癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑病疾病， 以脑神经元过度放电导致反复性、 发作性和短暂性 的中枢神经系统功能失常为特征。 马融教授从事小 儿癫痫研究30余年， 积累了丰富的临床经验， 深刻 认识到癫痫反复发作与诱发因素密切相关， 并提出了 “诱因辨证” 的诊疗思想， 取得了较好的临床疗效。 现将马融教授的经验报道如下 ， 以飨同仁。
诱发因素
每个人出生后都有不同惊厥发作阈值。 对于惊 厥发作阈值偏低的癫痫患儿， 诱发因素刺激脑神经 元达到或超过发作阈值即发作。
小儿癫痫发作诱因 [1] 包括外感六淫、 饮食不节、 七情失调、 劳倦过度4个方面。 ①外感六淫： 患儿每 于流涕、 咳嗽伴或不伴发热诱发癫痫发作。 ②饮食不 节： 患儿每于过饥、 过饱， 腹泻、 呕吐， 进食牛羊肉、 无鳞鱼、 泥鳅等食物诱发癫痫发作。 ③七情失调： 患儿每于参加婚礼、 葬礼、 考试等场合， 过于激动、 紧张、 抑郁诱发癫痫发作。 ④劳倦过度： 患儿每于 剧烈的体育活动、 连续长时间玩电脑游戏诱发癫痫 发作。
诱因特点
小儿癫痫发作诱因是通过长时间随诊并经过统 计来确定， 具有复合性、 叠加性、 相对特异性特点。 ①复合性： 患儿可单一诱因致病， 亦可多诱因致病。 如患儿可单纯以外感六淫致病， 亦可外感六淫合并 饮食不节致病。 ②叠加性： 患儿多种诱因导致癫痫 发作程度较单一诱因重。 如患儿以外感六淫合并饮 食不节导致癫痫发作程度较外感六淫为重。 ③相对 特异性： 在漫长癫痫发作过程中， 每个患儿对发作诱 因具有相对特异性。 如有些患儿每以外感发热诱发， 有些患儿每以饮食不节导致发作， 有些患儿每以外感 六淫、 饮食不节共同诱发。
诱因与病因
小儿癫痫诱因与病因密切相关， 但不相同。 其病 因包括先天因素、 后天因素两个方面。 先天因素主要 责之胎禀不足、 胎产损伤和胎中受惊； 后天因素包括 痰浊内伏、 惊风频发、 暴受惊恐等。 部分病因决定诱 因， 如胎禀不足癫痫患儿惊厥发作阈值偏低， 较小的 诱因即可诱导癫痫发作； 部分诱因即是病因， 如暴受 惊恐癫痫患儿易被惊吓诱发等， 惊风频发癫痫患儿 易被外感高热诱发。
诱因与体质
《灵枢 · 五变》云： “一时遇风， 同时得病， 其病 各异， 愿闻其故……况其材木之不同， 皮之厚薄， 汁之多少， 而各异耶！ ” 中医认为人体是一个有机整 体， 体内与体外有密切联系。 正如《丹溪心法》云： “有诸内者必形诸外” 。 马融教授认为癫痫发作的诱 因与患儿体质密切相关； 患儿体质决定了癫痫发作 的诱因， 而癫痫发作的诱因可反应出患儿体质 [2] 。 辨证论治
1. 单一诱因致病
1.1 外感六淫须辨风热与湿热 六淫是指风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火六种邪气。 《素问· 至真要大论》 云： “夫百病之始生也， 皆生于风寒暑湿燥火， 以之化 之变也” ， 明确指出疾病发生与外感六淫密切相关。 六淫邪气可以是单一的邪气伤人； 也可以是几种邪 气夹杂而成为复合的致病因素。 马融教授在临证中 发现外感六淫是小儿癫痫发作的主要诱发因素， 且 不同邪气相兼为病， 以风热、 湿热诱发最为多见。 ① 风热犯表： 马融教授认为本病常因外感风热， 外风 引动内风， 触动夙痰， 风痰上涌， 内蒙心窍， 外闭经络 而发病， 治疗以疏风散热止痉为法， 采用 “银翘散” 化裁添加治疗， 意在以金银花、 连翘疏风清热截断 内外相引之机， 石菖蒲、 全蝎豁痰开窍、 息风止痉以 治标。 马融教授进一步发现， 患儿外感风热临床表 现各异， 如有些患儿以发热为主， 有些患儿以鼻塞、 流涕、 咳嗽为主， 但皆可诱发癫痫发作。 马融教授认 为上述情况与风邪、 热邪孰轻孰重有关， 治疗上亦 有侧重。 对于以发热为主热邪较重的患儿， 治疗上应 加强清热平肝之功， 可添加羚羊角、 钩藤等药。 对于 以鼻塞、 流涕、 咳嗽为主风邪较重的患儿， 治疗上应 加强疏风散邪之功， 可选择防风、 荆芥等药。 ②上焦 湿热： 马融教授认为本病系外感湿热， 同气相求， 引 动伏痰， 蒙蔽心窍而发病， 治疗以宣畅气机、 清热利 湿、 化痰开窍为法， 采用 “三仁汤” 化裁添加治疗， 意 在以杏仁、 白蔻仁、 薏苡仁、 滑石等宣畅气机， 清热利 湿截断内外相引之机， 陈皮、 半夏、 茯苓、 天麻、 石菖 蒲化痰开窍醒神。
1.2 饮食不节须辨脾胃积热与脾胃气虚 《素 问· 太阴阳明论》云： “食饮不节， 起居不时者， 阴受 之。 阳受之则入六腑， 阴受之则入五脏” ， 明确指出 饮食不节可导致疾病的发生。 饮食不节包括饮食不 洁、 不适度、 不合时宜、 无节律、 过杂等。 马融教授 在临证中发现饮食不节是小儿癫痫发作的主要诱发 因素， 当辨脾胃积热与脾胃气虚。 ①脾胃积热： 马融 教授认为本病系小儿乳食过度， 停结中脘， 乘一时痰 热壅盛， 遂致成痫， 治疗以清热和胃止痉为法， 采用 “凉膈散” 化裁添加治疗 ， 意在大黄、 芒硝以泻代清， 全蝎、 天麻息风止痉。 ②脾胃气虚： 马融教授认为 本病系素体脾虚， 又伤饮食， 脾胃运化失司， 生痰阻 络， 内蒙清窍， 癫痫发作， 治疗以豁痰开窍为法， 采用 “涤痰汤” 化裁添加治疗， 意在以六君子汤加以健脾 化痰杜绝生痰之源， 天麻、 石菖蒲开窍醒神防止痰 涎蒙蔽清窍。
1.3 七情失调尤重惊恐神乱 七情是指人类正 常的7种情志活动， 包括喜、 怒、 忧、 思、 悲、 恐、 惊。 《素问·阴阳应象大论》曰： “人有五脏化五气， 以 生喜怒悲忧恐” 。 七情过极就会导致疾病的发生。 正如《素问·阴阳应象大论》所论： “喜伤心” “思伤 脾” “怒伤肝” “忧伤肺” “恐伤肾” 。 马融教授在临 证中发现七情失调是小儿癫痫发作的主要诱因， 以惊 恐诱发最为多见。 马融教授认为小儿素体心肝火旺， 偶被惊恐所触， 惊则气乱， 恐则气下 ， 神气溃乱， 引动 伏痰， 发为痫证， 治疗以镇惊安神为法， 采用 “柴胡 桂枝加龙骨牡蛎汤” 化裁添加治疗， 意在以小柴胡汤 疏肝理气， 龙骨、 牡蛎平肝镇肝安神 [3] 。
1.4 劳倦过度须辨脾气虚与心血虚 《素问· 宣 明五气》曰： “久视伤血， 久卧伤气……久行伤筋” ， 明确指出过度劳倦会导致疾病的发生。 《类经· 虚损 当辨阴阳论》云： “凡劳伤之辨， 劳者劳其神气， 伤者 伤其形体” ， 指出劳倦过度包括劳力过度和劳心过度 两方面。 马融教授在临证中发现劳倦过度是小儿癫 痫发作的主要诱因， 劳则气耗， 心脾气血亏虚， 元神 失控， 发为痫证， 治疗以健脾养心为法， 采用 “百合 麦冬汤” 化裁添加治疗， 意在以黄芪、 山药、 茯苓等 健脾益气， 百合、 麦冬益心气、 养心阴。
2. 多诱因相须为病 马融教授在临证中发现对 于单个患儿可有两个或多个诱因相须为病， 如外感 六淫与饮食不节相须为病， 外感六淫与七情失调相 须为病等。 对于此类患儿， 马融教授认为可合方或选 用针对两个或多个诱因的处方进行治疗， 如风热表 邪伴惊恐的患儿， 可合用银翘散与柴桂龙牡汤治疗； 泄热下利的患儿， 可选用葛根芩连汤治疗。 总之， 癫痫反复发作与诱发因素密切相关。 我们 可通过较长时间随诊确定诱发因素， 进而运用 “诱因 辨证” 进行辨证论治， 对癫痫患儿的诊治及预防具 有较强临床实践意义。
验案举隅
患者某， 女， 9岁。 2012年9月10日初诊。 主诉： 间 断性意识丧失伴四肢抽搐5年。 现病史： 患儿于11月 大时高热， 继而出现口唇紫绀， 四肢僵直抽搐， 持 续约1min， 就诊于某医院， 查颅脑MRI示： 正常。 诊 断： “高热惊厥” ， 对症治疗。 2岁时， 玩耍中头部着 地受伤， 出现意识不清， 双目右斜， 四肢僵直， 持续 约1min。 3岁至5岁， 两次高热出现发作， 表现基本同 前。 脑MRI示： 正常； 脑电图示： 异常儿童脑电图。 诊 断： 癫痫。 予 “开浦兰” ， 未服用。 就诊本门诊。 现症： 现患儿咳嗽有痰， 黄浊涕， 精神运动发育可， 纳可， 寐 安， 二便调。 家族史： 曾祖母有癫痫病史； 既往史： 热 性惊厥。 西医诊断： 癫痫 （强直-阵挛性发作） 。 中医 诊断： 痫病。 辨证： 脾虚痰阻， 风痰上逆。 治法： 健脾 祛痰， 息风止痉。 方选： 涤痰汤化裁。 羌活10g， 川芎 10g， 防风10g， 当归10g， 白术10g， 云苓15g， 半夏10g， 党参10g， 远志10g， 天麻10g， 淡豆豉10g， 薄荷10g， 辛 夷10g， 枇杷叶10g， 紫菀10g， 百部10g， 浙贝母10g。 28 剂， 水煎服， 每日1剂。
二诊（2012年10月10日 ） ： 药后发作次数较前增多 （3次） 。 表现为： 外感后于睡眠中发作， 意识丧失， 双目右斜， 口角流涎， 四肢僵直， 持续2-3min后自行 缓解。 现咳嗽， 有痰， 流黄涕， 纳眠可， 二便调。 舌淡 红， 苔薄黄， 脉浮数。 辨证为风热痰动， 风痰上逆。 治法为疏风散热， 豁痰止痉。 方选银翘散化裁： 金 银花15g， 连翘10g， 牛蒡子10g， 薄荷6g， 桔梗10g， 枳 壳10g， 莱菔子10g， 炙杷叶15g， 柴胡10g， 前胡10g， 苏 子10g， 荆芥穗10g， 芦根15g， 生甘草6g， 天麻15g， 僵 蚕10g， 全蝎6g， 钩藤15g， 黄芩10g。 28剂， 水煎服， 每日1剂。
三诊（2012年11月7日 ） ： 药后发作次数（1次） 。 表现为： 外感、 食驴肉后出现发作， 意识丧失， 双目右 斜， 口角流涎， 四肢僵直， 持续40-50s后自行缓解。 现呕吐， 腹泻， 咳嗽， 有痰， 纳差， 眠可， 小便量可。 舌红， 苔黄， 脉数。 辨证为协热下利， 风痰上逆。 治 法为解表清里， 豁痰息风。 方选葛根芩连汤化裁： 葛 根10g， 黄芩10g， 黄连10g， 甘草6g， 藿香10g， 白头翁 10g， 地锦草10g， 全蝎6g， 天麻10g。 28剂， 水煎服， 每日1剂。
四诊（2012年12月5日 ） ： 药后患儿未见发作。 随 访至今（2016年3月14日） ， 患儿坚持服用中药， 癫痫 未再发作， 病情控制良好。
按： 根据患儿发病年龄、 现病史、 既往史、 家族 史及辅助检查， 马融教授认为患儿癫痫诊断明确。 该患儿初用涤痰汤未奏效。 细查患儿每以外感诱发 癫痫发作， 高热惊厥病史， 故换用银翘散疏风散热， 豁痰止痉， 癫痫发作次数减少。 马融教授认为患儿 病情虽有好转， 但仍未控制其发作。 三诊患儿因外感 与饮食不节两个诱因相须为病， 故换用葛根芩连汤 解表清里， 豁痰息风。 方中重用葛根为君， 既能解表 退热， 又可升发脾胃清阳之气而治下利。 以黄芩、 黄 连、 白头翁、 地锦草为臣， 清热燥湿， 厚肠止利； 藿香 加强君药解表止利之功。 全蝎、 天麻为佐， 豁痰息风 止痉。 甘草为使， 调和诸药， 方证相符， 药到病除。 马 融教授抓住外在表现之诱因， 进而辨别内在体质， 然 后进行遣方用药， 取得满意疗效。 该病例充分体现了 “诱因辨证” 的诊疗思想。
参 考 文 献
[1] 张喜莲,马融.小儿癫痫的辨证治疗.中华中医药杂志, 2007,22(6):376-378
[2] 王伟,马融.马融体质辨证在小儿癫痫治疗中的应用.中医杂志, 2012,53(7):611-613
[3] 马融.小儿癫痫的辨证思路与方法.中医儿科杂志,2008, 4(3):4-5
作者：陈海鹏 马融 张喜莲 戎萍 陈汉 江闫 海虹 王晨 孙大伟