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试论新型冠状病毒肺炎属于内伤杂病

自2019年底武汉暴发新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)以来,各相关机构颁布了多种中医治疗方案,其中略有矛盾。笔者试简要分析此次流行病基本情况,鉴别寒温、疫病与此次流行病症状特点的区别,归纳总结COVID-19病程发展变化中的规律特点,依照中医辨证思维,审证求“机”,思考选方用药的内在逻辑,试述各版本方案的不同,以期能更好地发挥中医药作用,提升临床疗效。
 
1 流行性不是疫病判断的标准
中医将疾病大体分为两类,外感病和内伤病。外感病大多会发热,也叫热病。热病主要分两类,伤寒与温病,还包括其他如中风、中暑等。各类疾病病机不同,症状却可能相似,且可能是流行病或有流行倾向[1],这不是区别的关键所在。如夏月中暑不是疫病,也可以呈现流行性。

试论新型冠状病毒肺炎属于内伤杂病
 
1.1 外感热病
外感病大多是非时之气导致,寒为冬季当令之气,不能作为此次流行病的致病气候条件。有研究认为,此次病原体最适温湿度与当时武汉市暖冬多雨的环境相符,故笔者更支持此次流行病属中医之热性病。此次流行病首发于武汉,也可能与武汉三镇长江一带特殊地理环境有关。以明代为例,湖广地区疫情暴发的频率最为频繁,其中省府武昌府更是疫情暴发重点区域,湖广地区其他区域疫情同样不少;冬季暴发特大疫情的概率属当时全国范围内最高,且高于其他季节;就疫情年相隔时间而言,两个疫情年平均间隔年数约为17.3年[2],这些都与当地地理、气候条件关系密切。但由于无明显表证阶段,此次流行病似不属于外感病范畴。
 
(1)温病古籍中的“瘟疫”是两种不同病的合称,其中“瘟”就是温病。由于有人认为“温”字从“氵”,就是水,水主寒而为寒病。故医家把“水”去掉,再加“疒”,将其改为“瘟”,表示病机属热性。温病患者大多有共同的体质基础,发病时为太阴病,再经伏于少阳,或入阳明,危重症逆传心包,出现厥阴证候。基于温病患者的体质基础,其治疗与伤寒不同。如少阳病伤寒选用小柴胡汤时,温病大多选用蒿芩清胆汤,以青蒿代柴胡以防柴胡劫肝阴之弊,且能避免湿热兼杂,病久难愈。如无此类体质基础,笔者则认为不属温病范畴。但可适当选用温病方剂[3],如武汉同济医院报道了1则以蒿芩清胆汤治疗COVID-19的验案。
 
(2)疫病与“瘟”一样,“疫”字也是后改的,最开始是“役”,意思是像强征抓壮丁一样。这显然不会被君主专制和地主阶级接受,便依照“瘟”的造字法造出了“疫”字。疫病又名天行病、时行病,主要强调流行性,显然并非疫病的唯一属性。疫病为外感病,主要邪气分为戾气和属湿的秽浊之气两类,初起有明显的表证前驱阶段。如《疫诊一得》云:“疫症初起,先恶寒而后发热,一两日后,但热而不恶寒。”即指疫病在表证前驱阶段的症状表现。此次流行病初起无明显表证者,即使病善传染,也难以贴合中医对疫病的基本定义。此外,疫病症状多较普通伤寒更危重,如头痛者表现为“头痛如劈,沉不能举”;还有一些症状与伤寒明显不同的患者,如疫病腹泻者,大多不伴腹满;疫病有少阳证者,多无胁肋部不适等诸多伤寒少阳病体现。此外,疫病还有一个重要的鉴别标准“无问大小、症状相似”。根据统计,此次流行病的症状随患者体质不同、各地气候不同而表现各异,无一定相似之处,与定义不符。在病机学上,疫病与伤寒同为外感,其治法方药不同,不可混淆。否则失治误治,后果严重。
 
(3)寒疫中医疫病学理论主要脱胎于五运六气理论,至少可以说明中医对疫病的认识与气候因素、大自然环境关系密切,也是疫病又被称为时疫的原因。参考传统中医对寒疫的定义,主要有两种说法,其一为春季天凉,其二为春夏两季出现天气反寒的不正之气引起的“皆相染易,症状相似”之病,都属于寒疫。冬季感寒本为时序之正气,一般不能将其纳入寒疫范畴。即使在这样的气候条件下发生的传染性疾病,症状缺乏一定相似性,也不符合中医对寒疫的基本定义。在临床治疗中,符合定义的寒疫实属罕见,也有医家认为“久雨天时多湿”时出现的以吐泻为主症的疫病属于寒疫范围,此类证候的治疗又仅以湿为中心,并无明显寒热兼夹。吐泻并作,古人认为中焦之气挥霍扰乱,为广义之霍乱病,可从其法治之,不必拘于疫有寒温之别。《医宗金鉴》认为,寒疫只见于春季,夏季反凉出现的病证,属于阴暑。陈士铎在《外经微言》中辨温与疫不同,认为二者虽然相似,但温有固定可用的方剂,而疫没有。陈氏的传承别具特色,其理法方药均与其他各家不同。笔者认为其对疫的定义与常理有异。其所谓“温”更接近其他医家所述之“疫”,而其所谓“疫”与此次流行病类同,属内伤杂病范畴的特殊流行病。在治疗时仍要以《伤寒杂病论》十二字“观其脉证,知犯何逆,随证治之”为基本原则。
 
1.2 内伤杂病
内伤杂病起病较急较快者也可称为卒病。杂病的命名与其病机复杂有关,如七情内伤、饮食居处、内生五邪、痰瘀等,都是内伤杂病的病机。杂病中也有很大一部分疾病有流行趋势,如女性的宫颈癌与人乳头瘤病毒有关,慢性消耗性疾病肺结核按照中医痨病辨证分析,多种肝炎导致的黄疸病、某些感染因素引起的糖尿病和地方性甲状腺疾病等,从现代医学角度分析都可能具有流行性,但从中医理论来看,并不能纳入疫病范畴。故笔者认为,此次流行病似属内伤杂病为宜。
 
2 尸检结果
此次尸检显示,心脏组织未见明显组织学改变,提示病毒可能不会直接损伤心脏。肝损伤则无法推测是病毒感染,还是药物性损伤。肺部没有严重的损伤和纤维化灶,但有大量黏液分泌阻塞气道,影响正常通气,肺内没有发现明显的病毒包涵体。从某些角度来看,可为此次流行病为内伤杂病提供证据。如北京的姜良铎教授认为,此次流行病的病机关键在于水湿代谢障碍导致痰湿泛滥于肺,更接近于痰湿咳嗽。
 
3 对现有临床方案的改良思路
在外感病辨证论治中,六经相通,甚至对一些内伤杂病的分析也一样,但方药不同,临床需要逐一鉴别。如伤寒、温病都用白虎汤,并不是说寒温病机有一致的阶段。温病有其特殊性,两者不可混淆。虽然理论分析一致,寒温病的症状也可能相类,但不能说明其病机类似。症状和病机有关,但并不能认为白虎汤适合温病病机,属于温病方。白虎汤仍是以伤寒的某一阶段为主,应用于温病还需视具体情况加减。故笔者结合伤寒、温病及内伤杂病中类似症状辨证论治,提出对现有临床方案的改良思路。
 
痰湿咳嗽一般可选二陈平胃散合三子养亲汤加减,缓解期可选成药香砂六君丸或杏苏二陈丸调护。此病舌象多类似达原饮证,可选用《嵩厓尊生》所载的二陈平胃散,此方与《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中推荐的藿香正气散加减有一定类似之处。痰湿咳嗽一般有3个不同的病程发展阶段,如湿燥夹杂者,可予沙参麦冬汤加减,滋养肺阴;有继发细菌感染者,可选用清金化痰汤加减。按网上中医教学分享机构“汤泼雪”的判断,此病病程存在伤肝的转归,可选黛蛤散合加减泻白散,重用黄芩以清肝火,还可使用青蒿鳖甲汤等含介壳类的方剂加减。第2批赴湖北的高级别中医专家组成员认为本病病程无热入营血阶段,咯血者需予以止血治疗。笔者认同该观点。疾病有脓毒血症阶段的,可参考肺痈治疗;便秘者,肺与大肠相表里,可适当使用生大黄以通腑气,标本兼治。由于与胸腔积液、心脏病导致的积水病机不同,笔者不建议使用葶苈子。咳嗽危重症可致喘证,出现喘闭或喘脱时,需采取急救手段,辨明虚实,随证治之[4]。
 
4 讨论
4.1 辨析湿燥并见
《素问》病机十九条中没有对燥病机的论述,此前医家或从多角度分析缘由,或补充燥邪致病的病机条文。但笔者认为,病机十九条没有对燥的论述,是由于燥并非是单独导致人体内环境失衡的病机。当人体局部水湿泛滥或停聚时,由于机体总水量相对保持不变,故机体可同时出现湿、燥两种看似相反的症状。在治疗时要抓住主要矛盾,或以润燥为主,或以化湿祛痰为主,或两者并用,追求效果。
 
4.2 辨析使用寒热药性
笔者认为患者出现发热症状时,清热为正确的临床治疗思路,发热是机体卫气与邪气抗争时出现的现象,但当发热对机体造成不良影响时,必须使用清热药。关键在于把握清热的时机,绝不是完全不使用清热的治疗思路,这与病机属寒热并无必然关系,只是病程发展到了需清热的阶段,就要予以符合这一阶段特点的治疗[5]。
 
4.3 辨析舌苔黄白
舌苔是丝状乳头角质突起过长导致的一种现象,所谓“丝状”就是指这种突起为细毛状。在丝状乳头增殖过程中,颜色会逐渐由白色变为黄色或灰色。若丝状乳头一直不能脱落,就会进入第二阶段,逐渐变为黑色,西医称为黑色发展期。舌苔通常与水盐代谢、炎症反应和毒素刺激等因素有关。在此过程中,口腔正常微生物群落遭到破坏和改变,有害微生物逐渐滋生。在所有疾病的发展变化过程中,都有同样的变化规律。笔者认为没有理由以黄、灰甚至黑作为热性病证的依据。中医认为,舌象常有与症状不符的情况,一般都以症状为主,推知病机。参考通行本《伤寒杂病论》第221、230条及对藏结和各舌燥条文等的论述,舌象只代表某个阶段,如津液代谢等,并不能直接作为八纲的判别指标。张仲景的伤寒体系中并无对舌象的过多描述,这种“缺陷”并不影响辨治过程。温病学派重视舌诊,也只是重视舌能体现出来的每个阶段不同的细节要素,使医者更早地调整临床策略。近现代以来,我们常会主观化、绝对化地把一些症状和舌强硬地联系起来,这是不符合临床实际的错误行为。对初学者来说,这种做法便于掌握简单的辨证策略,但对于复杂的临床实际仍显得局限重重,为医者务必要突破这样的局限,才能更好地解决临床问题。如达原饮的特殊舌象,常为白苔,《温热经纬》认为:“此火极水化,误认为寒,妄投温燥,其病反剧,其苔愈厚,津液愈耗,水不上升,二火煎熬,变白为黄,甚则灰黑,其坚如铁,其厚如甲……言语不清,非舌卷也。”笔者认为,这并非热极似寒,而是由病程发展阶段决定的。
 
4.4“秋伤于湿,冬生咳嗽”与伏气致病
笔者认为此次流行病可用伏气致病学说分析,但由于感染患者并无一定体质基础,也并非皆以太阴病为起病证候,因此不是温病中所谓的伏气致病。秋时大部分人不同程度地受到时气的影响,伤于湿邪,在里泛滥,机体适合病原微生物生存,乃至普遍易感。伏湿、病原微生物相互引动,导致发病。治疗要以祛伏湿为主,结合抗病毒、吸氧支持等疗法,以求更好的临床疗效。
 
4.5 不建议应用麻杏甘石汤、大青龙汤等经方
治疗方面,外感病与内伤杂病最大的区别在于内伤病忌宣散,妄用解表药劫汗。如《瘟疫论·论气盛衰》云:“设用发散之剂……疫自愈,实非药也,即不药亦自愈。至有稍重者,误投发散,其害……反成痼疾,不可不辨。”如误用大青龙汤发之,张仲景认为可能存在筋惕、肉挛等逆象,其中更多与麻黄的使用禁忌有关。若为平喘,或可使用炙麻黄。根据胡希恕先生的有关论述和对《伤寒杂病论》有关条文的分析、整理,笔者认为石膏为解凝之品,多用于寒、气或血等凝塞管道模型,内外不通,其中一端郁而化热的情况。故原文常有“无大热”“里寒”的说法,使用时不可偏执于大寒药,符合上述病机时,可适当选用。但不合病机时,使用石膏可能会影响药物疗效,耽搁病情,务必慎重。
 
4.6 预防建议
推荐使用外治法,或以药食两用为主,尽量使用毒副作用小的方案,如推拿、以指代针按压、艾灸、耳穴压豆及佩香囊等。在穴位的选择上,可针对咳痰喘等临床症状、病机取舍,取气海、关元、足三里、定喘、大椎、大杼、中脘、丰隆、背俞穴、照海及孔最等进行保健操作。
 
5 结语
本病属中医“痰湿咳嗽”范畴,无表邪,亦无一定共性。病机主要包括秋令湿邪和冬令温邪等,属内伤杂病,需与各类外感病、温病、疫病等注意鉴别。由于目前仍处于春冬换季阶段,仍为各类呼吸道疾病高发期,也需注意其与伤寒的鉴别,因二者治则、治法大不相同。在把握中医辨证论治的思辨基础上,通过中西医结合分析各病程阶段的特异性节点表现,辨证论治,从而提高救治效率,降低危重症率和致死率,提高预后。
 
参考文献
[1]张汤敏,具炳寿,孙仁平.解读中医论疫治法[M].北京:化学工业出版社,2004.
[2]陈旭.明代瘟疫与明代社会[D].重庆:西南大学,2011.
[3]鲁美君.基于古今医案数据分析的外感热病证治规律研究[D].哈尔滨:黑龙江中医药大学,2008.
[4]彭丽坤.明清中医疫病发病、症状与用药相关性数据挖掘研究[D].南京:南京中医药大学,2009.
[5]景月华.清代寒温论辩之研究[D].北京:中国中医科学院,2007
 
来源:中国民间疗法 作者:袁涌昊
山东中医药大学

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