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中医学关于新型冠状病毒肺炎的几点认识与思考

新型冠状病毒肺炎(corna virus disease 2019,COVID-19)目前已对人类健康安全造成巨大损害。该病潜伏期较长,病程缠绵难愈,主症见发热、干咳、乏力、纳差、脘痞、大便稀溏;胸部CT显示双肺呈磨玻璃影或浸润影;重症见呼吸窘迫等。笔者以《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第5版)》的中医部分为参考[1],认为此病可辨为“湿疫毒邪犯肺”,根据“伤肺者,脾气不守”的观点对其病机、病位进行分析与讨论,并结合已有处方对相关治疗展开讨论。
 
1 病名及病因认识
《字林》云:“疫,病流行也。”《温疫论》云:“疫者,感天地之疠气……在方隅有厚薄……此气之来,无论老少强弱,触之者即病。”[2]可见古人言“疫”者,多与今病相合,又因古时“温”“瘟”不分,故多言曰“温疫”。《温疫论》云:“夫温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感。”[2]而此次疫情暴发初起于湖北省武汉市,该地冬季寒湿之气偏盛,又恰逢疫气暴起,与偏盛的寒湿相合,所以此次疫情也具有地域性特征;邪从口鼻而入[3],非自腠理皮毛而感,当属中医疫疠之流[4]。
 
2 病机及证候的讨论
2.1 病为“湿疫”,邪在“太阴”
今所见感邪之人多舌体胖而红,初起舌苔厚腻且白,随病情加重苔色转黄,苔质或腻或燥,脉象初濡后滑,皆属湿象,潜伏期长,又恰符合湿邪缠绵的特点。患者感病可发热不高,甚至没有发热,体现出湿热互结、身热不扬的特点[5]。发病期间伴有腹泻、大便不爽等症状,与湿邪重浊、黏腻、趋下的特性相合,所以COVID-19被定义为“湿毒疫”。
 
《温疫论》言:“凡邪在经为表,在胃为里,今邪在膜原者,正当经胃交关之所,故为如折。”[2]阐述了病邪所藏的位置,此次疫病又以“湿”见著,多数人认为其与“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,舌白,口渴不引饮”“四肢倦怠,肌肉烦疼,属阳明,太阴居多”[6]症状类似。但此次疫情的病位和症状又有所不同。
 
2.2 湿邪停聚在肺的病机分析
关于COVID-19的症状体现而言,湿邪疫毒主要在肺,符合“温邪伤人,首先犯肺”之说。肺为水之上源,肺失宣肃不能正常布散津液,导致湿聚在肺。疫疠之气本非天地正气,与人体正气势不两立,感则伤人正气[7]。“诸气皆属于肺”,所以正气损伤也使肺气不足,肺气不足以运津,水停肺中。肺气不通,加之气虚不能运津[8],两者叠加,病性虚实夹杂[9],使肺部水湿症状明显,以致出现肺部影像的浸润影甚至肺实变,进一步阻遏肺气,导致呼吸困难等危重证候。
 
2.3“伤肺者,脾气不守”病位主要在肺
虽然薛生白所言“太阴”为脾,“阳明”为胃,但是肺与大肠相表里,也同为“太阴”“阳明”。“虚则太阴”,故病主在肺,而见咳喘、胸闷,湿邪循经下迫大肠则见便溏腹泻。“胜肺伤脾,外伤四肢”,肺脾经络同至中焦,虽然邪气主要犯肺,势必也影响脾的运化功能,运化失司即见纳差;肺气虚而不顺则清气少入,脾胃为湿邪所扰则肌肉无力,故症见乏力。肺经环循胃口,肺湿伤胃,症见呕吐;胃之大络又主宗气助肺呼吸,宗气受损不能正常行使“司呼吸”的功能,更伤肺脏,如《黄帝内经》所言:“伤肺者,脾气不守,胃气不清。”
 
湿毒邪气虽为上受,伤人正气之初亦伤脾胃,所以病情初起未见肺部症状,先见乏力,伴见肠胃不适,或为湿邪初成,太阴脾土主运化水湿,所以首先发生胃肠不适;若伴发热则可能是疫邪偏于热性,热毒与正气相争而发热。湿邪既成,在中上二焦则见脘痞、胸闷;上伤肺窍,阻遏肺气则见咳喘;津液不能正常输布则见咽干。病至中期,邪气久居化热,故见舌苔由白转黄,发热不断;若其人体虚,正邪交争则见寒热往来。邪热分经入里与糟粕相结则见大便不通;湿热闭肺,肺气更虚则呼吸困难,咳喘更甚。重症则表现出阳气内闭、肺气欲绝、大便不出、肢厥汗出、内闭外脱的危重证候。
 
3 治疗方向及方法
3.1 医学观察期的治疗建议
在观察阶段,症状主要为乏力,伴胃肠不适,舌胖,苔白腻,脉濡,为湿邪偏盛。邪气初犯,尚未入里,湿气与脾胃五行同属土,“同气相求”,所以最初表现的症状以脾胃为主,当解表化湿除秽、行气和胃,可服藿香正气类成药[10];若伴发热、舌偏红、脉浮数、苔偏燥,则考虑解表、清热解毒成药,可服连花清瘟类药物[11],在病情发展的中前期也可随证加入适量的清热解毒药;若病情稍有加重,开始见舌红、口干、咽干、欲呕等症状,知病邪深入,至半表半里,则可考虑用达原饮加减以消膜原邪气,清热养阴以防病邪深伏。医学观察期应及早治疗,截断病程,力求将湿疫毒邪消散于初期,使之不能深伏。临床上当辨证施药,患者需在医生指导下用药,切忌乱服药。
 
3.2 临床治疗期的治疗建议
(1)初期———湿邪郁肺病已初成,湿邪在肺,邪深入膜原,用汗法或单纯的下法可能不妥,参考达原饮的用药,可考虑用和解法,以槟榔、草果、厚朴同用消膜原伏邪。初起湿邪盛,上则以芳香化之,拟用藿香、佩兰;中则以苦燥之,宜用苍术、陈皮;湿邪阻肺,则用麻黄平喘,利水渗湿,用生姜辅助化痰止呕,见肢体乏力且主要在中上焦,则以羌活搜四肢湿邪以解乏力。古人常以为肺病多用轻剂,而该病咳喘甚重又有呕吐等上逆症状,所以依“肺苦气上逆,急食苦以泄之”理论,应以苦燥为主,芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿三法并用[12]。因病邪有肺气损伤,以至脾气不守的病机存在,疫毒又伤正气,所以从开始治疗就应注意补护肺脾之气,攻补兼施。若素体阳盛,湿邪化燥,干咳尤甚者可在化湿同时固护阴液。
 
(2)中期———湿毒闭肺病邪深入闭肺则和解治疫之法不改,依然以厚朴、槟榔、草果为主,苦杏仁、麻黄止咳降肺,更以葶苈子、瓜蒌拟陷胸汤法泻肺,因热证相对明显且水湿有转化成痰饮的倾向,也可考虑用泻白散[13]或射干麻黄汤等;里热盛,重用石膏清里热,清热泻肺还有麻杏石甘汤[14]、宣白承气汤的思路[15];若有热入营之象,则加入适量活血化瘀药,防止病邪深入致瘀热互结。既见便闭,不泄不足以清实热、通肺气,所以加大黄通便泄热利湿。若见舌苔由白变黄,由腻转燥,兼肺气虚弱咳喘、短气无力,或可辨为气阴两伤,化湿通便的同时兼补气阴。但补气时仍需谨慎,宜用人参、西洋参、麦冬等热性不强的药物。因为本次COVID-19疫情有一部分患者传变极快,所以更应该果断用药,注意保护正气[7],当泻则泻,当补立补。
 
(3)重症———内闭外脱重症患者以人参、黑附片急补阳气以救外脱,以苏合香丸或安宫牛黄丸[16]开窍醒神的思路可行,但应用时需谨慎。若邪未深入营血,过早使用清热凉血、活血化瘀药物恐伤正气,反而对后期治疗不利。若是邪实而致重症,不可妄用补药[17]。《温疫论》云:“病有先虚后实者,宜先补而后泻;先实而后虚者,宜先泻而后补。假令先虚后实者……然后疫气渐渐加重,以上并宜先补而后泻。泻者谓疏导之剂,并承气下药,概而言之也。”[2]年老体弱、素有基础疾病、正气不足的患者慎用泻法,且起病之初则当因体用补,防止病邪深入。因劳伤过度而致的重症也应急用人参、西洋参先补其正。若素体不虚,中气虚弱不重,厥逆、谵语、舌燥、便闭里实证候明显的患,假令脉尚有神,中气犹在者,或为里热便闭使阳不外达,故见汗出而神昏,可先用承气汤攻下;为防止泻下使患者正气亏损,应兼补其虚,给予温脾汤之类救虚通实。
 
4 小结
目前,中医药已深入此次COVID-19治疗的各个阶段,并且取得了一定的成绩[18]。中医的介入也为此次疫情的控制与治疗带来新的思路。本文以“伤肺者,脾气不守”为根据,讨论了COVID-19病机与病位的特点,并提出以“化湿”为主,重视固护气阴的治疗方法。需要注意的是,中医的诊断施治应建立在以中医基础理论为指导的辨证论治基础上,不能忽视个体体质与证候的差异,更不能不经辨证盲目用药。唯有切实的临床观察与实践,才能更好地认识其病因病机。
 
来源:中国民间疗法 作者:霍宣东 先小乐
华北理工大学

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