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中医远程诊疗新型冠状病毒肺炎疑似患者1例

新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)以干咳、发热、乏力为主症,部分患者可迅速出现呼吸困难等危重病症[1],早期中医药干预对疾病的预后有重要意义。中医认为,该病属“瘟疫”范畴,病因为疫戾之气,性质为湿毒,兼夹风、夹寒或夹热,应及早宣畅气机、豁痰除湿、疏风清热或散寒解表。笔者分享1例高度疑似新冠肺炎普通型患者居家隔离期间,中医远程诊疗情况,以期对中医治疗早中期新冠肺炎有所帮助。由于患者身处湖北鄂州,笔者通过微信语音问诊,患者发送舌象照片,故缺脉诊资料。
 
患者,女,20岁,2020年1月28日初诊。主诉:头微痛,乏力,发热1日余。刻下症:咽喉不利,鼻塞,夜卧汗出,大便不畅,舌红胖,苔薄,两侧微腻。诊断:外感发热,卫表证。湿温外感,腑气不畅,当宣表化湿,疏散郁热,方药以麻杏石甘汤、藿香正气合小柴胡汤加减。处方:藿香9g,佩兰9g,羌活9g,炙麻黄9g,苦杏仁9g,射干9g,马勃6g,白芷9g,桑枝15g,桔梗6g,生甘草6g,石菖蒲6g,黄芩片9g,厚朴15g,柴胡15g,石膏20g(先煎),芦根20g,2剂。
 
2月3日二诊:1月28日就诊结束后,体温升至40℃。1月29日清晨热退,精神好转,鼻塞减轻,口干口苦,头微痛,大便略闭结,舌绛紫,苔薄腻,傍晚发热至39℃。1月30日停中药,前往医院就诊。CT平扫+三维重建成像示:双肺见多发片絮状及磨玻璃状高密度影(以肺外带多见),边界不清,密度不均;双肺门结构清晰,未见明显肿块影;纵隔居中,气管及支气管显示通畅,心影不大,大血管形态正常,纵隔内见淋巴结影;双侧胸腔内未见明显积液改变。诊断意见:双肺感染,首先考虑间质性肺炎,建议治疗后复查。血常规:白细胞计数9.25×109/L,淋巴细胞1.59×109/L,中性粒细胞7.32×109/L↑,嗜酸性粒细胞0.01×109/L↓,中性粒细胞百分比79.10%↑,淋巴细胞百分比17.20%↓,嗜酸性粒细胞百分比0.10%↓,C-反应蛋白13.97mg/L↑。甲型流感,乙型流感,肺炎衣原体IgG、IgM,肺炎支原体IgG、IgM均(―)。给予奥司他韦、头孢克肟、连花清瘟胶囊、蜜炼川贝枇杷膏治疗。服上述药物后仍高热,每至38.5℃即服退热药。服用医院处方药物4d,病情未见减轻,故又要求服用中药汤剂。2月3日晨8∶50体温38℃。刻下症:胸闷,痰少、稠、色青,痰难咳出,鼻塞,头微痛,口苦明显,腹泻,舌红,苔白腻满布。诊断:外感发热,肺热证。当解郁透热,生津化痰,给予达原饮、千金苇茎汤合六一散加减。嘱停中成药及奥司他韦。头孢克肟暂用1d。处方:草果仁3g,黄芩片9g,苦杏仁9g,柴胡9g,厚朴9g,制半夏9g,苍术9g,芦根20g,马勃3g,桔梗6g,赤芍15g,连翘9g,滑石20g(先煎),生甘草6g,天花粉9g,北沙参12g,金银花9g,冬瓜子20g,丹参15g,2剂。
 
2月5日三诊:低热,胸闷,痰难咳出,痰透明稠厚,偶见棕红色,口腔底部见白色点片状物,眠浅,晨起口干,大便先干后溏,舌偏绛,苔白腻,两侧甚。诊断:外感发热,肺热证。湿邪郁肺,热伤肺络,少阳湿热,枢机不利,治宜宣肺散郁,养阴排痰,清热利湿,给予小柴胡汤、麻杏石甘汤合六一散加减。处方:柴胡20g,黄芩片12g,桑白皮9g,桃仁6g,葛根30g,芦根15g,冬瓜子20g,茜草9g,连翘9g,桔梗6g,制半夏15g,人参片3g(另煎兑服),生石膏15g(先煎),知母8g,生甘草6g,滑石20g(先煎),马勃5g,浙贝母9g,茵陈6g,炙麻黄9g,苦杏仁9g,2剂。
 
2月7日四诊:前1日热退神安。刻下症:胸口有痰难咳出,痰或青或透明,咽略痒,晨起口干,口腔底部有白点少许,舌暗,苔薄,满布两侧,浮黄。诊断:肺胀,痰热瘀阻。肺中郁热不宣,少阳湿热稽留,需宣肺养阴豁痰,疏利肝胆湿热,方药仿三拗汤合甘露消毒丹意。处方:天花粉12g,制半夏9g,人参片3g(另煎兑服),葛根15g,瓜蒌皮15g,桔梗9g,葶苈子12g,玄参9g,干益母草15g,桃仁6g,柴胡15g,藿香9g,芦根15g,白茅根15g,茵陈6g,炙麻黄9g,苦杏仁9g,生甘草6g,浙贝母9g,升麻9g,黄芩片9g,2剂。
 
2月9日五诊:前1日月经提前两日来潮,量较平日少,不夹瘀。刻下症:咳嗽不多,闷堵感减轻,偶有痰在胸口,难咳出,痰透明,偶见青、棕色,口腔底部白点少许,舌略暗,两侧苔白腻,齿痕。诊断:肺胀,痰热瘀阻。湿温滞留,治宜宣肺养阴,调畅气机,兼凉血和络,给予千金苇茎汤、清燥救肺汤合小柴胡汤加减。处方:芦根20g,桃仁6g,冬瓜子20g,玄参20g,枇杷叶9g,桔梗9g,制半夏9g,生甘草6g,茜草9g,柴胡15g,茵陈6g,黄芩片9g,蒺藜15g,葶苈子12g,炙麻黄9g,北沙参15g,瓜蒌皮15g,苦杏仁9g,2剂。
 
2月11日六诊:稍有咳嗽,痰白透明、黏稠难咳出,胸闷减轻,舌略暗,苔薄中少,舌根及两侧苔略腻。诊断:肺胀,痰热瘀阻。病情向愈,继续清热润肺,宽胸散结,给予千金苇茎汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。处方:瓜蒌皮20g,桑白皮12g,芦根20g,苦杏仁9g,石斛9g,葶苈子9g,枇杷叶9g,生甘草6g,制半夏9g,桔梗9g,薤白9g,枳壳6g,蒺藜15g,桃仁6g,冬瓜子20g,天门冬9g,滑石20g(先煎),2剂。
 
2月14日七诊:咳嗽略有,痰极少,易咳出,稍有胸闷,口腔底部白点少许,咽红,舌偏红,苔薄白,齿痕。诊断:肺胀,痰热瘀阻。病证好转,继以宽胸理气,养阴益气,兼补中托毒,予以瓜蒌薤白半夏汤、生脉饮合透脓散加味。处方:瓜蒌皮15g,人参片3g(另煎兑服),丹参15g,薤白12g,紫苏梗9g,芦根20g,北沙参12g,苦杏仁9g,桃仁6g,枳壳9g,五味子6g,麦冬6g,桔梗9g,生甘草6g,黄芪6g,陈皮9g,制半夏6g,炙麻黄6g,皂角刺9g,2剂。
 
2月18日八诊:无胸闷,痰较前减少,易咳出,舌偏红,苔薄。诊断:咳嗽,肺阴亏耗。仍有余邪,当养阴益肺,调和肝脾,除邪复正。处方:柴胡15g,黄芩片9g,制半夏9g,人参片3g(另煎兑服),升麻9g,麦冬7g,五味子6g,焦山楂9g,郁金15g,香附15g,生白芍15g,生麦芽15g,茯苓30g,陈皮9g,北沙参12g,桔梗9g,蒺藜9g,生甘草6g,橘络9g,2剂。药后诸症皆除。嘱网格化管理结束后CT复查。
 
按语:1月28日初诊,病机属湿热外感,患者发热,头微痛,乏力,恶寒不明显。湿热犯上焦,故鼻窍不通,咽喉不利;阻遏气机,则腑气不通,夜卧汗出,舌红两侧偏腻。炙麻黄、苦杏仁、石膏辛凉宣肺;藿香、佩兰、羌活、白芷、桑枝解表祛湿;厚朴通腑祛湿;柴胡、黄芩清少阳湿热;桔梗、甘草、射干、马勃解毒利咽;石菖蒲芳香开窍;芦根养阴清热,为治温病之要药。2月3日,患者CT影像与新冠肺炎影像特征吻合,且全家12人中有9人出现咳嗽、发热、胸闷情况,其中患者祖母干咳、无力、腹泻,已卧床不起。患者地处鄂州,毗邻武汉,虽未做核酸检测,但已做过其他疑似疾病的鉴别诊断。综合考虑其为新冠肺炎。身热,舌红,苔白腻满布,为湿热炽盛之象;邪热上攻,则见头痛;邪热郁肺则灼伤阴液,炼津成痰,胶着于气道;湿邪阻遏气机,肺气不得宣降,故咳嗽、鼻塞、胸闷,痰难咳出;金病不克木,见口干口苦,舌苔厚腻两侧甚;湿邪伤脾,则见腹泻。当务之急,当疏泄湿热,养阴化痰,宣通肺气,以挽危象。方中草果、黄芩、柴胡、厚朴、制半夏、苍术辟秽化浊,疏散郁热;芦根、北沙参、天花粉增液行舟,促痰外泄,同时北沙参补气扶正;丹参、赤芍凉血散瘀和络;连翘、金银花轻宣透热;六一散清热利湿;马勃、桔梗、甘草清咽化痰;杏仁宣肺利三焦。另外,奥司他韦、头孢克肟、连花清瘟胶囊、蜜炼川贝枇杷膏在服用过程中均可能导致腹泻,引邪入里,嘱停用;考虑抗生素需规范使用,暂用1日。2月5日,仍有发热,说明透表力量不足,于是应用较大剂量柴胡,葛根易草果以解热透表。胸闷,咳痰不利,为热邪壅肺,予炙麻黄伍桑白皮,一升一降,宣散肺中壅滞;石膏、知母增加清热之功;芦根、冬瓜子增液行舟;茜草、桃仁清肺和络;马勃、桔梗、甘草利咽豁痰;浙贝母清热化痰,兼以平肝,缓和金木之克侮;舌苔两侧腻、口腔底部覆盖物为湿热郁结之象,用滑石、茵陈清热利湿。2月7日,热退,卫表证已除;胸闷,痰难咳出,为肺气不宣畅、津液不足以行痰。予炙麻黄、瓜蒌皮宣肺化痰散结;葛根生津透热;升麻透邪解毒;合葶苈子泻肺化痰;芦根、茅根生津清热利尿,有升有降,开解郁热;玄参生津解毒;桔梗、甘草清热行痰;舌苔两侧浮黄,柴胡、茵陈、藿香清利肝胆湿热;经期临近,加益母草、桃仁以活血利水,因势利导,促邪外泄。2月9日,咳痰仍不易,加大生津之芦根、玄参用量,北沙参扶正;热伤肺络见棕痰,予桃仁、茜草和血止血;炙麻黄、杏仁、桔梗宣畅肺气,加葶苈子泻肺,枇杷叶清热化痰肃肺,瓜蒌皮、制半夏宽胸散结;月经提前,经量减少,乃血室有热,予柴胡、黄芩、蒺藜平肝清肝,茵陈疏肝利湿;甘草解毒化痰。2月11日,胸闷,痰黏滞,予瓜蒌、薤白、半夏、枳壳宽胸散结;桑白皮、葶苈子、枇杷叶、杏仁泄肺热;桔梗、甘草祛痰清热;芦根、冬瓜子、天门冬、石斛增液行舟;滑石清热利湿;苔腻于两侧,加白蒺藜清肝平肝。2月14日,痰易咳出,行舟之液已足,北沙参、麦冬维持;略有胸闷,予瓜蒌皮、薤白、半夏、枳壳、炙麻黄宣肺化痰;酌加陈皮行气,桔梗、甘草清咽解毒,桃仁、丹参和络;口腔底部少量白点,似将透之脓点,加黄芪、炙麻黄、皂角刺透脓。热病后期,生脉饮补养气阴。2月18日,胸闷除,痰易出,说明肺气已宣畅。痰为余邪,仍需化痰,予人参、茯苓、陈皮、半夏健脾祛湿化痰,橘络清余热。人参、麦冬、北沙参、五味子益气养阴;柴胡、黄芩、郁金、香附、生白芍、蒺藜疏肝柔肝;气结则血郁血瘀,焦山楂、生麦芽消食化瘀防食复。
 
本案始终围绕宣透清利、增液行痰展开用药,取得较满意疗效。笔者认为,湿性黏滞则气机不畅,热性炎上则灼伤津液,故湿热犯肺导致干咳、胸闷、痰少而黏滞等症状。湿热郁积,见口干口苦,大便不调。若湿热滞留不得透泄,易发危重证候。因此,当尽早从湿、热入手,宣畅气机、清热养阴、行痰利湿。气机宣畅则肺司呼吸的功能恢复,而且能宣散外邪及排出痰湿。热邪灼津成痰,痰液既是病理产物,又是病邪载体。及时排泄痰液对疾病转愈尤其重要。清热生津,增液行痰,迫在眉睫。清热利湿,则湿热从下分消,促进痊愈。宣畅气机用麻杏石甘汤、瓜蒌薤白半夏汤合小柴胡汤加减,生津祛痰选千金苇茎汤合桔梗汤,清热利湿用六一散,选方用药做到有升有降,郁结方可开解。
 
参考文献
[1] 国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第6版)的通知[EB/OL].(2020-02-18)[2020-03-01].http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/19/content_5480948.htm.
 
来源:中国民间疗法 作者:肖梅华 高修安 朱锦善
上海中医药大学 广东省佛山市妇幼保健院 广东省深圳市儿童医院

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