不寐是指脏腑机能紊乱， 气血不足， 阴阳失调， 致使不能获得正常睡眠 [1] 。 心脾两虚型不寐病是不寐 病最常见的类型之一， 是临床常见病、 多发病， 一般 指心血不足， 脾气虚衰， 以心悸失眠、 食少便溏、 神疲 健忘等为主要表现 [2] 的一类病证。 笔者查阅、 分析了 大量的心脾两虚型不寐病相关资料， 结合自身临床 体会， 十分赞同庄欣等 [3] 对心脾两虚型不寐病的相关 论述， 认为心脾两虚型不寐病应包括心脾气血两虚 型、 心脾气虚型、 心脾阳虚型和心脾气阴两虚型， 并 对上属各型舌象特征进行探讨。
正确的诊断是准确治疗的前提， 舌诊作为中医 诊法的重要组成部分， 能较客观地反映出人体内在 的状况。 它如同内脏的镜子， 凡病情轻重、 疾病属性 等都能客观地在舌象上反映出来， 是医生诊病的重 要依据 [4] 。 《辨舌指南》言： “辨舌质可辨五藏之虚 实； 视舌苔可察六淫之浅深” 。 现就近期对心脾两虚 型不寐病常见舌象特征分析、 探讨如下。
心脾两虚型不寐病常见舌象特征探讨
1. 心脾气虚型不寐病 本病指脾气亏虚、 心气 不足致使心神不守， 出现不寐、 神疲乏力、 食少便溏、 心悸、 胸闷气短等为主要表现的病。 常因先天不足、 后天失养等因素致心脾气虚； 或脾气不足， 心气亦 虚； 或心气亏虚， 火不生土， 渐成心脾气虚。 其常见舌 象多为淡胖嫩舌， 舌色较正常舌色淡， 舌体较正常舌 略大， 舌面湿润， 浮胖娇嫩， 常兼舌边齿痕。 多因饮食 不节， 脾气虚耗， 运化失司， 无力运血上荣于舌； 或 脾气虚， 久则耗伤心气， 心气虚损， 运血无力， 舌色 淡白。 《辨舌指南·辨舌之神气》 曰： “舌质浮胖兼娇 嫩， 不拘苔色灰黑黄白， 病多属虚” 。 本病属虚， 舌质 娇嫩。 脾气不足， 健运失司， 水液输布障碍， 水湿不 化， 舌体胖大， 舌边常受到牙齿挤压使其可见齿痕。
2. 心脾气血两虚型不寐病 本病指脾气亏虚、 心血不足致使心神失养出现不寐、 神疲乏力、 食少便 溏、 心悸健忘、 头晕多梦等为主要表现的病。 常因劳 倦思虑过度， 久病失调； 或饮食不节， 脾胃受损， 化生 不足， 或慢性失血， 血亏气耗， 渐致心脾气血两虚 [4] 。 其常见舌象多为淡嫩舌、 淡胖嫩舌等。 基本特征为舌 色较淡红舌浅， 舌质纹理细腻， 浮胖娇嫩或兼舌体略 大于正常舌 [4] 。 多因思虑过度， 脾气虚损， 无力供血 上荣于舌； 或脾气虚， 久则心血不足， 血脉空虚， 舌 面失于濡养， 舌色淡白。 脾气虚， 脾失运化， 血液生 化不足； 或心血虚， 不能充养舌面， 即淡嫩舌。 或脾 失健运， 水液输布障碍， 水湿停聚， 舌体胖大， 即淡 胖嫩舌。
3. 心脾阳虚型不寐病 本病指心阳虚、 脾阳不 足致使心神失养出现不寐、 面色 白、 畏寒肢冷等 为主要表现的病。 常因心脾气虚进一步发展或他脏 损及心阳， 心阳衰微， 温煦无力， 火不温土， 脾阳不 足， 虚寒内生， 遂成心脾阳虚。 其常见舌象多为淡胖 嫩舌， 胖嫩瘀斑舌， 可兼有白滑苔等。 基本特征为舌 色淡白， 舌质娇嫩， 舌体较大或有瘀斑， 可兼见舌面 覆有白色舌苔， 津液极多， 犹如过剩的水分浸透于舌 体之中 [5] 。 多因劳倦过度， 耗损心阳， 心阳虚， 推运无 力， 舌面失于温养； 《中医舌诊》指出： “另有淡白湿 润舌， 为脾阳衰弱所致” ， 故舌色淡白。 心阳不足， 温 运无力； 或脾阳虚衰， 运化失司， 宗气不荣， 舌质嫩。 心阳虚， 脾土不得温煦， 则脾阳失运， 水湿内生， 舌 体胖大， 即淡胖嫩舌。 或心阳不足， 心脏搏动迟缓无 力， 血行瘀滞； 或脾阳不振， 虚寒内生， 寒凝血瘀， 舌 见瘀斑， 即胖嫩瘀斑舌。 心阳虚， 心病及子， 久则脾阳 虚损， 运化失职， 水液停聚， 寒湿内阻， 水气上溢见 白滑苔。
4. 心脾气阴两虚型不寐病 本病指脾气不足、 心阴亏虚致使心神不宁出现不寐、 神疲乏力、 食少便 溏、 心烦、 心悸多梦等为主要表现的病。 常因思虑太 过， 损伤脾气， 暗耗心阴， 阴液亏少， 虚火内扰， 逐成 心脾气阴两虚。 其常见舌象多为胖嫩红舌， 可兼有裂 纹等， 亦可兼见剥苔或少苔或无苔等。 基本特征为 舌色较正常舌色红， 甚至呈鲜红色， 舌体较正常舌 略大， 浮胖娇嫩， 或兼见舌面有裂纹， 沟中无舌苔覆 盖； 亦可兼见舌苔全部或部分脱落， 脱落处光滑无苔 见舌质 [5] 。 多因各种原因导致脾气受损， 脾失健运， 水湿不化， 舌体胖大； 脾失运化， 血液化生乏源， 舌质 嫩。 脾气虚， 盗其母气， 损耗心阴， 阴液受损， 化燥生 热， 虚火上炎于舌， 舌质鲜红而有裂纹 [5] 。 脾气不足， 心阴亏虚， 虚热上腾， 虽有苔生但难以续生， 见剥苔 或少苔或无苔。
案例举隅
患者某， 女， 35岁 ， 2016年2月15日初诊， 主诉： 多 梦易醒5年余， 加重半年。 自诉5年前无明显诱因下出 现入睡不稳， 浅睡易醒， 睡中梦多， 伴头晕乏力， 记 忆力下降， 食量减退， 服用艾司唑仑（舒乐安定）维 持， 症情时有反复。 近半年因工作强度加大， 症情加 重， 浅睡早醒， 醒后心悸不宁 ， 难以再睡， 噩梦频作， 临睡服安眠药， 睡梦不断， 朦胧不实， 稍有声音即会 醒来， 白天自觉神疲乏力， 头晕眼花， 不欲饮食， 影 响正常生活， 遂来就诊。 刻诊： 面萎少华， 神疲乏力， 形体消瘦， 浅睡易醒、 早醒， 醒后难以再睡， 睡中梦 多， 心悸健忘， 头晕眼花， 目干涩， 月经量少， 稍有延 后， 气短懒言， 纳呆便溏， 偶有嗳气， 脉弱。 舌诊： 舌 色较正常舌色淡， 舌质娇嫩， 舌苔薄白， 舌下络脉短 细。 诊断： 不寐病（心脾气血两虚型） ， 方用归脾汤 化裁： 当归15g， 黄芪9g， 太子参15g， 炒白术20g， 炙 甘草6g， 茯苓15g， 远志9g， 炒酸枣仁30g， 木香9g， 陈 皮9g， 旋覆花9g， 生姜9g， 焦栀子9g， 黄连3g。 7剂， 水煎， 每日1剂， 午饭后、 晚饭后、 睡前0.5h-1h温服。 嘱其放松心情， 饮食清淡， 忌食辛辣刺激、 肥甘厚味 等品。
二诊（2016年2月22日） ： 自诉药后睡眠有所改 善， 睡眠较前稳定， 睡梦减少， 嗳气已除， 神疲乏力、 头晕眼花、 目干涩、 气短懒言、 纳呆便溏等症状有所 减轻， 心悸健忘未见改善， 偶有口苦， 脉象较前有力， 舌淡减轻， 质嫩， 舌苔薄白， 舌下络脉短细。 治拟原法 出入： 原方去旋覆花9g， 加瓜蒌皮、 红景天各15g， 黄 连增至6g， 续服7剂， 服法同上。 三诊（2016年2月29日 ） ： 自诉睡眠渐稳， 受外部 影响减轻， 睡梦明显减少， 有效睡眠时间可达6h， 醒 后神清， 舌色较前红润， 质嫩， 舌苔薄白， 舌下络脉短 细较前好转， 余症皆缓。 治拟原法出入： 原方加减续 服3月余， 诸症皆平。
按： 《临证验舌法》曰： “据舌以分虚实， 而虚实 不爽焉； 据舌以分阴阳， 而阴阳不谬焉； 据舌以分脏 腑， 配主方， 而脏腑不差， 主方不误焉” 。 本例患者舌 诊的辨析起了至关重要的作用， 其舌色较正常舌淡， 质嫩提示虚证； 舌下络脉短细提示气血两亏。 观其 多梦早醒， 心悸健忘， 头晕眼花， 神疲乏力， 形体消 瘦， 纳呆便溏， 气短懒言辨为心脾气血两虚证。 病患 失眠多年， 反复不愈， 耗伤心血， 加之工作强度大， 劳伤心脾， 心脾俱损而不寐。 方用归脾汤益气补血， 健脾养心， 辅以陈皮理气健脾， 焦栀子、 黄连清泄心 火， 旋覆花降逆止呃。 二诊、 三诊以舌象为主， 四诊 合参， 依病情变化， 定方药加减， 药证相合， 神安则 寐安。
讨论
近年来， 随着经济高速发展， 生活、 工作等方面 的压力接踵而至， 不寐病的发病率逐渐升高。 其中， 心脾两虚型不寐病是临床常见病， 有研究指出， 心脾 两虚型不寐病患者占总证型的49.47% [6] 。 舌诊作为中 医特色诊法， 是中医望诊的重要组成部分， 已成为中 医辨证论治的主要依据之一。 本文查阅、 分析、 探讨 了心脾两虚型不寐病临床常见的舌象特征， 并于临 床采集4种证型舌象近500例， 发现其常见舌象有淡 嫩舌、 胖嫩舌（包括淡胖嫩舌、 胖嫩红舌、 胖嫩瘀斑 舌） ， 可兼见齿痕、 裂纹； 其中， 心脾阳虚证可兼见白 滑苔， 心脾气阴两虚证可兼见剥苔、 少苔或无苔， 4种 证型具有研究价值。 这将在指导从舌辨治心脾两虚 型不寐病上具有重要临床意义。
正因为舌诊在临床中重要性， 未来将舌诊定量 化、 标准化、 客观化将成为必然的发展趋势。 目前， 舌诊常受限于医生的主观、 经验和外界因素等影响， 差异性较大， 制约了舌诊的发展与临床应用 [7] 。 因 此， 今后如何进一步加强舌诊定量化、 标准化、 客观 化及增强临床实用性， 是舌诊今后的重点和方向， 预 计舌诊将在临床实践中发挥更大的影响。 由于笔者 学识水平有限， 以上仅为笔者管见， 在此抛砖引玉， 以期同仁高贤不吝赐教。
来源：中华中医药杂志 作者：苏维洁 邵牛 周岳君