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脾瘅聚证 遇情志不舒即发 中医验方

    历代中医文献中常见“积聚”之证,而单独论及聚证者少,《难经》云:“气之所聚名曰聚”;“聚者,阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无长处”。
 
    长年郁怒所致的“气窜”为主之聚证,以患者自觉气窜为主证,气窜范围可为全身或局部肢体,气窜部位有胀、痛感,嗳气或拍打后症状方可缓解,多属现代医学所谓神经官能症之类,在临床上较为罕见,又被称为肝气窜证、肝气窜逆证,均为诸多医家的经验总结,未有明确的医籍记载。仝小林教授治疗糖尿病兼有此证者,治以行气解郁、清热化痰,症、证、病同为靶向,针对个体,又不离其宗,下述仝老师辨治的病案一例,可供广大同道参考借鉴。
 
    患者,女,57岁,2012年8月28日初诊。自觉全身气窜20余年,遇情志不舒即发,发现血糖升高半年余。患者诉“自幼由于家庭不和睦,经常挨打,常生闷气”,30岁起始觉情绪郁怒后偶有“全身有气走窜,打嗝觉舒”,至近几年来每逢情志不舒后均自觉全身有气走窜,按压气窜部位即嗳嗳连声,恰患者性急多怒,病情愈演愈烈,十分痛苦。后辗转于各大医院,曾间断服用中药汤剂、中成药治疗,均未见明显疗效。现症见:遇情志郁怒即感全身气窜,身体不同部位有走窜痛(现主要为后腰部),按之嗳气连声,冲逆而出,声高而长,嗳后症状可稍缓解,下肢酸软乏力,口苦,纳寐可,二便调。有高血压病史8年。舌暗,苔黄腻,脉弦滑数。
 
    西医诊断:糖尿病,高血压。中医诊断:脾瘅,聚证。中医辨证:肝郁气滞,痰热内蕴。治法:行气解郁,清热化痰。处方:四逆散合小陷胸汤加减:柴胡12克,枳实30克,广郁金15克,黄连30克,清半夏30克,瓜蒌仁30克,知母45克,钩藤45克(后下),天麻30克,生姜5大片,共14剂,水煎服,一日两次。
 
    患者服药半月,情志不舒后全身气窜的范围和程度均有所减轻,疼痛部位从后腰部转至双膝周围,原方中广郁金加至30克,另加夏枯草60克,降香15克,川芎30克。上方加减服用4个月后,气窜大减;1年后随诊,患者诉已无气窜及嗳气。
 
    从病史不难看出患者的病因应归为多年的情志不舒,肝郁气滞日久。核心病机为气聚日久导致的“气”的功能失调,一为气机不畅,二为气化失常,正如《丹溪心法》中戴思恭所云:“当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也”。一方面患者性急多怒,“怒则伤肝”,肝气郁结,失于疏泄,致全身气机不畅,升降失常,表现为全身气窜,“不通则痛”。《金匮要略》云:“聚者,腑病也,发作有时,辗转痛移”。大怒则肝升太过,横逆犯胃,胃气上逆发为嗳气。气之不“化”,进而可生湿、生痰、生热、生瘀。肝木克脾土,脾虚而聚痰生湿,日久化热,患者舌苔黄腻而脉滑数,舌底瘀,为痰热内蕴之象。
 
    仝小林治其以四逆散合小陷胸汤加减。柴胡发散升提,最善条达肝气,枳实化痰降气,善行滞止痛。柴胡、枳实一升一降,理气解郁,升清降浊。方中以广郁金易酸敛之白芍,为仝小林用四逆散治疗郁证之经验用法,既行气又活血,《本草汇言》曰“(郁金)其性轻扬,能散郁滞、顺逆气,气血火痰郁遏不行者最验。”小陷胸汤善治气郁不通,痰热互结之证,其中瓜蒌仁清热化痰,黄连、半夏辛开苦降,黄连苦寒以泻热,半夏辛温以散结,瓜蒌寒润以涤垢,调中焦而畅三焦,恢复全身气机的正常运转。知母善治阴虚内热之消渴,天麻、钩藤共奏平肝潜阳之功,夏枯草药性较为平和,与柴胡一降一升,以达疏肝解郁、调畅气机之效。川芎为“血中之气药”,《本草汇言》谓其:“味辛性阳,气善走窜而无阴凝黏滞之态,虽入血分,又能去一切风,调一切气。”仝小林亦谓降香为“血中之气药”,可化瘀止血、理气止痛,虽具辛散温通之效,但其性主降,而川芎性升散,故此二药相伍,亦一升一降,既活血行气止痛,又兼顾调理全身气机。生姜护胃和中,降逆,又可防止他药寒凉之弊。综上,此方调畅气机的同时,兼顾祛痰、清热、降压以复其气化之常。

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