从脾肾入手论治慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP) 是一种由免疫介导的呈缓慢进展或缓解复发的感觉运 动型周围神经病。临床多慢性起病， 症状进展在 8 周 以上 ［1 ］ ;但也有 16% 的患者呈亚急性起病， 进展较快， 4 ～8 周即可达致高峰 ［2 ］ 。临床上以神经根及周围神 经的节段性脱髓鞘损害为主， 呈进行性对称性麻痹、 四 肢软瘫伴有以肢体感觉异常和神经障碍等临床表现， 严重者可累及肋间肌和膈肌导致呼吸麻痹， 造成患者 死亡。当前西医治疗主要以激素冲击疗法、 免疫球蛋 白疗法和血浆置换疗法为最佳治疗方法， 但治疗过程 长、 花费大、 不良反应多， 严重影响患者及家庭的生活 质量。而中医治疗 CIDP 有其独到的见解， 且能在一 定程度上弥补西医不足， 笔者经临床实践及研究发现 该病病因病机与脾肾两脏关系最为密切， 因此本文试 从脾肾入手对 CIDP 论治进行探讨。
1 从脾肾入手论治 CIDP 传统医学认识
中医学认为该病属于痿证的范畴 ， 《素问·生气通天论》 提到 “大筋软短， 小筋弛长， 软短为拘， 弛长为 痿。 ” 肾主骨生髓， 脾统血生肉， 两脏生理上先后天互 根、 精血互生， 病理上往往互相传变， 或脾病及肾， 或肾 病传脾， 或脾肾同病 。《傅青主女科》 提出 :“脾为后 天， 肾为先天， 脾非先天之气不能化， 肾非后天之气不 能生。 ” 历代经典及医家将 CIDP 发病与脾肾两脏相联 系， 正如 《备急千金要方·脾脏》 曰“脾气虚则四肢不 用” 和 《景岳全书·杂证论·痿证》 所云 :“痿证之意 ……元气衰败则精虚不能灌溉。 ” 元代大家朱丹溪先 以脾胃为纲， 汲取“治痿独取阳明” 精华， 总结前人经 验， 创制加味二妙散涤荡阳明湿热浊邪， 活络通筋， 后 将 “阳常有余， 阴常不足” 的思想用到痿证的治疗上， 强调从肾入手滋肾清热， 以“泻南补北法” 作为对“治 痿独取阳明” 的延伸和补充， 创立虎潜丸等治疗痿证 的名方沿用至今， 体现了从脾肾两脏入手对治疗痿证 的重要性。
2 从脾肾入手论治 CIDP 现代医学认识
近年来对于 CIDP 发病机制的研究多是以免疫学 为研究热点， 一些学者认为髓鞘、 少树胶质细胞及施万 细胞等分别从细胞免疫、 体液免疫方面受到类似硫脂 抗体、 MOG 抗体、 免疫球蛋白等攻击而破坏 ［3 ］ 。近现 代一些医学研究者经过大量研究发现脾、 肾两脏与免 疫学(包括特异性免疫、 非特异性免疫、 免疫遗传)有 着千丝万缕的关系。修宗昌等 ［4 ］ 认为脾虚时免疫器官 呈萎缩、 功能细胞减少等细胞发育不良样改变， 并存在 以低下为主的免疫功能紊乱， 容易导致疾病的发生。 刘海伟等 ［5 ］ 发现肝脏虽作为 B 细胞最早的发源地， 但 B 细胞仅在骨髓里发育成熟， 并结合 “肝肾同源” 理论 及相关研究得出传统中医的“肾生髓” 理论与现代免 疫学中中枢免疫器官骨髓的相关机制具有密切相关 性。CIDP 的发生与脾肾相关， 但辨证施治临床却多发 现 “驱邪补虚” 为主， 在脾， 则健脾利湿， 于肾， 多益肾 培元， 脾肾同病则二者同调。
现代药理学研究也为治疗 CIDP 以脾肾为主提供 了强有力的证据。龟板， 归肾、 心、 肝经， 滋阴潜阳， 补 肾健骨。杜少辉等 ［6 ］ 通过龟板作用于大鼠脊髓损伤后 巢蛋白—神经干细胞的特异性标记蛋白表达机理， 发 现其可减轻神经损伤症状和促进脊髓损伤后神经干细 胞的增殖， 对后肢功能恢复方面产生影响。另外， 马钱 子， 归脾、 肝经， 清热消肿， 柔筋止痛， 相关临床研究发 现以龟板、 马钱子为主要成分研制的益髓方对于治疗 格林巴利综合征等痿证患者取得了较好的疗效 ［7 ］ 。还 有雷公藤， 归肝、 肾经， 活血通络， 消肿止痛。张旭等 ［8 ］ 通过临床试验发现雷公藤是一种以抑制方式起作用的 中草药， 其抑制格林巴利综合征患者的异常免疫应答 优于激素。而格林巴利作为称急性炎症性脱髓鞘性多 发性神经病， 其疾病的发病机理与 CIDP 多有相似， 二 者临床往往可相互借鉴指导。
除中药外， 部分医家如李铁浪 ［9 ］ 独具创新， 将现代 左右交替电针疗法运用于临床， 结合 “阳明内关脾胃， 脾胃为五脏六腑之海， 主润泽与调养宗筋” 的观点， 活 用阳明经穴配合华佗夹脊穴(部分学者认为夹脊穴能 够促进损伤脊神经细胞修复和神经纤维的再生 ［10 ］ )治 疗格林 － 巴利综合征， 对改善肌力， 缓解肌肉萎缩效果 明显。古人云 :“肾出涌泉， 涌泉者足心也” 。刘梅花 等 ［11 ］ 在治疗 CIDP 的临床实践中于涌泉穴施以补法， 固先天以补后天， 终使经脉得通， 宗筋得养。 3 CIDP 发生发展存在脾胃失健—骨肉乏源—肾精 不足—正气亏虚—邪毒侵髓—伤筋削骨—肢体萎而不 用的疾病进展模式
3. 1 脾胃位居中焦， 痿证之根源地 《素问·萎论》 曾云 :“五脏因肺热叶焦， 发为痿躄” 。肺属金， 脾属土， 五行学说中的“母子关系论” 进一步阐释脾脏就萎证 发病机理中的重要性:(1)土生金， 肺合皮毛， 通鼻窍， 脾气健旺， 则营卫之气充足， 外邪虽侵而不得其道。 (2)热邪伤肺， 子病及母， 脾胃亏损， 气血生化之力乏 源， 筋骨肌肉不得禀水谷之气， 脉道涩滞难通， 久则肢 体废而不用。正如 《素问·经脉别论》 曰 :“食气入胃， 散精于肝， 淫气于筋” 。因此， 与其说肺病为痿证发病 之门户， 不如说脾胃为痿证起病之根源， 只有脾脏健 旺， 则正气得充， 化生有源， 抗邪有力。
3. 2 病邪传变， 肾元受损， 邪毒侵髓， 脾肾同病 李东 垣在 《脾胃论·脾胃盛衰论》 中云 :“脾病则下流乘肾， 则骨令无力， 是为骨痿。令人骨髓空虚， 足不能覆地， 是阴气重迭， 此阴胜阳虚之症。 ” 胃为水谷之海， 脾主 运化， 互为表里， 共酿水谷精微， 而肾主骨而生髓， 笔者 认为脾病传肾:可因病邪入侵， 脾胃失运， 内生湿热， 伤 及下焦， 肾阴被灼， 髓海被扰， 骨肉不安;也可因脾脏亏 虚， 精血乏源， 肾髓不足， 骨肉尽废。但就痿证发展而 言， 脾肾两脏相互影响， 脾病传肾， 削骨伤肉， 肾病日 久， 也可继发脾脏亏虚， 津液、 肌肉、 气血亏虚进一步加 重， 浊毒侵络， 筋脉失于濡养 ， 《景岳全书》 曰 :“元气衰 败， 则精虚不能灌溉， 血虚不能营养， 故肌肉萎软无 力。 ” 因此脾肾亏虚是 CIDP 的最终发展结果。
3. 3 湿、 热、 痰、 瘀等病理产物以“毒邪” 形式继发和 加速 CIDP 的发展 CIDP 为自身免疫性疾病， 其发病 前期多有感染史， 结合祖国医学可将其感染过程归于 毒邪袭体。脾肾不足， 正气亏虚， 邪毒外侵致使脾失健 运加重， 化生湿热， 或熏蒸中焦炼液为痰， 或灼伤脉络 血枯瘀滞， 最终致使脏腑功能紊乱， 气血阴阳失调， 以 “湿、 热、 痰、 瘀” 为主要病理产物， 从而导致内生毒邪。 临床上常以瘀为主要表现， 四者往往相互交杂继发和 加速病情。中医学中提到， 湿邪黏腻， 热邪炎上， 湿热 之邪熏蒸督络， 则肢体红肿散漫， 活动不利;痰邪交滞 难解， 瘀邪壅滞不通， 痰瘀互结， 于外则皮肤不能滋润， 局部燥痒脱屑， 于内精气神不能濡养， 体倦乏力 。《素 问·生气通天论》 也曾记载“因于湿， 首如裹， 湿热不 攘， 大筋软短， 小筋弛长， 软短为拘， 弛长为痿。 ” 因此 在治疗 CIDP 过程中应兼顾利湿、 清热、 化痰、 活血等 法， 对疾病的治疗及预后有较为积极的指导作用。
4 以脾肾为主论治 CIDP
中医学临床辨证论治首以虚、 实为分， 但究本病最 终发展趋势而言 ， “虚证” 不可避免， 尽管实证多湿、 多 热、 多痰、 多瘀， 病邪入侵可直中伤及脏腑， 但也可日久 耗伤人体正气及精髓， 转而为虚， 而脾肾作为气血津液 供给之脏， 先后天之本， 补虚培元的作用尤为重要。因此临床实践治疗应从脾肾两脏入手， 参考该病的临床 进展模式， 根据临床病情适当做出调整， 依据 “驱邪补 虚” 原则， 做到不拘泥于模式， 不局限于研究， 中医辨 证施治。
4. 1 补脾益气法 中医学认为脾为后天， 若功能失 健， 水谷精微匮乏， 一则筋骨肌肉不得充养， 日久四肢 尽废， 二则中气不足， 精气神无根， 日久精神萎靡。临 床对于这一证型的 CIDP 多选用补中益气汤， 重用、 活 用黄芪、 人参、 白术、 炙甘草。任明山等 ［12 ］ 在治疗慢性 格林巴利的临床观察中， 分别设置补中益气汤实验组 及强的松对照组， 通过临床数据统计发现实验组总有 效率达 80% ， 对照组为 53% ， 两组疗效比较有显著差 异性(P ＜0. 05)， 其不良反应发生率也显著低于对照 组(P ＜0. 05)。
4. 2 健脾利湿法 湿性重浊， 阻遏气机， 易伤阴位;脾 主运化， 喜升而恶湿。因此外感湿邪， 脾阳最先受困， 水液运化失司， 停聚筋骨肌肉， 可见肢体困胀无力， 加 之生化乏源， 久则肢体萎弱不用。因此治疗 CIDP 时， 健脾利湿也为多选。杨柳等 ［13 ］ 进行参苓白术散加减 治疗 CIDP 临床观察， 并在治疗过程中重用可能具有 类糖皮质激素药理作用及调节机体免疫功能的甘草， 实验最后得出使用参苓白术散的治疗组总有效率明显 高于对照组(P ＜0. 05)， 且不良反应发生率较低。
4. 3 益肾填髓法 肾中的元阴元阳， 为生命活动之 根。肾中精气源于先天， 供养五脏六腑之本精， 主人体 生长、 发育、 生殖等生理机能， 对机体的免疫机能起着 重要的调节作用， 其主骨生髓， 肾精耗则骨髓消， 正如 《儒门事亲》 云 :“髓竭足躄” 。黄涛等 ［14 ］ 通过中医对 CIDP 病因病机的理论探讨认为本病形成是以肾精髓 海亏虚、 督络虚滞为根源， 因此益肾填髓对于治疗 CI- DP 十分必要。宫剑鸣等 ［15 ］ 师从全国第五批老中医药 专家学术经验继承指导老师王松岭教授， 其通过整理 王老临床经验发现格林 － 巴利综合征病理基础以肾虚 为本， 湿热为标， 对于虚证的治疗应以填精益髓为主， 方多选用龟鹿二仙胶。
4. 4 补脾强肾法 尽管北宋孙兆提出“补肾不如补 脾” ， 而南宋严用和提出“补脾不如补肾” ， 但治疗 CI- DP 补脾、 补肾殊途同归， 因此在传统医学的辨证论治 和整体观念的大原则下， 我们不能拘泥于先贤， 应活用 理念， 脾肾同调。这是因为肾、 脾为先、 后天之本， 二者 相互影响， 脾气虚则精血化生无源， 肾失滋养， 而肾气 虚则传变于脾， 脾精匮乏， 运化无力。袁彩林等 ［16 ］ 运 用 “补脾益肾， 固本培元” 法针刺治疗肌萎缩侧索硬化 1 例， 阐述了从脾肾入手补虚治疗痿证的重要性， 为补 脾强肾治疗 CIDP 提供了新的思路和方法。笔者认为 临床方剂可参考桂附理中汤、 虎潜丸等加减应用。
4. 5 益气活血法 CIDP 常多以近、 远端肢体感觉异 常起病， 从传统医学上来说可将其与体内瘀血联系起 来做出解释。笔者认为疼痛感源于“瘀则不通， 不通 则痛” ， 瘙痒感多因瘀血阻滞， 血液难于供给肢体末 梢， 风邪外袭“血虚风燥而痒” ， 酸困麻木则考虑津液 化生受阻， 关节失润所致， 此乃“津血同源” 。同样， 瘀 血作为 CIDP 中四大病理产物最常见者， 其治疗意义 甚大。林兴栋等 ［17 ］ 认为补阳还五汤加味治疗 CIDP 疗 效确切， 并引用相关实验证明补阳还五汤能显著抑制 缺氧导致的神经元凋亡， 并促进体外培养神经元细胞 生长的作用。
5 结语
CIDP 作为一种慢性进展性疾病， 现代医学治疗中 激素类药物不良反应多， 免疫球蛋白、 血浆置换花费 大， 这对普通家庭来说负担较重。本文通过对本病的 理论研究及近现代临床观察， 结合五脏整体观， 强调从 脾肾入手辨证施治 CIDP， 一方面先后天同调， 气血阴 阳共补， 精气充足， 神气乃生;另一方面脾肾共主， 根据 肾藏精主骨、 脾化生气血主肉理念， 使筋脉滑利， 骨髓 充养， 痿躄自消。因此， 临床上巧从脾肾入手， 遵循疾 病的进展模式及 “驱邪补虚” 原则， 以 “补脾健运， 益肾 培元， 脾肾共调” 为治疗大法， 灵活选用中药剂型， 结 合中医特色综合治疗， 价格低廉， 疗效确切， 为本病的 治疗提供新的思路和手段。
来源：上海中医药杂志 作者：赵凰宏 韩冠先 关东升 贾丽阳 毛亚瑞 王通 张静云