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肺系病之肺寒饮论及其临床意义

肺系病一本三因论

“在肺之证, 纷繁多端, 医家自古多有纵横之 论, 而难能穷其细目。 韩非子有云: “善张网者引其 纲, 不一一摄万目而后得” 。 中医学在传统上更是主 张智者察同、 以简驭繁、 以一统万之思维, 如《金匮 要略》论道: “千般疢难, 不越三条。 一者……为内所 因也。 二者……为外皮肤所中也。 三者, 房室金刃虫 兽所伤。 以此详之, 病由都尽” 。 本文认为, 对于肺系 病也当如此, 从本、 从因而为, 以求 “引其纲” 而 “得 其万目” 。 “君子尊德性而道问学” , 当先治于高明广 大, 而后至于精微中正。

肺系病以逆热为本

1. 逆上之机 “升降出入, 无器不有” ( 《素 问·六微旨大论第六十八》 ) , 而 “诸气膹郁、 皆属于 肺” ( 《素问· 至真要大论第七十四》 ) , 肺主气, “为 气之市” , 干肺之病证, 更是大多关乎气机之变。 肺 之藏象是肺气运行的基础, 而藏象之道, 法于自然。 顺应、 和谐于藏象自然天成之性者即不为病, 与之相 拂逆即是病象。 《灵枢 ·师传第二十九》 曰: “五藏六 府者, 肺为之盖, 巨肩陷咽, 候见其外” 。 肺为华盖, 其位在上、 在外, 故气化皆下行为用、 内收为顺, 故 肺之和, 在气为和降。 肺藏象以下行肃杀、 内收坚敛 为顺, 若病气干之, 肺气不能和降固敛, 常有上越之 逆, 则气机上逆浮乱, 而有咳嗽、 喘促、 哕逆之候。 比 如《素问·宣明五气第二十三》讲: “五气所病, 在肺为咳” , 而叶天士论咳证本质为 “咳为气逆” , 即看做 气机逆上使然。

2. 逆热之候 《素问· 五运行大论第六十七》论 肺藏象曰: “在藏为肺, 其性为凉, 其德为清” , 藏象 以遂性从德为和为顺, 拂逆则违和为病。 肺为娇藏, 不耐寒热燥湿, 内外诸邪病气干之, 则失于清凉而 为热。 或从阳明之标阳化热, 或气怫郁而化热, 或传 经化热, 或伏气病温。 肺病诸多痰热证候, 如咳逆痰 黄、 气粗息贲、 日晡发热等皆因病气干之, 动辄得咎, 不能清肃治节, 而有怫乱之热。

3. 清热降气法的临床应用 医家凡治病气干 肺, 常有清热降气之法。 因其气机逆上, 法当降气; 因其怫乱化热, 法当清热。正所谓“诸逆冲上, 皆 属于火” ( 《素问·至真要大论第七十四》 ) , 气不和 降, 怫郁则热, 气逆与肺热, 在理法方药各方面, 常 密不可分, 清热降气法为治疗肺系疾病的最常见 治法。

《素问·刺热第三十二》论肺热曰: “肺热病 者……热争则喘欬……气逆则丙丁死” 。 《伤寒论》 《金匮要略》 以竹叶石膏汤、 麦门冬汤从治虚热立法治 “气逆” “大逆上气” 。 《素问 · 大奇论第四十八》论肺 气之壅滞: “肺之雍, 喘而两胠满” , 而 《金匮要略》 以 葶苈大枣泻肺汤大寒之剂泻肺气之壅逆, 治疗 “咳逆 上气, 喘鸣迫塞” 之证。 逆与热, 可谓如影随形。 国医大师王琦教授运用辨体-辨病-辨证三维诊 疗模式防治支气管哮喘, 认为肺气怫郁化热、 气机上 逆为哮喘发作之病机关键, 在调体基础上以麻杏石 甘汤清热化痰、 降逆平喘作为治疗支气管哮喘的主 病主方, 疗效斐然 [1] 。

肺系病之肺寒饮论及其临床意义

1. 肺寒饮病的提出 《素问·经脉别论第 二十一》论曰: “饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾 气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行” 。 水饮之行, 经脾、 肺气化上输而为肺卫 精气者, “上焦开发, 宣五谷味, 熏肤、 充身、 泽毛, 若 雾露之溉” ( 《灵枢 ·决气第三十》 ) , 敷布四肢百骸, 是为宣发; “通调水道、 下输膀胱” 者, 是为肃降。 水 饮之气得肺气宣发与肃降而成肺卫清气是为气化之 常。 而设肺中气化失其常度, 水饮不能宣发与肃降, 则必成水饮邪气, 或不化而停积, 成有形水饮之邪; 或半化而抟聚, 变无形寒饮之气。

无论内生或外感, 以水寒之气在肺为核心病因 的病证, 本文谓之 “肺寒饮病” 。 在外者可称 “肺寒 病” , 在内者可称 “肺饮病” 。

2. 肺寒饮病病机大略 外感而来者, 《素问 · 咳论 第三十八》 有发端之论: “皮毛者, 肺之合也, 皮毛先受 邪气, 邪气以从其合也。 其寒饮食入胃, 从肺脉上至于 肺, 则肺寒。 肺寒则外内合邪, 因而客之, 则为肺咳” 。 五藏所恶, 在肺恶寒, 肺寒加之外内合邪客之, 则为 咳。 其他藏气所致咳嗽也因于寒, “五藏各以治时, 感 于寒则受病, 微则为咳, 甚者为泄为痛” ( 《素问·咳 论》 ) 。 《灵枢 · 邪气藏府病形第四》云: “形寒寒饮则 伤肺, 以其两寒相感, 中外皆伤, 故气逆而上行” , 后世 所遵 “形寒饮冷则伤肺” ( 《难经·四十九难》 ) 、 “水 寒射肺” 之说可谓 《咳论》 所论的简而言之。

内生所发者, 古人认识水气病机有 “其本在肾, 其末在肺, 皆积水也” 的理论, 认为水气之病, 其本 在肾, 其标在肺。 即后世肺为水之上源、 肺主通调水 道之理。 而水病其末, 则为肺寒饮病。 古已有论: “肺 为喘呼, 肾为水肿, 肺为逆不得卧” , 皆 “水气之所留 也” ( 《素问· 水热穴论第六十一》 ) , “卧则喘者, 是 水气之客也” ( 《素问·逆调论第三十四》 ) 。

从六经六气角度讲, 病本乃是太阳乘于阳明。 《素问·示从容论第七十六》 “咳喘者, 是水气并阳 明也” 及《伤寒论》 “太阳与阳明合病, 喘而胸满” 的提法即是这种抽象思维的范例。 “北方生寒, 寒 生水” , “在天为寒, 在地为水” , 《素问·天元纪 大论》提到 “太阳之上, 寒气主之” 。 运气学说、 六 经气化学说已阐明 “太阳水寒之气” , 其主旨在于 “水” “寒” “太阳” 以及它们的万千变象具有相同 的本质, 或者说有相同的 “本体” 。 本体为水饮, 性质 为寒, 病位在太阳。

3. 肺寒饮病论治述要 太阳之气纷繁复杂的证 候变化, 都是寒邪的不同化生形式, 虽应象万千, 本 质在于太阳寒水之气。 “咳喘者, 是水气并阳明也” ( 《素问·示从容论第七十六》 ) ; “肺饮不弦, 但苦 喘短气” ( 《金匮要略》 ) 。 太阳病气的机转、 变局甚 多, 诸柴胡证、 结胸痞证、 乃至血证( “血不利则为 水” 、 “太阳随经, 瘀热在里” ) , 直至 “疮证” “痉 证” 等, 论治所依, 皆在于《伤寒论》 《金匮要略》 有关痰饮病、 水气病的论述。 水饮病也有很多相关 机转、变局。水饮有形时, 以 “痰饮” “悬饮” “溢 饮” “支饮” “五藏饮” “水在五藏” 等饮证论治; 水 饮无形时, 视为 “水气并阳明” , 咳、 痰、 喘并见。

笔者认为水饮伏肺是慢性阻塞性肺疾病的核心 病机, 肺寒饮病能够反映其病机实质特征, 概括慢 性阻塞性肺疾病的中医全貌 [2] 。 慢性阻塞性肺疾病 从肺寒饮论治能够执简驭繁, 直中病机肯綮, 切合气道炎症及气道高分泌状态所致的痰饮、 咳、 喘诸症。 凡初起属外寒内饮者, “表不解” “有水气” , 治以小 青龙汤; 寒饮稍入里, 郁而挟热者, 或随经瘀热, 或 痞坚伏阳, 或五气化火, 治以小青龙加石膏汤、 麻黄 连翘赤小豆汤等; 入化里饮者, 或肺不通调, 或脾不 行津, 或肾不主水, 治以苓桂术甘汤合《外台》茯苓 饮; 水饮瘀结, 深在于里者, “血不利则为水” , 治以 当归芍药散合四逆散; 里病弗治, 其水扬溢, “津液 充郭” “五藏阳以竭” , 治以真武汤合五苓散; 浊水蒙 蔽神窍, 治以菖蒲郁金汤 [3] 。

来源:中华中医药杂志  作者:毕伟博 崔红生

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