出现全身红疹,高热达40.3℃,后停用,只予输液支持、物理降温对症处理。

2014年3月20日中医首诊:患者发热,恶寒,无汗,头痛,咳嗽,咯吐白黏痰,痰中夹少量血丝,伴咽痒咽痛,轻微胸痛,口干甚欲饮,口苦,全身乏力,胸闷不显,恶心呕吐,食欲差,咳甚腹胀,夜寐欠安,小便偏黄,大便尚调,双下肢轻度水肿,全身皮肤散在红疹。舌质偏红,舌苔黄燥,脉细数。

体温38.6℃,血压:110/80mmHg。上胸部、双上肢、后背皮肤红,遍布风团且充血红色丘疹。右肺中下部可闻及明显湿罗音,心率 96次/分,律齐。血常规:白细胞计数 13.60×109/L,中性粒细胞12.90×109/L,淋巴细胞0.40×109/L,红细胞3.84×1012/L,中性粒细胞百分比95.0%,淋巴细胞百分比2.6%,单核细胞百分比2.4%;C反应蛋白36.20mg/L;尿常规:尿蛋白(++),隐血(++)。

细酌其病史,结合检查,肺炎诊断明确,同时有药物疹。因多种抗生素过敏,暂不用抗生素,单用中药治疗。因患者恶寒发热,无汗,头痛,“有一分恶寒,即有一分表证”,示太阳表证之象;因有“口苦,恶心欲吐,默默不欲饮食,咽干咽痛”等,提示有少阳见证;另患者发热符合日哺所发潮热特点,口大渴,欲饮水自救,舌苔干燥舌质红,阳明经证尽显;因此,综合为风寒外感,郁而不解,邪传阳明,波及少阳,三阳合病,治疗以疏解三阳经之邪气,解肌清热为主,方以陶氏柴葛解肌汤、柴胡白虎汤加减。

组方:葛根15克,柴胡35克,黄芩10克,法半夏10克,生石膏(先煎)50克,知母10克,党参10克,杏仁10克,生炙甘草各5克,荆芥10克,薄荷(后下)6克,连翘10克,赤小豆20克,蝉衣6克,苦参15克,黄连3克,苏叶10克,厚朴10克。2剂,每日1剂,水煎,早晚温服。

二诊(3月22日):患者诉当晚(20日)药服1剂,即汗出热渐降,21日晨体温36.5℃,皮疹较前稍有减少。今晨因做B超空腹未服药,上午11时体温又起,最高体温达39.0℃,服用上述中药后又出汗,体温渐降至37.0℃,右肺湿罗音已明显减少,口苦、恶心呕吐消失;发热前已不恶寒,口干较前明显减轻,但仍欲饮水,夜间烦热,咳嗽,咳少量白黏痰,偶有痰中带血丝,胸闷气阻,咽干咽痛,口干欲饮,全身乏力,身汗,纳差,夜烦欠安,小便偏黄,大便正常,双下肢轻度水肿,全身暗红色皮疹较前明显减少。舌质绛红,苔黄腻偏燥,脉细数。

辨证为阳明气分余热未清,气阴两伤,邪及营分,今拟清热肃肺,益气生津,兼佐凉营之品。方以竹叶石膏汤、《千金》苇茎汤、犀角地黄汤加减。

处方:生石膏(先煎)30克,竹叶15克,党参45克,麦冬10克,连翘10克,赤小豆20克,水牛角(先煎)30克, 丹皮10克,冬瓜子15克,生薏苡仁20克,白茅根40克,芦根40克,蝉衣6克,地肤子15克,荆芥6克,生甘草5克,瓜蒌皮10克,仙鹤草20克,平地木15克,野荞麦根25克,谷芽10克,六曲10克。3剂,每日1剂,水煎,早晚温服。

三诊(3月25日):患者服用上方1剂,体温36.5℃,大便次数较多。服用2剂后咳出白色黏痰,已无痰中带血,胸闷气阻不显,口干不显,全身乏力明显改善,汗出微微,夜间偶有盗汗,食纳转香,夜寐尚安,小便偏黄,全身斑疹消退,舌质淡红,苔薄黄偏燥,脉细弱。右肺湿罗音消失,血常规等已正常;全胸片仅见左上肺少许斑片影,炎症明显吸收。

考虑患者余邪渐清,正气未复,疾病转坦途。辨证当属余邪渐清,气阴两伤,以正虚为主,今拟补益气阴,清解余邪,兼佐和络之品,方以生脉散、正阳汤、当归六黄汤化裁。

处方:党参45克,麦冬10克,五味子10克,连翘20克,赤小豆20克,平地木10克,野荞麦根20克,桑叶皮各10克,当归10克,白芍12克,川芎6克,白薇10克,玄参15克,杏仁10克,山药70克,炙黄芪30克,黄连4克,黄柏10克,熟地25克,谷芽10克,六曲10克,枇杷叶10克。

药服2剂,患者因不发热,食纳香,精神振,肺部罗音消失,血常规等正常,全胸片示炎症较前明显吸收,予以出院。

按 本案肺炎诊断明确,因多种抗生素过敏,无奈求治于中医。结合患者表现属中医“风温肺热病”范畴。患者正虚外感,复受药毒,邪犯三经,即太阳、少阳、阳明同病,故取陶氏柴葛解肌汤以疏解三经之邪,取柴胡白虎汤加强和解清热邪毒之功,使邪从汗出,邪有去路则热可退。因周身红疹,故加用荆芥、薄荷、连翘、赤小豆,蝉衣、苦参,乃加强疏风解毒透疹之力,合用川连、苏叶,取清热化湿和胃之意,因有进食腹胀,配川连、厚朴,清热理气消胀。因药证合拍,药服1剂,即汗出热退,口苦、恶心、呕吐、恶寒候消失,右肺湿罗音已明显减少。

二诊时考虑阳明气分余热未清,气阴两伤,邪及营分,从竹叶石膏汤、《千金》苇茎汤、犀角地黄汤立法,再服1剂,不仅发热退尽,痰血也失,全身乏力明显改善,夜间偶有盗汗,食纳转香,夜寐也安,全身斑疹消退,右肺湿罗音消失。药服3剂后余邪渐清,正气未复,疾病转坦途。后从补益气阴,清解余邪,兼佐和络之品,方以生脉散、正阳汤、当归六黄汤化裁,诸症均缓,住院6天,病即告愈出院。

本例起效关键是既运用六经辨证,又结合卫气营血辨证,首诊时辨为“三经同病”,治疗突出辛透、清热解毒,并重用柴胡、石膏,顺势而为,使邪有出路;二诊时出现“夜间烦热,咳痰中血,舌质绛红”,及时加入犀角地黄汤和千金苇茎汤,清热凉血。因感邪复受药毒,正邪交争,一旦病邪热退,即重视扶助正气,三诊时,据证运用益气养阴、补益气血,肺肾同调,获得邪去正安之效。本案的意义还在于:在目前通常认为肺炎要靠抗生素治疗的案例,只要辨证准确,选方用药得当,中医照样可以发挥其在急性外感热病中的优势的。

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