肺系病一本三因论
“在肺之证， 纷繁多端， 医家自古多有纵横之 论， 而难能穷其细目。 韩非子有云： “善张网者引其 纲， 不一一摄万目而后得” 。 中医学在传统上更是主 张智者察同、 以简驭繁、 以一统万之思维， 如《金匮 要略》论道： “千般疢难， 不越三条。 一者……为内所 因也。 二者……为外皮肤所中也。 三者， 房室金刃虫 兽所伤。 以此详之， 病由都尽” 。 本文认为， 对于肺系 病也当如此， 从本、 从因而为， 以求 “引其纲” 而 “得 其万目” 。 “君子尊德性而道问学” ， 当先治于高明广 大， 而后至于精微中正。
肺系病以逆热为本
1. 逆上之机 “升降出入， 无器不有” （ 《素 问·六微旨大论第六十八》 ） ， 而 “诸气膹郁、 皆属于 肺” （ 《素问· 至真要大论第七十四》 ） ， 肺主气， “为 气之市” ， 干肺之病证， 更是大多关乎气机之变。 肺 之藏象是肺气运行的基础， 而藏象之道， 法于自然。 顺应、 和谐于藏象自然天成之性者即不为病， 与之相 拂逆即是病象。 《灵枢 ·师传第二十九》 曰： “五藏六 府者， 肺为之盖， 巨肩陷咽， 候见其外” 。 肺为华盖， 其位在上、 在外， 故气化皆下行为用、 内收为顺， 故 肺之和， 在气为和降。 肺藏象以下行肃杀、 内收坚敛 为顺， 若病气干之， 肺气不能和降固敛， 常有上越之 逆， 则气机上逆浮乱， 而有咳嗽、 喘促、 哕逆之候。 比 如《素问·宣明五气第二十三》讲： “五气所病， 在肺为咳” ， 而叶天士论咳证本质为 “咳为气逆” ， 即看做 气机逆上使然。
2. 逆热之候 《素问· 五运行大论第六十七》论 肺藏象曰： “在藏为肺， 其性为凉， 其德为清” ， 藏象 以遂性从德为和为顺， 拂逆则违和为病。 肺为娇藏， 不耐寒热燥湿， 内外诸邪病气干之， 则失于清凉而 为热。 或从阳明之标阳化热， 或气怫郁而化热， 或传 经化热， 或伏气病温。 肺病诸多痰热证候， 如咳逆痰 黄、 气粗息贲、 日晡发热等皆因病气干之， 动辄得咎， 不能清肃治节， 而有怫乱之热。
3. 清热降气法的临床应用 医家凡治病气干 肺， 常有清热降气之法。 因其气机逆上， 法当降气； 因其怫乱化热， 法当清热。正所谓“诸逆冲上， 皆 属于火” （ 《素问·至真要大论第七十四》 ） ， 气不和 降， 怫郁则热， 气逆与肺热， 在理法方药各方面， 常 密不可分， 清热降气法为治疗肺系疾病的最常见 治法。
《素问·刺热第三十二》论肺热曰： “肺热病 者……热争则喘欬……气逆则丙丁死” 。 《伤寒论》 《金匮要略》 以竹叶石膏汤、 麦门冬汤从治虚热立法治 “气逆” “大逆上气” 。 《素问 · 大奇论第四十八》论肺 气之壅滞： “肺之雍， 喘而两胠满” ， 而 《金匮要略》 以 葶苈大枣泻肺汤大寒之剂泻肺气之壅逆， 治疗 “咳逆 上气， 喘鸣迫塞” 之证。 逆与热， 可谓如影随形。 国医大师王琦教授运用辨体-辨病-辨证三维诊 疗模式防治支气管哮喘， 认为肺气怫郁化热、 气机上 逆为哮喘发作之病机关键， 在调体基础上以麻杏石 甘汤清热化痰、 降逆平喘作为治疗支气管哮喘的主 病主方， 疗效斐然 [1] 。
肺系病之肺寒饮论及其临床意义
1. 肺寒饮病的提出 《素问·经脉别论第 二十一》论曰： “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾 气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五经并行” 。 水饮之行， 经脾、 肺气化上输而为肺卫 精气者， “上焦开发， 宣五谷味， 熏肤、 充身、 泽毛， 若 雾露之溉” （ 《灵枢 ·决气第三十》 ） ， 敷布四肢百骸， 是为宣发； “通调水道、 下输膀胱” 者， 是为肃降。 水 饮之气得肺气宣发与肃降而成肺卫清气是为气化之 常。 而设肺中气化失其常度， 水饮不能宣发与肃降， 则必成水饮邪气， 或不化而停积， 成有形水饮之邪； 或半化而抟聚， 变无形寒饮之气。
无论内生或外感， 以水寒之气在肺为核心病因 的病证， 本文谓之 “肺寒饮病” 。 在外者可称 “肺寒 病” ， 在内者可称 “肺饮病” 。
2. 肺寒饮病病机大略 外感而来者， 《素问 · 咳论 第三十八》 有发端之论： “皮毛者， 肺之合也， 皮毛先受 邪气， 邪气以从其合也。 其寒饮食入胃， 从肺脉上至于 肺， 则肺寒。 肺寒则外内合邪， 因而客之， 则为肺咳” 。 五藏所恶， 在肺恶寒， 肺寒加之外内合邪客之， 则为 咳。 其他藏气所致咳嗽也因于寒， “五藏各以治时， 感 于寒则受病， 微则为咳， 甚者为泄为痛” （ 《素问·咳 论》 ） 。 《灵枢 · 邪气藏府病形第四》云： “形寒寒饮则 伤肺， 以其两寒相感， 中外皆伤， 故气逆而上行” ， 后世 所遵 “形寒饮冷则伤肺” （ 《难经·四十九难》 ） 、 “水 寒射肺” 之说可谓 《咳论》 所论的简而言之。
内生所发者， 古人认识水气病机有 “其本在肾， 其末在肺， 皆积水也” 的理论， 认为水气之病， 其本 在肾， 其标在肺。 即后世肺为水之上源、 肺主通调水 道之理。 而水病其末， 则为肺寒饮病。 古已有论： “肺 为喘呼， 肾为水肿， 肺为逆不得卧” ， 皆 “水气之所留 也” （ 《素问· 水热穴论第六十一》 ） ， “卧则喘者， 是 水气之客也” （ 《素问·逆调论第三十四》 ） 。
从六经六气角度讲， 病本乃是太阳乘于阳明。 《素问·示从容论第七十六》 “咳喘者， 是水气并阳 明也” 及《伤寒论》 “太阳与阳明合病， 喘而胸满” 的提法即是这种抽象思维的范例。 “北方生寒， 寒 生水” ， “在天为寒， 在地为水” ， 《素问·天元纪 大论》提到 “太阳之上， 寒气主之” 。 运气学说、 六 经气化学说已阐明 “太阳水寒之气” ， 其主旨在于 “水” “寒” “太阳” 以及它们的万千变象具有相同 的本质， 或者说有相同的 “本体” 。 本体为水饮， 性质 为寒， 病位在太阳。
3. 肺寒饮病论治述要 太阳之气纷繁复杂的证 候变化， 都是寒邪的不同化生形式， 虽应象万千， 本 质在于太阳寒水之气。 “咳喘者， 是水气并阳明也” （ 《素问·示从容论第七十六》 ） ； “肺饮不弦， 但苦 喘短气” （ 《金匮要略》 ） 。 太阳病气的机转、 变局甚 多， 诸柴胡证、 结胸痞证、 乃至血证（ “血不利则为 水” 、 “太阳随经， 瘀热在里” ） ， 直至 “疮证” “痉 证” 等， 论治所依， 皆在于《伤寒论》 《金匮要略》 有关痰饮病、 水气病的论述。 水饮病也有很多相关 机转、变局。水饮有形时， 以 “痰饮” “悬饮” “溢 饮” “支饮” “五藏饮” “水在五藏” 等饮证论治； 水 饮无形时， 视为 “水气并阳明” ， 咳、 痰、 喘并见。
笔者认为水饮伏肺是慢性阻塞性肺疾病的核心 病机， 肺寒饮病能够反映其病机实质特征， 概括慢 性阻塞性肺疾病的中医全貌 [2] 。 慢性阻塞性肺疾病 从肺寒饮论治能够执简驭繁， 直中病机肯綮， 切合气道炎症及气道高分泌状态所致的痰饮、 咳、 喘诸症。 凡初起属外寒内饮者， “表不解” “有水气” ， 治以小 青龙汤； 寒饮稍入里， 郁而挟热者， 或随经瘀热， 或 痞坚伏阳， 或五气化火， 治以小青龙加石膏汤、 麻黄 连翘赤小豆汤等； 入化里饮者， 或肺不通调， 或脾不 行津， 或肾不主水， 治以苓桂术甘汤合《外台》茯苓 饮； 水饮瘀结， 深在于里者， “血不利则为水” ， 治以 当归芍药散合四逆散； 里病弗治， 其水扬溢， “津液 充郭” “五藏阳以竭” ， 治以真武汤合五苓散； 浊水蒙 蔽神窍， 治以菖蒲郁金汤 [3] 。
来源：中华中医药杂志 作者：毕伟博 崔红生