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肺痹病因病机探析

《说文解字》 曰: “痹, 湿病也” , 指出 “痹” 是一 种疾病名称; 而痹者, 闭也, 闭塞不通之意, 则说明 了 “痹” 病之病机关键。 在《黄帝内经》中对痹病进 行了专篇论述, 如《素问·痹论》 言: “风寒湿三气杂 至, 合而为痹也” [1] , 此为痹之最早论述。

痹证的分类

1. 根据感邪性质 根据感邪性质的不同有 《素 问·痹论》 中的 “行痹、 痛痹、 著痹” [1] 和《素问·四时 逆从论》 中 “厥阴有余, 病阴痹; 不足, 病生热痹” [1] , 此热痹既是感受阳热之邪引起, 亦是说明关节部位 的红肿热痛。

2. 根据病位 根据病位不同主要有五体痹和 五脏痹。 五体痹, 即筋、 脉、 肌、 皮、 骨痹, 肌痹也称 肉痹。 清代医家张璐在《张氏医通》中指出: “脉痹 者, 即热痹也” , 认为其病机是 “脏腑移热, 复遇外 邪客搏经络, 留而不行” [2] , 脉痹与热痹, 以及与心 痹的异同有待进一步探讨。 五脏痹, 即肝、 心、 脾、 肺、 肾痹。 另六腑之大小肠和奇恒之腑之女子胞也 用来定义痹病, 即肠痹和胞痹, 如《素问·痹论》 曰: “肠痹者, 数饮而出不得, 中气喘争, 时发飱泻; 胞痹者, 少腹膀胱, 按之内痛, 若沃以汤, 涩于小便, 上为清涕” [1] 。 张璐同时也在《张氏医通》中首次提 出了三焦痹之名, 认为桂枝芍药知母汤是 “此即总 治三焦痹之法” [2] 。 关于胸痹一证, 《灵枢·本脏》 中仅有一次描述: “肺大则多饮, 善病胸痹, 喉痹逆 气” [1] , 文辞简略, 与张仲景在 《金匮要略·胸痹心痛 短气病脉证并治》之 “夫脉当取太过不及, 阳微阴 弦, 即胸痹而痛, 所以然者, 责其极虚也” [3] 的论述不 同, 但同属病位命名法, 二者所论之异同需进一步 探讨。

3. 其他命名法 《中藏经·论气痹》 首次提出了 “气痹” [4] 之名, 其与七情所伤, 气机阻滞导致气机 运动升降失常相关, 而喻嘉言在《医门法律》中指 出: “肺为相傅之官, 治节行焉, 管领周身之气, 无微 不入, 是肺痹即为气痹” [5] , 持此观点的医家还有陈 士铎, 其在《辨证录·痹症门》中指出: “肺病则气 病, 而气病则肺亦病。 然则肺痹即气痹也” [6] 。 另 《素 问· 至真要大论》提出食痹的概念, 文曰: “厥心痛, 汗发呕吐, 饮食不入, 入而复出, 筋骨掉眩, 清厥, 甚则入脾, 食痹而吐” [1] , 指的是一种 “食后即吐” 的症状, 是厥阴之复的表现之一, 并非独立的疾病 名称。

肺痹之病因病机

肺痹为内伤五脏痹之一, 其名最早出现在《黄 帝内经》 , 按其先后顺序有5篇对其进行了论述, 分 别为 《素问· 五脏生成篇》 《素问· 玉机真脏论》 《素 问·痹论》 《素问·四时逆从论》 以及 《灵枢 ·邪气脏 腑病形篇》 , 其临床表现有: 烦满、 喘而呕、 发咳上 气、 息贲、 起恶见日光、 脉微大等, 其病因病机自 《黄 帝内经》 始, 诸医家各有论述。

1. 皮痹不已, 内舍于肺 五脏痹之病机多由 五体痹内舍于五脏而来, 如皮痹久治不愈而发展为 肺痹, 这是自《黄帝内经》始一贯之观点, 其着眼 点为肺外合皮毛, 风寒湿等邪气从皮毛而入, 痹阻 不宣, 久而入肺, 即引起肺气痹阻, 发为肺痹。 《素 问·痹论》载: “皮痹不已, 复感于邪, 内舍于肺, 是 为肺痹” , “五脏皆有合, 病久而不去者, 内舍于其合 也” [1] , 合者, 即肺合皮毛之意, 明确指出五脏痹是通 过其合之病内舍而来; 更有 “凡痹之客五脏者, 肺痹 者, 烦满喘而呕……淫气喘息, 痹聚在肺……其入脏 者死” [1] , 指出了肺痹的症状和预后, 进一步完善了 肺痹的整体辨证。 《黄帝内经》关于肺痹病机之论述, 后世诸医 家多以此为准绳。 唐代孙思邈在 《备急千金要方》中 指出: “以秋遇病为皮痹, 皮痹不已, 复感于邪, 内舍 于肺, 则寒湿之气客于六腑也” [7] 。 宋代赵佶《圣济 总录》对肺痹论述颇为详细, 从病因、 病机到治法 方药, 但其对肺痹病机的论述仍承袭《黄帝内经》 , 指出: “以秋遇此者为皮痹, 皮痹不已, 复感于邪, 内舍于肺, 是为肺痹” [8] 。 同样在宋代陈无择的《三 因极一病证方论》中有相同论述: “风寒湿三气杂 至合而为痹, 其用自殊。 三气袭人经络, 入与筋脉、 皮肉、 肌肤, 久而不已, 则入五脏” [9] 。 明朝皇甫中在 《名医指掌》中说: “风湿寒邪相杂至, 袭人经络因 成痹……或中皮脉肌骨筋, 内舍心肝脾肾肺” [10] , 也 持此种观点; 张志聪同样遵从此说法, 认为: “邪之 中人, 始伤皮肉筋骨, 久而不去, 则内舍于所合之脏, 而为脏腑之痹矣” [11] 。 清代尤在泾在《金匮翼》中指 出: “风寒湿三气袭人经络……久不已, 则入五脏, 烦满喘呕者, 肺也” [12] 。 沈金鳌在《杂病源流犀烛》 里详细论述了由皮痹到肺痹的病理过程, 并分析了 症状由来, 他说: “皮痹久, 复感三气内舍于肺, 则 烦满喘而呕。 盖痹既入肺, 则脏气闭而不通, 本气 不能升举。 肺职行治节, 痹则上焦不通, 而胃气逆, 故烦满喘而呕也” [13] 。 吴谦等在《医宗金鉴·痹证 总论》里载: “凡痹病日久内传所合之藏, 则为五藏 之痹……假如久病皮痹, 复感于邪, 当内传肺而为 肺痹, 若无胸满而喘咳之证, 则是脏实不受邪” [14] , 着重强调了 “胸满而喘咳” 是判断有无肺痹疾病的 标志。

2. 外邪内伤, 戕害肺腑 六淫邪气在痹证的形 成过程中起着重要的作用, 《素问·痹论》 曰: “荣卫 之气亦令人痹乎……逆其气则病, 从其气则愈, 不与 风寒湿气和, 故不为痹” [1] , 提示风寒湿邪在痹症形 成中的重要性, 而 《素问·玉机真脏论》中言: “风寒 客于人, 使人毫毛毕直, 皮肤闭而为热, 当事之时, 可 汗而发也, 或痹不仁, 肿痛, 当是之时, 可汤熨及火 灸刺而去之, 弗治, 病入舍于肺, 名曰肺痹, 发咳上 气” [1] , 此种论述与 “皮痹不已, 内舍于肺” 的病机类 似, 但外感邪气, 尤其是风寒之邪起着极为重要作 用。 《中藏经·论痹》第一次提出外邪直中肺腑而为 气痹的说法, 论中言: “痹者, 风寒暑湿之气, 中于人 脏腑之为也……入于肺, 则名气痹” [4] , 可见, 《中藏 经》认为外邪直中肺腑是气痹成因之一。 明代王肯堂在 《证治准绳 ·痿痹门》 中指出: “五 脏六腑正气为邪气所闭, 则痹而不仁” [15] , 同样强调 邪气直达肺脏而发为痹症。 清代林佩琴在《类证治 裁》中曰: “诸痹……良由营卫先虚, 腠理不密, 风寒 湿乘虚内袭, 正气为邪所阻而不能宣行, 因而留滞, 气血凝滞, 久而成痹” [16] , 强调了自身营卫失调的关 键作用, 以此为基础外邪乘虚而入, 久而为痹。 诸多 论述都为我们在临床实践中治疗肺痹的某个阶段当 重视驱邪外出提供了理论依据。 在叶天士《临证指 南医案 ·肺痹》中, 华岫云评述说: “肺为娇脏, 不耐 侵袭, 凡六淫之气, 一有所著, 即能致病……邪着则 失其清肃降令, 遂痹塞不通矣” [17] , 说明六淫邪气致 病而出现肺之清肃不行, 发为本病。 至清代王孟英在 《潜斋医话·辨指南十六条》中提到: “虽 《经》 言风 寒湿三气杂至合而为痹, 而暑燥二气亦何尝不侵肺 而为痹乎? 所以病机之诸气膹郁、 诸痿喘咳, 喻氏谓 即生气通天论秋伤于燥之注脚, 则喘咳之来于肺痹, 亦不为谬” [18] , 强调了暑燥二气亦能致肺痹的说法。 无论风寒, 还是暑燥, 皆外感邪气, 可见肺痹治疗过 程的某个阶段, 袪邪必不可少。 六淫邪气可直中肺腑, 而内生之痰、 热、 毒、 瘀等 病理产物同样可导致肺腑受病。 元代罗天益在 《卫生 宝鉴》 中着重指出了过度饮酒的危害, 文曰: “因而大 饮则气上逆。 肺痹寒热喘而虚惊, 有积气在胸中, 得 之醉而使内也” [19] 。 酒性为热, 通血脉, 大量饮酒后 导致内生湿热积聚肠府, 肺与大肠相表里, 间接导致 肺气痹阻, 治节失司, 宣降失职而发肺痹。 除此之外, 病理产物致肺痹者, 非湿热一端, 痰瘀为患也为诸多 医家所提出。 清代医家董西园在 《医级》 中曾说: “痹 非三气, 患在痰瘀” [20] , 指出痰和瘀在痹症形成过程 中的重要作用, 痰瘀易阻滞气机, 肺之宣降应之临床 必须重视痰、 瘀等病理产物的二次伤害。

3. 七情用过, 耗伤肺气 肺痹之病因除皮痹内 舍肺以及外邪干肺外, 有些医家还认为与人的七情 相关。 《中藏经·论痹》中载: “气痹者, 愁忧思喜怒 过多, 则气结于上, 久而不消则伤肺, 肺伤则生气渐 衰” [4] , 明确指出七情太过而伤肺的情况。 清代医家 罗美在《内经博议 ·厥逆痹病》中明确指出: “凡七 情用过, 亦能伤脏气而为痹, 不必三气入舍于其合 也……故气不养而上逆喘息, 则痹聚在肺” , 而 “盖 七情过用, 而淫气能聚而为痹, 以躁则消阴故也” [21] , 则更明确指明了人的情志变化直接伤脏气而为痹。 叶天士也指出, “忧愁思虑” 是肺痹原因之一, 《临 证指南医案·肺痹证》言: “得之忧愁思虑, 辛热酒 毒, 所以肺脏受病, 上焦不行、 下脘不通, 周身气机 皆阻” [17] 。 怒、 喜、 思、 悲、 恐、 忧、 惊为人体正常情感表达 反应, 太过不及均可以出现气机异常, 如气滞、 气逆、 气陷等情况。 有医家从气虚来认识肺痹, 如清代医家 陈士铎在《辨证录·痹证门》中认为: “肺痹之成于 气虚, 尽人而不知也。 夫肺为相傅之官, 治节出焉, 统 辖一身之气, 无经不达, 无脏不转, 是气乃肺之充, 而肺乃气之主也” , “然而生肺气者, 止有脾胃之土, 而克肺者有心焉, 仇肺者有肝焉, 耗肺者有肾焉, 一 脏腑之生, 不敌众脏腑之克, 此气之所以易衰而邪之 所以易入也……况多怒而肝之气逆于肺, 多欲而肾之 气逆于肺, 肺气受伤而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成 痹矣” [6] , 陈士铎指出多怒、 多欲等情志变化会导致 肝、 肾之气逆于肺, 形成肺伤之物理基础, 即肺气虚。 早在隋代杨上善所著之 《黄帝内经太素 ·卷第十五》 中也有类似阐述, 曰: “肺虚故有积气在于胸中, 出气 多虚, 名曰肺痹。 亦以肺虚, 故病寒热也……以因酒 醉力意入房, 喘呼伤肺之所致也” [22] 。 张景岳在《类 经》中言: “寒热者, 金火相争, 金胜则寒, 火胜则热 也。 其因醉以入房, 则火必更炽, 水必更亏, 肾虚盗及 母气, 故肺病若是矣” [23] 。 其中, 肺肾亏虚为致病之 源, 虽未明确说情志过激引起肺虚, 但其醉而入房可 看做情志变化的一种。

4. 中焦受害, 土不生金 脾胃乃后天之本, 气血 生化之源, 五脏之气皆赖脾胃所运化之水谷精微而 充养, 故脾胃在疾病发生、 发展过程中起到了非常重 要的作用, 有医家从饮食角度来谈肺痹之病因病机。 如清代喻昌在《医门法律》中说: “夫心火之明克肺 金者, 人之所知; 而脾土之暗伤肺金者, 多不及察。 盖饮食入胃, 必由脾而转输于肺。 倘脾受寒湿, 必暗 随食气输之于肺, 此浊气干犯清气之一端也……三阴 之邪, 以渐填塞肺窍, 其治节不行而痹成矣” [5] 。 清代 费伯雄在 《医醇賸义》 中指出了肺与胃的关系密切, 文曰: “肺痹者, 烦满喘而呕……肺居至高, 脉循胃 口, 肺气受邪, 从胃而上, 清肃之令不能下行, 故烦满 而呕” [24] , 并给出桑朴汤为其对证方剂。 明代张景岳从另外一个方面强调了内伤饮食, 脾胃受伤为五脏痹的基础, 此时复感外邪, 内外交攻 而发为本病, 文中所言: “五脏六腑之痹, 则虽以饮食居处皆能致之, 然必重感于邪而内连脏气, 则合而为 痹” [23] , 即是其例。 秦景明在《症因脉治》中则指出 具有寒、 热等不同体质的人, 伤于饮食后造成肺痹的 情况, 而发为痹症, 如论中所述: “肺痹之成因, 或形 寒饮冷, 或形热饮热, 肺为华盖, 恶热恶寒, 或悲哀 动中, 肺气受损, 而肺痹之症作矣” [25] 。

5. 少阴不足, 肺金失煦 从十二经脉之气血有 余不足的角度来解释肺痹, 始于《素问·四时刺逆从 论》 , 文曰: “少阴有余病皮痹, 不足病肺痹” [1] , 后世 有医家继承此观点, 如王冰、 罗美等, 但解释角度略 有不同。 在十二经脉中少阴经包括手足两经, 即手 少阴心经和足少阴肾经, 从其走行上来看, 足少阴肾 经从肾上贯肝膈, 入肺中而与肺相连, 少阴肾经为水 脏, 其母为肺, 肾气不足, 子盗母气, 肺气亦不足, 从 而出现烦满、 喘、 呕等气虚之象; 而手少阴为君火之 脏, 君火式微, 不能温养肺金, 故而出现肺痹之症, 正 如罗美在 《内经博议》 中所说: “少阴为君火之气, 有 余则克金, 肺合皮故皮痹瘾疹。 不足则不能温金, 故 病肺痹” [21] , 可见, 罗美不但认为七情太过, 淫气聚肺 而为痹, 少阴经脉之气不足也可致肺痹的发生。

小结

综上所述, 肺痹的病因病机是多方面的, 总而 言之可归纳为外因和内因两方面, 外因, 即感受风、 寒、 湿、 热等邪气, 内因是各种原因导致的脏腑功能 失调; 肺气虚损、 宣降失司、肺气痹阻是其病机关 键。 分而言之可有外邪袭肺、 肺脏自病以及痰、 热、 湿、 瘀等病理产物闭肺3个方面, 这为临床治疗提供 了不同的思路。 现代医学的多种疾病均可归属肺痹 范畴, 如特发性肺间质纤维化、 慢性阻塞性肺疾病、 支气管哮喘等, 如何从病机规律角度分析这些疾病, 将为我们的临床治疗提供方向; 同时少有对古代肺 痹方的配伍规律研究, 值得我们去进一步探讨。

来源:中华中医药杂志 作者:姜海丽 范欣生 陈菲

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