中医临床心身治疗模式的构建
随着医疗水平的发展, 生物医学模式的进步, 许多疾病已被现代医学所攻克, 取得了一定的成果。然而倍感尴尬的是, 生物医学在进步, 疾病谱却在日渐扩大, 许多慢性疾病的发病率和病死率都在逐年增高, 特别是与心理因素有关的疾病, 例如恶性肿瘤、原发性高血压等, 故而在意识到单独的躯体治疗存在很大的缺陷后, 现代医学形成了一门新的分支学科——心身医学。心身医学是研究心理因素与躯体疾病之间关系的一门科学, 是目前“生物-心理-社会”医学模式的基点。心身医学认为, 心理因素乃至社会环境对人躯体疾病的发生有着不可忽视的影响, 继而在对躯体疾病进行干预同时也倡导心境治疗。不难发现, 心身医学的概念与中医学的整体观念有着惊人的相似之处, 中医整体观念中的形神一体观认为形体与精神是统一的, 二者既互相依存, 又互相制约, 并同时认为人与自然及社会环境是统一的整体, 这与心身医学的认知是不谋而合的。但由于我国医疗水平与欧美国家还存在着一定的差距, 心身医学在我国尚处于一个新兴的边缘学科, 临床中对患者心理的重视程度还有很大的不足, 而中医学虽然讲究形神一体观, 但目前也没有体现中医学整体观念在心身疾病治疗方面的特点。故而为了中医药发展的需要, 构建一种心身治疗模式运用于中医临床是势在必行的, 我们既要发挥中医药的独特优势, 同时也要与国际快速发展的心身医学进行接轨, 通过良好的人文关怀和医患沟通营造一个良好的医疗环境, 使得医患双方互利共赢。笔者下文就以中医学对心身医学的认识为基点, 提出中医临床心身治疗模式的构建基础和思路。
心身医学中医历史溯源和认知
中医学对于心身医学的认知起源于先秦时期, 荀子在《荀子》一书中最早提出了“形具而神生”的观点:“天职既立, 天功既成, 形具而神生, 好恶喜怒哀乐藏焉”, 此处的“神”即为心理活动, 荀子指出心理活动的产生必须依赖于健全的躯体, 指明了心身之间的关系, 且后世论著均延用荀子的论述, 将“神”看作为人类的心理活动。同时, 荀子还提出了心理和躯体均为心之所主宰:“心者, 形之君也, 而神明之主也”, 这为后世中医学心主神志的理论观点奠定了基础。同时, 先秦学者和医家也开始认识到心理因素能够对躯体产生影响, 《管子》中有“忧郁生疾, 疾困乃死”的论述, 《左传》中也有“明淫心疾”和“哀乐失时, 殃咎必至”的说法, 说明先秦时期人们通过对生活现象的观察和高度概括, 对心理致病已有了一定的认识, 虽然没有形成具体的心身合一系统理论, 却是中医学对于心身医学认识的开端, 为后世中医学形神一体观理论的建立奠定了基础。
继先秦百家对心理致病有了一个初步的认识之后, 《黄帝内经》 (以下简称《内经》) 则进一步阐述了心理因素与躯体疾病之间的联系。《内经》以“血气已和, 营卫已通, 五脏已成, 神气舍心, 魂魄必具, 乃成为人”、“形体不敝, 精神不散”、“能形与神俱, 乃尽终其天年”等肯定了心身之间的联系及心身合一的重要性, 继而在《素问·阴阳应象大论》中提出了“人有五藏化五气, 以生喜怒悲忧恐”, 细化到了五脏对心理因素的影响, 并在《素问·宣明五气》中论述了“五神脏”的观点, 即“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”, 详细说明了五脏与神志的生理联系, 而且在《素问·灵兰秘典论》中, 将心列为君主之官, 说明了五脏与情志的联系皆由心为统帅进行调摄, 这奠定了心在藏象学说中与情志不可分割的联系和理论基础。不仅如此, 《内经》还论述了心身发病的相关性, 《灵枢·本神》认为“肝气虚则恐, 实则怒, 心气虚则悲, 实则笑不休”, 《素问·宣明五气》中也论述到:“精气并于心则喜, 并于肺则悲, 并于肝则忧, 并于脾则畏, 并于肾则恐”, 这都说明了当五脏功能失调时, 会对人的心理情志产生诸多的影响, 而诱发心理疾病。另外, 《素问·阴阳应象大论》同时有“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”的说法, 阐明了心理障碍及情志不调会对五脏产生不良的影响。而《素问·举痛论》则曰:“余知百病生于气也, 怒则气上, 喜则气缓, 悲则气消, 恐则气下, 寒则气收, 炅则气泄, 惊则气乱, 劳则气耗, 思则气结”, 说明心理因素可引起的气机变化, 从而导致躯体疾病的发生。此外, 《内经》中的“脱营”“失精”“女子不月”“薄厥”“风消”等疾病, 都是由于心理情志因素导致的躯体疾病, 说明当时人们已经完全认识到心境障碍能够诱发躯体疾病这一现象。据此, 《内经》制定了一些心身疾病的治疗方法, 比如以“悲胜怒, 怒胜思, 思胜恐, 恐胜喜, 喜胜悲”、“告之以其败, 语之以其善, 导之以其便, 开之以其所苦”等“情志相胜”开导的方式来治疗心身疾病, 并且同时提出了“故智者之养生也, 必顺四时而适寒暑, 和喜怒而安居处, 节阴阳而调刚柔, 如是则僻邪不至, 长生久视”、“春三月, 使志生, 夏三月, 使志无怒, 秋三月, 使志安宁, 冬三月, 使志若伏若匿”、“虚邪贼风, 避之有时, 恬淡虚无, 真气从之, 精神内守, 病安从来”等心身兼养的养生原则, 对后世养生之道起到了良好的指导作用。除此之外, 《内经》还对临床医生提出了行为规范:“上工守神, 下工守形”, 其认为一个好医生必须以良好的态度与患者进行沟通, 并要懂得心身兼治, 站在心身相关的角度去解决患者的疾苦, 这才是医生的最高境界。从以上论述可知, 《内经》就已形成了形神一体观的思想, 较为系统的阐述了心身之间的关联, 是中医学对心身关系认识的一个高峰, 为中医学心身兼治和养生之道提供了丰富的理论思想和依据。
在《内经》之后, 中医学对心身疾病的认识进一步发展。汉代医圣张仲景把很多心理神志的异常与躯体的症状相联系, 融入到中医学辨证论治的体系当中, 同时其增加了心身疾病的病种, 如“梅核气”“妇人脏躁”“百合病”等, 并且其针对病因和证型给出了相应的药物治疗方法, 进一步加深了心理与躯体之间的联系, 弥补了《内经》中缺乏心身疾病治疗药物的不足, 开创了中医学对心身疾病辨证论治的先河。宋代医家陈无择则首次提出了“内伤七情”的概念, 其将人正常的心理活动归为7类, 分别为“怒、喜、思、忧、悲、恐、惊”, 统称为“七情”。当“七情”出现异常时, 则会对躯体产生影响, 陈无择在《三因极一病证方论》中描述为:“内所因惟属七情交错, 爱恶相胜为病”, 即当情志失调时, 容易引发躯体疾病, 这样的“七情致病说”一直延续至今, 对中医心身医学仍具有一定的指导意义。而金元四大家之一朱丹溪在前人的基础上又提出了“郁证”一说, 并有“一有怫郁, 诸病生焉, 故人身诸病, 多生于郁”的论述, 其认为心境抑郁是躯体疾病发生的重要因素, 此观点与当今抑郁症容易诱发其他疾病的现象是一致的[1]。并且朱丹溪认为郁证发病与“气、血、火、食、湿、痰”6个因素有着密切关系, 并在此基础上创立了越鞠丸治疗六郁病, 为中医治疗心身疾病又提拱了一条思路。金元之后, 明代医家张景岳在其《类经》中对《内经》所阐述的心身关系做出了更为详细的注解, 使后世医家对中医学心身关系有了进一步的了解, 对心身医学的推广起到了一定的作用。
纵观中医药的历史长河, 对于心身医学的认识不仅限于上述内容, 但归结起来, 可以得出如下结论: (1) 中医学对心身医学的认识早在中医理论完备之前就已经形成, 有几千年的历史和丰富的文化沉淀; (2) 中医学认为心理因素能够诱发躯体疾病, 躯体疾病也能影响人的心理, 导致心理疾病, 即心身能够互相影响, 互相致病; (3) 中医药能够通过诸多手段治疗和预防心身疾病, 并且重视临床中的人文关怀。以上3点, 都说明了心身医学与中医学之间具有密切的联系, 这也同时是中医临床心身医学治疗模式构建的先决条件和基础。
中医临床心身医学治疗模式构建的思路与方法
从中医学历史对心身医学的认知, 结合目前我国心身医学在中医学科中的发展趋势, 中医临床心身治疗模式构建, 应该分为以下6步: (1) 确定心身疾病范围; (2) 辨别心身疾病的因果和阶段; (3) 收集四诊资料; (4) 综合心理因素和躯体疾病的辨证, 制定心身兼治治疗方案; (5) 临床人文关怀; (6) 反馈和评价。
1.确定心身疾病范围
从理论上来说, 几乎每种躯体疾病都可能与心理因素相关, 但由于目前心身医学在我国尚处于起步阶段, 不可能做到对每种疾病都进行心身兼治, 故而需要根据当下我国的医疗状况, 选取较为常见的心身疾病作为研究对象。而目前国内对心身疾病的分类主要有心身病、心身症和心身障碍, 心身病为明确的心身疾病, 且有独立的临床疾病单元;心身症则为不太典型的心身疾病, 或心理致病因素很明确, 但没有独立临床单元的疾病;而心身障碍是指心身关系目前研究尚不明确, 但确实与心理因素有关的疾病。从中医形神一体观的角度来看, 心身病、心身症和心身障碍都应归为目前中医临床常见的心身疾病范围里面。而到目前为止, 常见心身疾病的具体病种分类依旧沿用了1994年中华心身医学学会讨论制定的分类方案和补充意见[2], 其将心身疾病分为内科疾病、除内科以外的临床科室疾病、其他疾病和补充部分。其中内科疾病按人体系统排序, 用大写英文字母按次序排列, 而其他科室疾病则按科室排序, 用大写英文字母按次序排列, 并将心身病、心身症和心身障碍分别用阿拉伯数字“1”“2”“3”进行分类, 如“A.心血管系统, A-1心身病:冠心病、原发性高血压、急性心肌梗死、心源性猝死、二尖瓣脱垂症、雷诺氏病”、“K.皮肤科, K-3心身障碍:湿疹、斑秃、白癜风、结节性湿疹、渗出性盘状苔藓样皮病”等 (见图1) 。这样就给中医临床常见心身疾病圈定了范围, 大力发展这些常见的心身疾病诊疗, 再拓宽到其他疾病, 这是目前中医临床心身治疗的主要任务之一。
2.辨别心身疾病所处的阶段和偏重
在锁定重点治疗的心身疾病范围后, 要辨明心身疾病的因果, 即判断是由心理异常导致的躯体疾病, 还是由躯体疾病导致的心理异常。并且由于心身疾病在其不同阶段治疗的侧重点不一致, 故而需要再确定心身疾病所处的阶段。如果为心理异常导致的心身疾病, 在早期心理异常引起的机体功能紊乱程度尚不严重, 出现的躯体疾病症状较轻, 应以消除心理障碍为主, 治疗躯体疾病为辅, 心理状态恢复正常后, 躯体疾病即可慢慢随之消失。到中期后, 心理和躯体疾病严重程度基本一致, 心理疾病已经导致机体脏腑气血功能失调, 生成了痰浊、瘀血等病理产物, 单独治疗心理疾病已不能缓解躯体疾病的症状, 故而此时应心身同治, 方能达到治疗的目的。而进入后期阶段时, 由于中期机体紊乱没有得到纠正, 躯体疾病进一步发展, 已严重影响到患者的生活质量, 甚至是威胁到患者的生命, 给患者带来了极大的痛苦, 这时就应以治疗躯体疾病为主, 辅以治疗患者的心理问题。如果为躯体疾病诱发的心身疾病, 早期要以治疗躯体疾病为主, 通过减轻患者肉体痛苦的方式, 来减轻患者的心理负担。而进入中后期以后, 心理障碍进一步加重, 需要心身兼治, 避免恶化或复发。如遇心身疾病的因果无法判断时, 则要心身兼治。值得一提的是, 当心身疾病已严重威胁生命的时候, 必须运用现代急诊手段或手术进行抢救, 中医药进行辅助治疗, 同时加以心理慰藉, 鼓励患者, 增强患者对生命的渴望和求生欲望, 以提高抢救的成功率。
3.收集四诊资料
在心身疾病的治疗中, 中医四诊不仅能收集躯体症状, 也是心理状态考量和评估的关键。进行常规躯体症状四诊的同时, 也要对心理症状进行收集, 根据心身疾病阶段的判定, 来决定心理症状和躯体症状收集的偏重。由于躯体症状的四诊和辨证在《中医诊断学》中已详细做出了论述, 故笔者以下着重论述心理症状的四诊收集方法。中医上把人的心理异常归为七情内伤, 即“怒、喜、思、悲、忧、恐、惊”, 而悲、忧以及恐、惊可归为一类, 故而四诊对心理症状的收集主要有怒、喜、思、悲和恐5个因子, 5个因子则对应相应的心理类型:易怒型、多动型、思虑型、伤感型和焦虑型, 而由于在心身疾病中平和型的患者极为稀少, 故在此不做讨论。然后在这5个因子和心理类型里面分出4个相关因子, 即为望闻问切收集的相关信息, 4个相关因子可由临床医生自己拟定, 用大写罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ表示, 在4个相关因子中, 患者只要有2个符合条件, 即可判断患者为此型心理状态。并且根据中医“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾”的理论, 从患者的心理类型判断患者五脏哪一脏容易发生病变, 继而进行临床心理干预和药物治疗, 如表1所示。此外, 临床中患者多见为2种或3种心理类型相兼, 或心理类型的边界模糊, 如焦虑型、易怒型心理常相兼而见, 不仅如此, 焦虑型、易怒型对应的脏腑为肝肾, 而肝肾同源, 易出现脏腑兼证, 也反过来说明了焦虑和易怒型心理是可以并存的。又如思虑型患者思维可较为敏捷, 与多动型心理类型可相兼存在, 而这两种心理类型对应的心脾两脏为母子关系, 也易相互为病, 这完全符合中医脏腑辨证中两相关脏腑易兼病的理论, 也是中医四诊中心理症状收集的依据所在。
4.综合心理因素和躯体疾病的辨证, 制定心身兼治治疗方案
根据第三步中心理和躯体症状资料的收集, 再结合心身疾病阶段的判定, 综合心理因素和躯体疾病的辨证结果, 患者如果以心境障碍为主, 则偏重于心理辨证结果进行治疗, 如果以躯体疾病为主, 则偏重于躯体辨证结果进行治疗, 如果两者并重则两者兼治。躯体疾病的治疗使用常规方案即可, 而心理疾病的治疗可分为心理治疗和药物治疗, 中医的传统心理疗法中, 最常用的为情志疗法, 特别是其中的情志相胜法, 具体操作可根据四诊中心理类型的确定, 分别采用“悲胜怒, 怒胜思, 思胜恐, 恐胜喜, 喜胜悲”的方法进行心理的开导, 常起到良好的疗效。同时, 中医五音音乐疗法也是临床常用的心理治疗法, 《灵枢·邪客》有“天有五音, 人有五脏”的论述, 认为五音是和五脏相通的, 即角、徵、宫、商、羽五音分别对应肝、心、脾、肺、肾五脏, 在中医临床心身疾病治疗模式中, 辨明了心理类型对应的脏腑之后, 即可使用五音进行心理治疗。另外, 中医临床中还有语言开导疗法、移精变气疗法等, 亦或是现代心理的行为认知疗法, 均可同时运用。而在心理疾病的中药疗法中, 涉及肝者, 依据肝体阴而用阳的特性, 应以养肝血、疏肝气为要。心藏神, 依赖气血充养, 故要重视益心气, 养心血, 并且心窍为神明出入之通道, 所以开窍法也是临床常用来治疗心理疾病的方法之一。而脾喜燥恶湿, 又运化水液, 生化气血, 临床要使患者气血充足, 避免痰湿生成, 宜健脾燥湿, 湿重者要配合醒脾之法, 固护脾阳。肺主呼吸, 宣发肃降, 故补益和调畅肺气也是心理治疗方药配伍应注意的一方面, 临床也有不少通过调畅肺气来治疗抑郁症的报道[3,4]。而肾与五脏六腑均关系密切, 且为先天之本, 维持肾之阴阳平衡和保持肾精充足是治疗的大法。无论如何, 心理疾病的药物治疗, 结合躯体症状进行综合辨证是贯穿其中的指导思想, 而以躯体症状为主的患者也要结合心理症状进行综合调整, 例如肝胆湿热证也可配合疏肝养血之药, 如同龙胆泻肝汤中柴胡、生地黄、当归一般, 使患者肝得疏泄, 肝体得养。并且在严格把控适应证和用药禁忌的前提下, 临床中同时使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) 等抗抑郁药进行心境治疗, 对心身疾病能取得良好的疗效。
5.临床人文关怀
在心身疾病的治疗中, 临床人文关怀也占据了很大的一部分内容。临床人文关怀中最重要是对心身疾病患者进行心灵抚慰, 心灵抚慰的第一步要做到用良好的态度与患者进行沟通, 这是尊重患者的表现, 同时也能让患者情绪得到舒缓, 使患者内心获得安全感, 既有利于患者对自身病情的充分描述, 同时能让患者增加对医生的信任。在营造出一个良好医患交流氛围的同时, 我们更需要在心理层面做患者的精神支柱, 用充分的事实和科学依据、众所周知的生活事例等给患者战胜病魔的信心与动力, 消除患者对疾病的恐惧, 让患者充满希望, 充满信心。有时候心身疾病的治疗不是按医学常理能够解释的, 一个强大的心理支柱往往比打针吃药更为管用, 这样的心灵抚慰, 是我们临床工作者所能给予的特殊治疗方法。而且不仅仅是心身疾病的治疗, 在其他普通疾病的治疗、急诊抢救、手术前后, 心灵的慰藉对患者的康复是有极大好处的。另外, 心身疾病患者的临床人文关怀不仅仅涉及到医生和患者, 医院其他工作人员、家庭、社会, 均要参与进来, 共同营造一个良好的环境, 帮助患者在医院以及医院以外的环境进行康复, 巩固疗效, 同时也能预防心身疾病的复发。
6.反馈与评价
心身疾病的治疗往往需要一个长期的过程, 在此过程中患者应按时到医院进行随访, 反馈自身病情的变化, 而医生也应定期对患者的心身状态做出评估。心理状态主要从患者的自我感受、与他人交往的舒适度、融入社会的难易度等方面进行评价, 并可引入汉密顿抑郁量表、SDS量表等进行评分, 反映患者的心理状态。躯体疾病的评价则可分为两方面, 器质性病变可用影像学检查、生化指标检测的方式来观察患者的恢复程度, 功能性疾病则根据患者的自我感受结合舌诊、脉诊进行评估。评估的最终结果为心理状态和躯体疾病评价的综合, 医生应该明确评价意义, 根据评价的结果对患者下一步的治疗方案做出调整, 制定相应的计划, 痊愈者则制定合适的预防方案。反馈与评价原则上是中医临床心身医学模式的最后一步, 完整的模式构建雏形如图2所示。
小结
时代在发展, 医疗水平也在不断进步, 人类对健康的标准要求已经不仅仅停留于生理上的健康, 而是生理和心理整体上的健康。在意识到这一点之后, 西方医学诞生了心身医学这门新兴学科, 并建立了很多心身医学相关的治疗模式。对此, 中医学也应紧跟时代的步伐, 建立具有中医学特色的心身医学模式。并且中医对心身医学的认识有着几千年的历史和底蕴, 中医学整体观念的精髓也是中医心身治疗模式建立得天独厚的优势。故笔者参考西医学“生物-心理-社会”模式的构建方法[5,6], 结合中医学历史对心身医学的认知, 初步形成了中医临床心身医学治疗模式的构建思路, 即首先圈定常见心身疾病的范围, 再对心身疾病进行因果判定, 辨明其所处的阶段, 而后根据心身疾病的偏重采用中医四诊收集心理症状和躯体症状, 心理状态的判定采用四因子来确定, 躯体疾病常规辨证即可, 综合心理症状收集和躯体疾病辨证, 进行相应的治疗。同时临床人文关怀要贯穿整个心身疾病的治疗过程, 最后再进行心身疾病治疗的反馈和评价。笔者所述的思路, 虽然相对而言较为简单, 然鉴于当前心身医学在我国仍处于较为边缘化的位置, 其对于目前中医临床仍然较为实用, 但其中依旧会存在一定的不足与缺陷, 这就有待于日后在临床工作中逐步的改进和完善。
总的来说, 心身同治是临床发展的必然趋势, 中医学要发挥在心身医学治疗中自身独特的优势, 同时也要结合西医学先进的研究成果, 制定出更好、更完善的心身疾病治疗体系, 而对于临床工作者而言, 既要治疗患者的躯体疾病, 也要在很大程度上给予患者心灵抚慰, 建立一个良好的医疗环境乃是医患双方互惠互利、合作共赢的根本所在。
参考文献
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来源：中华中医药杂志 作者：徐冬雪