特发性肺纤维化急性期“肺寒络凝”病机阐微
特发性肺纤维化 (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF) 是一种肺间质、肺泡和 (或) 细支气管纤维增生或转化的慢性间质性肺疾病, 伴有大量细胞外基质的沉积, 肺组织换气和 (或) 通气功能障碍, 临床表现因诱因、病程、年龄等因素的不同差异较大。由于该病病程较长, 吕晓东教授以脏腑为纲, 以经络为纬, 阐述IPF病累肺脾肾三脏, 以肺气亏虚为本, 络虚不荣为枢, 痰瘀伏络为标, 痰热毒瘀等互结为要, 总括IPF病机为肺虚络瘀[1,2], 而复感外邪是引发特发性肺纤维化急性期 (acute stage of idiopathic pulmonary fibrosis, AEIPF) 的关键, 复感于温热之邪, “温邪上受, 首先犯肺”, 或阴虚燥热伤及肺络、痰瘀毒郁肺日久化热损伤肺络形成肺热络瘀的病理表现;若素体阳虚, 复感于寒, 内外合邪, 导致肺络的功能失调和结构受损, 出现肺中虚冷的一系列临床证候[2], 内外之寒凝于肺络则形成“肺寒络凝”发病机制, 故此在吕晓东教授对IPF基本病机“肺虚络瘀”的基础上, 对AEIPF“肺寒络凝”发病机制作以阐微。
络病理论与肺络生理功能
1. 络病理论
络脉是从经脉横支别出, 纵横交错, 遍布周身, 广泛分布于五脏六腑、四肢百骸、筋脉皮骨等组织的网络系统。《灵枢·脉度》谓:“经脉在里, 支而衡者为络, 络之别者为孙”[3]52。喻嘉言《医门法律·络脉论》谓:“经有十二, 络亦有十二, 络者兜络之义, 即十二经之外城也……十二经生十二络, 十二络生一百八十系络, 系络生一百八十缠络, 缠络生三万四千孙络”[4]303。浮络位浅属表, 脏络和腑络位深属里, 而经脉介于二者之间, 构成了浮络、经脉、脏络和腑络3个层次。所谓络病即指外邪深入络脉而发生的病变。络脉的3个层次决定了感受邪气之后, 邪气由表入里的一般传变顺序为浮络、经脉、脏络和腑络乃至脏腑, 渐次深入的过程[5]。络脉细小气血稍弱, 极易受邪, 影响络脉气机和血行, 进而形成络病, 《素问·缪刺论》谓:“夫邪之客于形也, 必先舍于皮毛, 留而不去入舍经脉, 留而不去入舍络脉, 内连五脏, 散于肠胃”[6]121。叶天士《临证指南医案》谓:“邪与气血两凝, 结聚络脉”[7]。风、寒、湿等外邪侵袭机体凝滞瘀阻于气血阴阳是络病形成的基本病理基础, 而从气血阴阳的角度可以把络病分为气络病和血络病, 抑或阳络病和阴络病。叶天士《临证指南医案》谓:“凡人脏腑之外, 必有脉络拘拌, 络中乃聚血之地”[7]。尽管叶天士没有明确提出肺络的名称, 但是不言而明, 五脏六腑都有络脉, 肺络的存在也就理所当然了。肺络一词首见于《黄帝内经》, 《素问·逆调论》谓:“夫起居如故而息有音者, 此肺之络脉逆也。络脉不得随经上下, 故留经而不行, 络脉之病人也微, 故起居如故而息有音也”[6]68。《黄帝内经》早就提出气逆于肺之络脉者, 肺之络脉不调, 络脉之气不能随经脉之气协调上下, 故留滞于本经, 而不能正常运行, 但络脉致病浅而微, 所以起居如常, 然肺的宣肃治节功能受到影响后, 可出现呼吸不利而咳嗽有声等肺络病的表现[8]。肺络是行于肺系的肺之经脉的各级分支, 相当于现代医学中所指的肺小血管、肺泡、细支气管、淋巴管等, 亦是全身络脉的重要组成部分[9]。由此可见IPF作为肺络病的一种是络病在肺脏、肺经、肺络的具体体现, 其急性期的发病机制更值得进一步阐释。
2. 肺络的生理功能
肺络在临床上既包括布散于肺和肺系的络脉, 又包括行于表和布于里的别络、浮络及孙络[10]。浮行于表者为气络、阳络, 深布于里者为血络、阴络。张介宾《类经》谓:“血脉在中, 气络在外”、“深而在内者, 为阴络;浅而在外者, 为阳络”[11]422, 27。其功能在临床上可以概括为贯通营卫、行气布津, 渗灌气血、充养皮毛, 气血阴阳、双向流注3个方面。
2.1 贯通营卫, 行气布津
肺为华盖, 主皮毛而属卫, 又为相傅之官, 其络亦居于身体上焦, 为五脏六腑气络、阳络之统摄, 营与卫贯通表里, 营在内守, 卫在外固, 一方面营卫相互贯通以抵御外邪经皮毛侵入机体, 如《素问·气穴论》谓:“孙络三百六十五穴会, 亦以应一岁, 以溢奇邪, 以通荣卫……亦三百六十五脉, 并注于络, 传注十二络脉, 非独十四络脉也”[6]108。张志聪《黄帝内经素问集注》释曰:“盖大络之血气, 外出于皮肤, 而与孙络相遇, 是以脉外之卫, 脉内之荣, 相交通于孙络皮肤之间……孙络外通于皮肤, 内连于经脉, 以通荣卫者也”[12]。另一方面调摄卫气布散津液于肌表和鼻、咽喉、气管支气管黏膜及肺叶肺泡等。《灵枢·痈疽》谓:“中焦出气如露, 上注溪谷, 而渗孙脉, 津液和调, 变化而赤为血。血和则孙脉先满溢, 乃注于络脉”[3]166。《灵枢·邪客》谓:“营气者, 泌其津液, 注之于脉, 化以为血, 以荣四末, 内注五脏六腑, 以应刻数焉”[3]135。《灵枢·营卫生会》谓:“人受气于谷, 谷入于胃, 以传与肺, 五脏六腑, 皆以受气, 其清者为营, 浊者为卫, 营在脉中, 卫在脉外, 营周不休, 五十度而复大会, 阴阳相贯, 如环无端……泌糟粕, 蒸津液, 化其精微, 上注于肺脉, 乃化而为血, 以奉生身, 莫贵于此, 故独得行于经隧, 命曰营气”[3]53-54。可见《黄帝内经》早在两千多年前对肺络的贯通营卫, 行气布津功能和特性已阐述的淋漓尽致。
2.2 渗灌气血, 充养皮毛
肺经起于中焦, 中焦乃脾胃之腹地, 脾胃为后天之本, 气血生化之源, 依肺络之源头可知肺络亦为多气多血之络;肺主气, 为宗气之源泉, 朝百脉而助心行血, 肺为手太阴之经脉所属之脏, 经脉气血充盛, 络脉亦为多气多血。气络、阳络无形, 功善走窜于表, 血络、阴络有形, 宁居中空腔隙, 血络阴络脉满则溢, 与气络阳络阴阳交感, 相互转化, 转气为宗、化赤为血[1,2]。如《灵枢·小针解》谓:“节之交三百六十五会者, 络脉之渗灌诸节者也”[3]10。周身三百六十五穴, 都是络脉将经脉之中的气血渗灌到全身筋骨皮肉各部去的通会之处。孙一奎《赤水玄珠·中风》谓:“人身之血, 内行于脉络, 外充于皮毛, 渗透肌肉, 滋养筋骨, 故百体平和, 运动无碍”[13]。《类经·食饮之气归输脏腑》谓:“精淫于脉, 脉流于经, 经脉流通, 必由于气, 气主于肺, 故为百脉之朝会。皮毛为肺之合, 故肺精输焉”[11]21。《素问·经脉别论》谓:“食气入胃……经气归于肺, 肺朝百脉, 输精于皮毛……饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺……合于四时, 五脏阴阳, 揆度以为常也”[6]45。《寿世保元·血气论》谓:“人受谷气于胃, 胃为水谷之海, 灌溉经络, 长养百骸, 而五脏六腑, 皆取其气”[14]。通过肺主气司呼吸吐纳, 进行气体交换, 又通过肺朝百脉的生理功能将周身之气血津液通过经脉和络脉汇聚于肺, 再输布到五脏六腑、四肢百骸、筋脉皮骨以渗灌气血, 充养皮毛。
2.3 气血阴阳, 双向流注
经络可以通过流体运动形成无管道的流体约束, 类似于海流, 且经络只代表一种静态的路线, 而其中的气血则是双向流注的。络脉的贯通营卫和渗灌气血使络脉在支持气血运行方面呈现双向流动的特性, 即络脉中气血既离经脉方向流动而布散于脏腑组织, 又可向经脉方向流动而依次注入络脉和经脉。络脉双向流动的动力主要来自于脏腑经络的气血阴阳络之气, 以贯通营卫, 运行气津, 滋养机体。肺主气而司呼吸, 气行阳升则营卫脏腑无所不达且肺之宣发, 朝百脉之功能, 使络中血和阴在肺气的作用下朝会于肺而流向经脉, 既濡润本脏本经, 又充养其余的脏腑经络。气络和血络相伴而行, 成为气血运行的载体, 阳络和阴络并驾齐驱, 成为阴阳交感的统覆。肺虚络荣, 一则肺虚气血无力运行, 流速缓慢, 气虚血瘀, 日久瘀阻肺络;二则络脉失荣, 肺络失于濡润, 血流涩滞不畅, 日久瘀必入络。肺朝百脉, 主治节, 具有辅助心脏调节气血的运行, 推动全身血液的输布, 肺失治节则全身血液循环障碍, 出现气滞血瘀。肺为主气之脏, 肺之阳气有帅血之功, 能助心行血, 将所化之血宣散布施于脏腑百脉, 乃至孙络, 故十二经脉的流注, 始自于太阴也[15]。
肺寒络凝的发病机制
1.肺寒的涵义
肺寒又称肺中冷、肺虚寒、肺阳虚, 肺寒就人身体而言, 分为外感和内生;就寒邪的性质而言, 分为实寒和虚寒。
1.1外感肺寒
外感之寒是指感受人体以外的寒邪, 如季节更替、气温骤变、室内空调过度制冷、暴饮寒凉生冷之物、长期服用苦寒药物等导致人体阴阳平衡失调, 寒邪直中或循经侵袭肺脏、肺经、肺络。外感肺寒的形成一方面是寒邪直接侵袭于肺, 因肺主气而司呼吸, 为娇脏而外合皮毛, 皮毛受邪则外邪直中于肺;又因肺开窍于鼻, 通于天气, 外寒侵袭人体首先犯肺。另一方面寒邪循足阳明胃经传于肺, 因暴饮恣食寒凉生冷或长期口服苦寒药物, 损伤胃阳, 因手太阴肺经起于中焦脾胃, 肺胃经络相连, 如《灵枢·经脉》谓:“肺手太阴之脉, 起于中焦, 下络大肠, 还循胃口, 上膈属肺”[3]31。《素问·平人气象论》谓:“胃之大络, 名曰虚里, 贯鬲络肺”[6]34。寒邪循足阳明胃经上传于肺, 损伤肺阳, 形成肺寒, 如《素问·咳论》谓:“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气, 邪气以从其合也。其寒饮食人胃, 从肺脉上至于肺, 则肺寒, 肺寒则外内合, 邪因而客之, 则为肺咳”[6]75。寒邪伤肺的途径如柯琴《伤寒论翼·风寒辨惑第四》谓:“夫寒之伤人也有三∶早晚雾露, 四时风雨, 冬春霜雪, 此天之寒气也;幽居旷室, 砖地石阶, 大江深泽, 邃谷高山, 地之寒气也;好饮寒泉, 喜食生冷, 酷嗜瓜果, 误服冷药, 人之寒气也。此义最浅, 伤寒诸书莫之或及, 而以冬寒春温时疫之三症掩之”[16]。上述是外感寒邪损伤肺络的发病途径。
1.2内生肺寒
内生肺寒是先天禀赋不足或后天饮食失养, 劳倦内伤或久病损伤阳气, 以致机体阳气虚损, 寒自内生, 寒气循经上干于肺, 损伤肺阳, 肺中虚冷, 生成肺寒。《灵枢·邪气脏腑病形》谓:“形寒寒饮则伤肺, 以其两寒相感, 中外皆伤, 故气逆而上行”[3]132。黄元御《灵枢悬解》注解谓:“邪之中人脏者, 五情之邪, 伤其五脏也。五脏之中风者, 内伤而加外伤, 阴阳俱感, 邪乃得往也”[17]。《黄帝八十一难经·四十九难》谓:“形寒饮冷则伤肺”[18]。肺中内生之寒一则是形寒寒饮伤肺于内而形成;二则寒邪损伤胃阳, 循经传肺而致;三则外寒入里伤及肺阳, 内外合邪损伤肺络所致。李用粹《证治汇补·中寒》谓:“中寒之症, 不拘冬夏, 或外中天地之寒, 或内受饮食之冷, 元阳既虚, 肤腠空豁, 寒邪直入三阴之经”[19]24。《证治汇补·血症》谓:“气血者, 同出而异名也。故血随气行, 气行则行, 气止则止, 气温则滑, 气寒则凝。凡凉血必先清气, 气凉则血自归经;《入门》活血必先顺气, 气降而血自下行;温血必先温气, 气暖而血自运动;养血必先养气, 气旺而血自滋生”[19]64。《续名医类案·痰》谓:“气乃肺主之故, 肺易受寒, 邪既病于主气之肺, 则阳气益不得施化, 而水中之阳化更微, 致湿淫滋患”[20]。上述为内生寒邪损伤肺阳、肺络的发病途径。
2.络凝的涵义
络分为气络和血络, 抑或阳络和阴络, 凝是凝滞、凝结、阻滞不通之意。肺为水之上源, 通调水道, 能调节三焦水液代谢和膀胱气化的功能, 如果肺之络脉凝结, 则通调失职, 气化失司, 精微失布, 水液运行不畅, 停聚留饮, 化湿成痰。《医门法律·痰饮论》说:“肺主气, 行荣卫, 布津液, 水邪入之, 则塞其道, 气凝则液聚, 变成涎沫, 失其清肃”。又谓:“肺气外达皮毛, 内行水道, 形寒则外寒从皮毛内入;饮冷则水冷从肺中上溢, 遏抑肺气, 不令外扬下达, 其治节不行, 周身之气, 无所禀仰, 而肺病矣”[4]312。这里的肺气, 当是指肺气所具有的阳的功能, 形寒饮冷为阴邪, 所伤者肺阳, 阳化气不足则气凝成液, 水道不通。故肃降重在通调水道, 通调水道乃是肺阳的功用。《素问·举痛论》谓:“经脉流行不止, 环周不休, 寒气入经而稽迟。泣而不行, 客于脉外, 则血少, 客于脉中则气不通, 故卒然而痛”[6]77。寒气入经客于脉中, 凝滞脉络, 阻滞气血津液运行。陈修园《医学实在易·脏腑易知》谓:“肺, 金脏, 魄所藏也。肺者, 沛也, 中有二十四孔, 分布清浊之气, 以行于诸脏, 使沛然莫御也。《内经》曰:肺恶寒。又曰:形寒饮冷则伤肺”。又“气通于肺脏, 凡脏腑经络之气, 皆肺气之所宣”[21]。寒邪外犯, 循经内传于肺, 轻则肺气被遏, 肺失宣肃, 重则肺阳受损, 气络凝滞, 津液不得敷布, 停聚为痰饮。
“肺寒络凝”与特发性肺纤维化急性期
吕晓东教授指出肺络中“气络吐纳, 气血生化”, 气络、血络相互为伴生并行, 互滋互助, 气络吸入清气, 与血络之津血交感, 以产生宗气和血液, 达助心行血之效, 因气络运行之经气或虚或滞, 其化生、温煦、推动不足, 血络中营气与血液亦虚亦滞, 致使IPF急性发作。寒邪具有凝结收引阻滞经络之性, 气血津液的运行之所以能够畅行不息, 全依赖机体一身之阳气的温煦和推动作用, 气行则血行, 气行则津行, 若寒邪伤人, 机体阳气受损, 温煦和推动功能减弱, 易致气血津液运行不利, 经络闭阻不通, 从而形成气滞、瘀血、痰浊、内湿等病理产物。
寒邪具有寒冷、凝结、收引的特性, 寒邪袭表, 束肺凝络, 失于宣发和肃降, 血液遇寒则凝, 阻碍肺之气机升降, 干扰肺之血脉循行, 影响肺之津液布散, 阻碍气络, 损伤血络。《素问·阴阳应象大论》谓:“寒伤血, 燥胜寒”[6]11。龚廷贤《寿世保元·血气论》谓:“气寒则血凝”[14]。何梦瑶《医碥·血》谓:“水凝为冰, 见晛则消, 血凝成块, 虽煮不化, 水随气行, 能越于外, 血随气行, 但运于中, 清浊阴阳, 气质之分, 可观矣”、“血随气行, 气寒而行迟, 则血涩滞”[22]。《素问·离合真邪论》谓:“寒则血凝泣”[6]56。寒邪外袭于肺之气络阳络则血行迟而涩滞, 寒邪损伤血络阴络则泣血而凝滞, 气血凝结不行, 日久寒凝血瘀, 肺络不通, 加之外合之寒, 迫使肺络引发沉疴, 发为AEIPF。
IPF属本虚标实之证, AEIPF在临床上常因素体阳虚复感寒邪, 更损肺阳, 内外合邪, 致寒凝肺络的标实之症形成。寒凝肺络, 肺阳受损, 如《灵枢·百病始生》谓:“重寒伤肺”[3]132, 主水功能失职, 通调气化失司, 水液的运化受到影响, 输布精微功能失调, 水饮停聚, 水聚则化而为痰饮, 痰饮与伏于肺之内湿搏结, 暗耗肺阳, 损伤肺络, 肺阳一亏, 温化乏权, 痰饮内湿累积于肺, 出现呼吸不利, 咳喘气逆, 咳痰清稀色白量多, 形寒背冷等AEIPF的重症临床表现。
来源：中华中医药杂志 作者：刘淼 吕晓东 庞立健 廖尖兵 王文譞