熊继柏教授(以下尊称“熊老”)十三岁习医,十六岁行医,从事中医临床六十余年,通晓中医经典,谙熟方药,临证善于辨证施治,因证选方,因方用药,是国内外著名的中医专家。善治各种内科杂病、妇科、儿科病证,以及各种疑难杂症。笔者有幸跟从熊老侍诊,对熊老在临床运用通腑治脏法治疗疾病的方法,颇有感触,兹整理如下[1]。
通腑治脏法的理论依据
熊老指出通腑治脏法的理论依据来源于《黄帝内经》,《素问·通评虚实论》曰:“五藏不平,六府闭塞之所生也”。如果六腑发生闭塞,就必然引起五脏的病变,导致五脏生理功能不协调。脏腑之间通过经脉相互络属构成表里相合的关系,如手少阴心经属心络肠,手太阳小肠经属小肠络心,心与小肠构成表里相合的关系,其他脏腑亦是如此。在生理功能上脏腑之间相互配合,如肺气肃降,则有利于大肠的传导、糟粕的排出。大肠正常传导则有利于肺气的肃降。病理上脏腑之间相互影响,如肺气肃降失常可引起大肠传导不畅,出现便秘。大肠传导不畅亦可以影响到肺的肃降,出现胸闷、咳喘的症状。后世亦有很多医家运用通腑治脏的方法,如吴鞠通《温病条辨》曰:“喘促不宁,痰涎奎滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之”。宣白承气汤由杏仁粉、瓜蒌皮、石膏、大黄组成,用于治疗“喘促不宁,痰涎奎滞”,即痰热引起的气喘,该方最特殊之处在于加入大黄治疗喘促,通过通大肠以治肺脏之病。“五藏不平,六府闭塞之所生”的方法并不局限于肺与大肠相为表里的脏腑之间,可以运用于整个五脏六腑。如治疗心火上炎引起的口舌生疮所用的导赤散中的木通就是通过利小便通膀胱来泄心火。又如治疗肝火上炎引起的头痛、目赤、烦躁所用的当归芦荟丸中的大黄就是通过通大肠来泄肝火。通腑治脏法是中医整体观念的一种体现,临证中恰当运用该方法可以起到良好的效果[1]。
通腑治脏法验案举隅
1. 麻杏石甘汤加大黄治疗小儿急性肺炎
患儿某,男,2岁,长沙人。2013年2月5日初诊。主诉:发热、气喘2日。患儿2日前因受凉出现发热、气喘,到西医院就诊,测得体温39.5℃,可闻及左下肺有细湿啰音。胸部X线片示:左下肺炎。诊断为“左下肺炎”。服用抗感染药物之后好转,至夜间又高热持续不退、气喘,次日到门诊部就诊。症见:发热、咳嗽气喘、鼻窍煽动、呼吸困难,舌红苔薄黄,脉浮数。西医诊断:左下肺炎。中医诊断:喘证。辨证:邪热壅肺。治法:清泄肺热。主方:麻杏石甘汤加大黄。处方:炙麻黄3g,杏仁8g,生石膏30g,生大黄4g,甘草3g。3剂,水煎服,日1剂。并嘱停用西药。次日,患儿大便次数增加,热退,气喘明显减轻,继服2剂,其病痊愈[2]。
按:熊老指出暴喘发热为急症,小儿多见,相当于现代医学的急性肺炎,其中包括病毒性肺炎,常发热高达40℃以上,西医治疗需1周以上。《黄帝内经》曰:“邪风之至,疾如风雨。故善治者,治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六府,其次治五藏。治五藏者,半死半生也。故天之邪气,感则害人五藏”,即说明凡是病邪伤人会从表向里传变。与大人相比,小儿感冒之后的变证特别快,且变证多端,发热不退容易马上变成惊风,感冒不愈随即就会引起咳嗽、肺炎喘促等,故治儿科病要立取速效。小儿是纯阳之体,虽感风寒之邪却会迅速传变到肺,邪从热化壅遏肺气而成暴喘发热,故该小儿发热喘促就是由于风寒入里化热所引起的急性肺炎所导致的。《伤寒论》曰:“汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。麻杏石甘汤,具有辛凉宣泄,清肺平喘的功效,能顺肺宣发之性,使邪有出路,向外透发,善治疗邪热壅肺引起的暴喘,故选用该方。在运用麻杏石甘汤时,药物用量是非常关键的。张仲景创立此方的重点在于清泄肺热,故一定要重用石膏,借助麻黄宣发之力宣散肺热,增强其清泄肺热的作用。熊老强调《伤寒论》麻杏石甘汤原方中石膏的用量二倍于麻黄的用量,而根据长期的临床实践观察和摸索,石膏的用量应该随着热势程度的增高而逐步增量,一般热势石膏与麻黄的比例是51,热势更高时用到101才会有很好的效果[1]。但如果高热一直不退,或是患者有大便干结症状的时候,可以根据肺与大肠相表里的特点,加大黄以将壅遏在肺的邪热从大肠泄出,即通腑治脏。该小儿热势高且持久不退,故用麻杏石甘汤加生大黄后,迅速好转。
2. 银翘散加大黄治疗急性乳蛾
患儿某,男,3岁,长沙人。2015年6月11日初诊。主诉:发热1日。患儿精神萎靡、肌肤灼热,体温40℃,服用感冒清热颗粒、银翘散等,热未退,遂来门诊求治。症见:高热,咽部扁桃体肿大,大便干结。舌边尖红,苔薄黄,纹紫。西医诊断:急性扁桃体化脓。中医诊断:乳蛾。辨证:风热邪毒。治法:疏风清热解表。主方:银翘散加大黄。处方:银花10g,连翘10g,防风10g,牛蒡子6g,黄芩6g,薄荷8g,荆芥10g,桔梗6g,芦根10g,生大黄2g。2剂,水煎服,日1剂。
二诊(2015年6月13日):服上方1剂后,连解2次大便,体温降至38.5℃,再进1剂后体温正常,扁桃体尚有微肿,微咳,食少,舌苔薄黄,纹淡紫。予桑菊饮加味治之。桑叶10g,菊花8g,芦根10g,薄荷8g,桔梗8g,杏仁5g,连翘10g,甘草6g,神曲10g,山楂10g,炒枳壳6g。3剂,水煎服,日1剂。遂愈[2]。
按:熊老指出急性扁桃体炎乃西医之病名,属中医“乳蛾”之范畴,每以咽喉肿痛、高热、咳喘为主要临床表现,大多是风热感冒以后引发扁桃体肿大,严重的可出现化脓,疏风清热本为其常治之法,然此患者服用类似方药却无效,是因为患者除感受风热邪毒之外,兼腑实之证。正如《喉科集腋》所述:“凡喉之症急者,一二日未必发热病尚轻,缓若至第三日发者,其病必重,须问其大小便通与不通。如二便通利,症候虽大,不过浮火上攻,服消风散火之药即愈。如二便不通,内必有实火。非用降火解毒及通利二便之重药,其毒火从何而出,病从何而解……凡喉症必俟大便去后方可望痊”。扁桃体位于咽喉处,“喉主天气,咽主地气”,“司天气者,肺之所主。司地气者,胃之所主”,故扁桃体的肿大与肺胃密切相关。胃中素有燥热,感冒以后,外邪郁闭壅遏肺气,则燥热郁遏上冲咽喉,便会导致咽喉红肿,引起扁桃体炎。故该患者的扁桃体肿大是由风热之邪,从口鼻而入,郁于肺胃,客于咽喉所致,治宜宣散肺气解表,内清胃热。《温病条辨》云:“太阴风温……但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”。此案为风温初起兼有阳明胃热,故治以银翘散辛凉透表,清热解毒,合大黄通腑泄热,釜底抽薪,服用之后高热即退,扁桃体红肿迅速好转。《温病条辨》曰:“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之”。故二诊治高热退后的咳嗽以桑菊饮清肺之余热,善后收功即可[3]。
3. 温胆汤合酸枣仁汤加大黄治疗不寐
患者某,女,32岁,长沙市人。2016年10月27日初诊。主诉:不寐5个月,患者数月来手足心热,心烦失眠,夜不能寐,寐而不酣,小便黄,大便秘结。舌苔黄腻,脉数。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐。辨证:痰热扰神兼阴虚。治法:泻火涤痰,安神定志。主方:温胆汤合酸枣仁汤加大黄。处方:炒枣仁30g,茯神15g,知母15g,川芎10g,甘草6g,大黄5g,陈皮10g,法半夏10g,枳实10g,竹茹10g,柏子仁15g。15剂,水煎服,日1剂,遂愈。
按:熊老指出《中医内科学》治疗失眠的辨证选方第一个是心肾不交证,主方是交泰丸;第二个是阴虚火旺证,主方是黄连阿胶汤;第三个是肝阴虚证,主方是酸枣仁汤;第四个是痰浊内扰证,主方是温胆汤,如果有热就用黄连温胆汤;第五个是胃中不和证,主方用保和丸等[4]。教材上的内容是纲领性的知识,而临床上的情况是千变万化的,因此临证的关键在于把握病机,灵活运用[5]。温胆汤所治的胆郁痰扰证的实质在于与胆相为表里的肝之气机失疏,肝气郁滞而津液运化失常而生痰,蕴藏于胆。正如《三因方》曰:“气郁生涎,涎与气搏”。其病源于肝,表现于胆。《素问·六节藏象论》曰:“肝者,罢极之本,魂之居也”。《普济本事方》云:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也”。说明不寐与肝的正常生理功能有密切关系。温胆汤治不寐的机理在于化痰通利胆腑使肝不受邪扰,则魂归于肝而神静,故可眠安。该患者心烦失眠,夜不能寐,小便黄,舌苔黄,大便秘结,痰热内阻是其本质,用温胆汤以清化痰浊通利胆腑,加大黄通腑泻热导痰热下行,即通腑以治脏。患者兼有手足心热的症状,故亦有阴虚,《金匮要略》曰:“虚烦虚劳不得眠,酸枣仁汤主之”。故合酸枣仁汤以安神滋阴,诸药合用,故获佳效。
结语
总而言之,熊老根据《素问·通评虚实论》:“五藏不平,六府闭塞之所生也”的理论,论述了通腑治脏法的观点,突出了中医的诊疗思维注重整体观念的特点,并通过3个典型案例(麻杏石甘汤加大黄治疗小儿急性肺炎、银翘散加大黄治疗急性乳蛾、温胆汤合酸枣仁汤加大黄治疗不寐)来具体说明通腑治脏的具体运用。所论内容很有启发性,对于塑造正确的中医临证思路具有重要的深刻的意义。
参考文献
[1] 熊继柏著述.从经典到临床熊继柏《内经》与临证治验十三讲.北京:人民卫生出版社,2012
[2]熊继柏学术思想与临证经验研究小组整理.一名真正的名中医熊继柏临证医案实录1.北京:中国中医药出版社,2009
[3] 熊继柏著述.一名真正的名中医熊继柏中医真谛访谈录.北京:中国中医药出版社,2013
[4]聂娅,李点,姚欣艳,等.熊继柏教授辨治失眠经验.中华中医药杂志,2015,30(9):3188-3190
[5]熊继柏编著.熊继柏医论集.北京:中医古籍出版社,2005
来源：中华中医药杂志 作者：刘扬 何清湖 蒋学余 杜亮亮 余绍清