在国内外疾病分类中， 心身疾病归为心理生理障 碍， 不同于精神病及神经症， 是一组与社会心理因素密 切相关的疾病， 其临床表现主要为躯体疾病。近年来， 心身疾病的范围不断扩大， 几乎所有躯体疾病均包括在内， 如肥胖症、 糖尿病， 甚至癌症等 ［1 ］ 。心身疾病越 来越受到重视， 如我国著名心血管疾病专家胡大一教 授于 1995 年正式提出“双心医学” 概念， 即对躯体疾 病进行治疗的同时， 注重对患者的心理障碍进行干 预 ［2 ］ 。祖国医学早在《内经》 就有关于心身疾病的讨 论， 如 《素问·阴阳应象大论》 曰 : “怒伤肝， 喜伤心， 思 伤脾， 忧伤肺， 恐伤肾” 。心身疾病在中医学中归于情 志疾病， 因七情而致脏腑气血阴阳失调， 具有情志异常 表现的一类病证， 如癫、 狂、 脏躁、 郁病、 不寐及百合病 等病。长期持续性情志异常可以导致疾病的发生; 反 之， 长期的身体疾病也有可能成为一种刺激因素， 导致 情志的异常， 从而加重疾病的发展与恶化， 形成恶性循 环 ［3 ］ 。心身医学体现出中医学“形神合一” 的整体 观 ［4 －5 ］ 。 导师徐志伟教授临床辨治心身疾病思路灵活， 理 法方药丝丝入扣， 加上良好的沟通技巧和巧妙的心理 引导， 常常疗效显著。笔者有幸侍诊， 深得老师面授心 传， 受益颇多， 现总结如下。
1 审症求因， 辨证论治
喜、 怒、 忧、 思、 悲、 恐、 惊七种不同的情志变化， 对 内脏有不同的影响。徐老师常言， 情志致病， 需审症求 因， 病因辨证， 究属何种情志过极或哪几种情志交织为 病， 才能对患者的发病有全面认识和把握。在心身疾 病中精神心理方面的病因及表现占重要地位， 因此心 身疾病辨证时需志意辨证与脏腑气血辨证并用 ［6 ］ 。志 意辨证辨其精神行为异常， 脏腑气血辨证辨其形体损 害。从脏腑而言， 情志内伤， 最易损伤心肝脾三脏 ［7 ］ ， 因此， 徐老师临床辨治心身疾病常常兼顾疏肝健脾养 心。由于情志病会导致气机的升降失调， 即《素问· 举痛论 》 : “百病生于气也， 怒则气上， 喜则气缓， 悲则 气消， 恐则气下， 惊则气乱， 思则气结” ， 故徐老师的遣 方用药不离理气之品。
2 急则治标， 缓则治本
徐老师指出， 情志致病常致心身交互并见的病证， 即脏腑病与情志异常互为因果的变化， 形成恶性循环。 躯体症状往往是心身病患的主诉， 治疗躯体症状， 可阻 断躯体不适与心理反应之间的因果循环， 减轻心理应 激。情志致病， 尤其是慢性情志伤人， 症状表现常常复 杂多样， 新症旧症交织。从标本而论， 患者平素病势迁 延的慢性症状属本， 而短期急性出现或加重的躯体症 状则属标。根据急则治标， 缓则治本的治则， 患者主要 受到标症的困扰， 重在治标， 当标症已除， 则重在治本。 临证可见徐老师灵活调整治疗方案， 解决各病理阶段 的主要矛盾。
3 重视心理疗法
徐老师常引“草木金石无情之品， 难敌有情之 病” ， 言心理治疗的必要性。徐老师诊疗心身疾病过 程中， 常采用两种心理疗法。
3. 1 诉说疏泄法 ［8 ］ 情绪消沉、 精神压抑是引起心身 疾病的一个重要原因。徐老师的精湛医术和良好沟通 态度往往能逐步得到患者信任， 使患者愿意倾吐长久 以来的消极情绪和痛苦， 徐老师鼓励患者尽量将自己 的隐情宣泄出来， 并帮助病人解除心理矛盾而使疾病 获愈 。《素问·移精变气论》 中 “闭户塞墉， 系之病者， 数问其情， 以从其意” ， 其本质就是患者积极主动参 与。与徐老师倾谈后， 患者常常表示心中豁然。
3. 2 劝慰开导法 ［8 －9 ］ 即以 “言语” 为工具， 启发诱导 病人， 分析疾病的原因与机制， 消除病人的思想顾虑， 提高其战胜疾病的信心 。《灵枢·师传》 对此有精辟 的论述， 人之情， 莫不恶死而乐生 ， “告之以其败， 语之 以其善， 导之以其所便， 开之以其所苦” 。心身疾病患 者往往有抑郁、 焦虑等异常情绪， 十分忧惧身患重症。 徐老师以通俗易懂的语言耐心向患者解释其检查和检 验结果， 以消除患者对自身不适的忧恐; 鼓励患者积极 配合治疗， 增强治疗的信心; 告诉患者如何进行调养， 养成良好的生活习惯， 适当运动与社交; 对于患者的心 理矛盾与忧虑， 徐老师适时对其开导和指引。徐老师 与患者的沟通， 体现出 《灵枢·师传》 中劝慰开导法的 精髓— — —告、 语、 导、 开。
除以上两种心理疗法， 中医心理疗法还有移精变 气法、 情绪平衡法、 怡恬自得法、 从欲顺愿法、 调和志意 法、 暗示疗法等等 ［10 －11 ］ 。
4 鼓励患者坚持治疗
心理社会因素大多需要相当长的时间刺激才会引 起心身疾病， 故其治疗也应长期坚持， 才能得到较好的 改善。明代龚廷贤 《万病回春 》 : “人禀有虚实， 病感有 浅深……至于内伤劳痛瘵之症， 岂可一二剂可愈哉?” 促使患者坚持治疗的关键是取得患者信任。徐老师良 好的医德修养， 精湛的医技水平， 以及洞悉患者的心理 症结， 并能适当予以开解和疏通的高超技能， 还有显著 的疗效， 都是患者坚持长期而有规律的治疗的原因， 因 而形成心身不适能不断改善的良性循环。
5 病案举例
患者许某某， 男， 38 岁。初诊: 2016 年 6 月 21 日， 主诉疲乏 5 年余， 加重 1 年。患者 18 岁时家中发生重 大变故， 自此郁郁寡欢， 不喜与人交流。5 年前出现疲 乏， 动则尤甚， 休息后不能缓解， 症状逐渐加重， 近半年 体重减轻 3 kg， 影响正常工作， 原从事裁缝职业， 每天 工作 12 h， 目前已辞职休息。刻下症见: 疲倦乏力， 腰 膝酸软， 夜寐易醒， 胸中气闷， 频频太息， 每半小时左右 需用力叹气， 胸闷稍缓解， 咽干， 纳差， 偶有短暂头晕， 可自行缓解， 时有嗳气， 无反酸， 饥饿时有上腹部不适 感， 进食后可缓解， 易发感冒。血压 134/89 mmHg， 心 率 85 次/min。查血分析、 生化、 心电图、 心脏彩超、 肝 胆脾胰彩超、 颈动脉彩超均未见明显异常。面色萎黄， 体型消瘦， 舌淡黯胖大边有齿印， 苔薄白。脉弦稍数， 右脉偏细。中医诊断: 郁病( 肝郁脾虚) 。治法: 健脾 补气， 行气开郁， 养血安神。方剂: 四君子汤加减。药 用: 熟党参 20 g， 白术 10 g， 茯苓 15 g， 炒酸枣仁 15 g， 五味子 5 g， 首乌藤 20 g， 天麻 15 g， 石决明( 先煎) 30 g， 姜厚朴 10 g， 蒸陈皮 5 g， 制佛手 15 g， 甘草片 6 g。7 剂， 日 1 剂， 水煎服。
二诊: 2016 年 6 月 28 日， 药后胸中气闷减轻， 太 息次数减少， 头晕好转， 仍疲倦乏力， 纳差， 失眠， 夜间 受环境影响醒后难以入睡。舌淡黯胖大边有齿印， 苔 薄白。脉弦大。患者经治症状改善， 故继守前方， 稍作 加减。药用: 太子参 15 g， 白术 10 g， 茯苓 15 g， 炒酸枣 仁 20 g， 五味子 5 g， 首乌藤 20 g， 天麻 15 g， 石决明( 先 煎) 30 g， 姜厚朴10 g， 川芎15 g， 丹参15 g， 甘草片6 g。 7 剂， 日 1 剂， 水煎服。
三诊: 2016 年 7 月 19 日， 太息次数明显减少， 精 神体力有所恢复。近 1 周嗳气频率增加， 饥饿时上腹 部隐痛， 无腹胀， 大便日行 1 次， 便质偏干。舌淡胖稍 黯边有齿印， 苔薄白。脉弦， 重按无力。中医诊断: 胃 脘痛( 肝胃不和) 。治法: 疏肝和胃， 理气止痛。方剂: 四君子汤加减。药用: 熟党参 20 g， 白术 15 g， 茯苓 15 g， 姜厚朴 15 g， 川芎 15 g， 桂枝 10 g， 北柴胡 10 g， 麸炒 枳实 10 g， 蒲公英 15 g， 瓦楞子( 先煎) 30 g， 木香( 后 下) 6 g， 甘草片6 g。14 剂， 日1 剂， 水煎服。另加中成 药香砂养胃丸， 口服， 日 3 次。
四诊: 2016 年 8 月 2 日， 上腹部不适感消失， 精神 状态继续改善， 太息次数已减至 2 ～ 3 次/d， 且叹气力 度大为减小， 眠纳可， 体重有所增长。咽中有痰， 偶有 嗳气， 反复晨起打喷嚏， 伴鼻流清涕， 0. 5 ～ 1 h 可自行 缓解， 常有鼻痒。3 d 前午后曾出现手心发热， 骨蒸潮 热， 休息后次日自行缓解。患者谈及年轻时家中变故， 负债累累， 生活和精神压力大， 现与妻子婚姻关系紧 张， 谈及伤心之处潸然泪下。舌淡稍黯边有齿印， 苔薄 白， 脉弦。中医诊断: 郁病( 肝郁脾虚) 。治法: 健脾补 气， 疏肝行气， 养血安神。方剂: 四君子汤加减。药用: 熟党参 20 g， 白术 10 g， 茯苓 15 g， 黄芪 15 g， 防风 10 g， 当归 10 g， 白芍 10 g， 北柴胡 10 g， 麦芽 20 g， 木香 ( 后下) 6 g， 黑枣15 g。14 剂， 日1 剂， 水煎服。嘱其适 当运动， 参与社交。
五诊: 2016 年 8 月 16 日， 患者整体精神状态良 好， 心情舒畅， 体力恢复， 纳可， 准备重新工作。近 10 余天因环境影响睡眠质量稍差， 夜寐多梦， 有昏沉感。 晨起打喷嚏流清涕， 时有嗳气， 舌质转红润， 苔薄白。 脉弦较前转柔。中医诊断: 郁病( 脾胃气虚证) 。治 法: 健脾补气， 疏肝行气， 养血安神。药用: 熟党参 20 g， 白术 10 g， 茯苓 15 g， 黄芪 15 g， 防风 10 g， 当归 10 g， 白芍 10 g， 北柴胡 10 g， 木香( 后下) 6 g， 乌梅 5 g， 乌 药 10 g， 炙甘草 6 g。13 剂， 日 1 剂， 水煎服。
按 患者年少家道中落， 近年又婚姻关系紧张， 长 年郁郁寡欢， 逐渐出现诸多体质下降症状表现， 而检查 检验均未见明显异常， 审症求因， 属七情证候的忧伤证 和悲伤证。根据患者疲倦乏力的主诉， 结合其它症状 和舌脉， 脾主四肢， 脾气虚则肢体倦怠， 徐老师以四君 子汤为基本方健脾补气， 初诊时配以养血安神、 行气开 郁之品， 同时深入浅出向患者解释病情尚轻， 以安抚其 忧恐罹患危重疾病的焦虑情绪， 并鼓励患者坚持治疗， 传授日常调养方法。二诊时患者反馈胸闷太息明显减 少， 可见气郁渐开， 但由于脾气亏虚日久， 疲乏非短期 治疗可解， 故二诊中徐老师继以健脾补气为首， 减行气 之品， 加石决明重镇安神以助眠， 气郁日久必有血行不 畅， 患者舌质黯， 故再加川芎、 丹参以达气血并治之功。 三诊时患者诉精神体力逐步好转， 主诉转为嗳气增加、 饥饿上腹部隐痛等， 符合胃脘痛病表现， 相对于平素疲 乏、 胸闷善太息等慢性症状而言， 属标。根据急则治 标， 缓则治本的治则， 徐老师辨证肝胃不和， 及时调整 治疗方案， 予以疏肝和胃， 理气止痛， 其中蒲公英、 瓦楞 子乃经验用药， 治疗消化性炎症、 溃疡疗效甚佳， 再辅 以香砂养胃丸加强和胃之功。四、 五诊时患者标病已 除， 徐老师重归治疗本病之郁病， 巩固前效， 仍健脾补 气， 疏肝行气， 养血安神， 具体用药视患者症状稍作加 减。明显的疗效及徐老师耐心的沟通态度， 使患者逐 渐打开心扉， 四诊时充分宣泄负性情绪， 徐老师再及时 开导， 指引患者走出心理阴影， 并就如何缓和家庭紧张 提出建议， 患者表示心中顿感豁然。综合以上心身治 疗， 五诊时患者表示整体身体状况大为好转， 社会功能 恢复， 正积极求职。徐老师根据患者的症状变化， 在各 阶段都有相应的治疗侧重点， 随证加减， 灵活应对。通 过改善患者的躯体症状， 达到减少负性心理反应， 减轻 精神压力的目的， 结合心理疏导， 阻断心身疾病中的 “心 － 身” 恶性循环， 以达消除症状， 治愈疾病， 最终恢 复社会功能的良好效果。
6 小结
心身疾病是情绪障碍伴单系统或多系统的功能性 或病理性疾病， 很难用单一病名诊断， 并且证候多 样 ［12 ］ 。对此， 徐老师常言， 心身疾病临证辨治， 要于复 杂多样的症状中抓主症， 审症求因， 遵循中医学辨证论 治， 秉承病、 证、 症三位一体的辨证体系: 以证为本， 以 病为枢， 以症为标， 辨病与辨证相结合， 分清缓急、 标本 兼顾。徐老师强调心身并治原则 ［13 ］ ， 坚持 3 个治疗目 标: 消除心理社会刺激因素， 消除心理学病因， 消除生 物学症状 ［14 ］ 。徐老师尤其注意倾听患者的诉说， 使心 身疾病的诊治过程， 变成医患共同参与的多向交往过 程， 以患者为中心， 追求心身完整， 为患者提供必要的 人文关爱环境、 心理支持和治疗， 从而达到“心身” 协 调， 真正体现了疾病诊治过程中“以人为本” 的理 念 ［15 ］ ， 对现下紧张的医患关系具有指导意义。
来源：辽宁中医杂志 作者：郑莉明 朱艳芳 敖海清 徐志伟