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全国名老中医治郁证经验

任琢珊,全国名老中医,系河北大学附属医院中西医结合科主任医师,教授,全国第二、三批名老中医师承指导老师。中医所说的“郁证”,西医称为自主神经功能失调,是临床常见病,多为情志致病,患者临床表现多样,可见于任何年龄,以女性发病率为高,现代医学检查常无客观发现,多是对症治疗,且疗效欠佳,尤其年龄偏大或处在围绝经期的患者,常常顽固难愈。任老认为,顽固性郁证多为虚实夹杂之证,并与肝、肾、心、脾有关。任老师对病情顽固者常从肾论治,每获效验。现将经验总结如下。

中医学认为,此病多有情志致病因素,一般辨证当属肝气郁滞。素体虚弱之人易患本病,而肾为先天之本,阴阳之根,肾气充则全身脏腑之阴阳气血调和,先天不足首责之于肾。结合病因病机诸脏损伤,久必及肾,所以郁证多有肾虚表现,其治以肾为先。根据临床表现分为以下几型:   

一、肝肾阴虚兼气机郁滞型:情志不遂,气郁日久,化火伤阴,肝阴不足,肝肾同源,肾水不能涵养肝木或肾本虚,而成肝肾阴虚,使病情难愈,常出现心烦易怒、腰膝酸软、头晕耳鸣、口燥咽干、舌红少苔、脉沉细等证。治宜滋补肝肾,理气解郁,六味地黄丸、杞菊地黄丸、一贯煎为常用方剂。

病案:张某,女,65岁。日常与丈夫不睦,10年前出现双下肢发凉,曾做相关检查无器质性病变,逐年加重。5年前延及腰部酸沉发凉,近3年来上述症状加重,又出现发作性胸闷、心悸,心烦,以夜间为甚,伴有口燥咽干,晨起为重,头晕,耳鸣,乏力,稍有心情不舒即发病,心烦易怒,舌干红无苔,口唇红如樱桃,脉沉弦。现代医学检查均无异常发现而来就诊。西医诊断:自主神经功能失调。中医诊断:郁证(肝肾阴虚型兼气郁型)。治宜滋补肾阴,养肝理气解郁。予杞菊地黄丸合一贯煎加减。处方:枸杞子、泽泻各20克,山药30克,菊花、麦冬、沙参、生地、牡丹皮、赤芍、茯苓各15克,山茱萸、青皮、川楝子、香附、枳壳各10克。水煎服,日1剂。服5剂诸症好转,但仍腰酸,双下肢发凉,前方去生地、牡丹皮加牛膝、丹参各15克,苏木10克,继服5剂症状明显好转,情绪及精神转佳,独腰部沉重凉感,查舌质红,无苔。嘱其服六味地黄丸以善其后。

二、脾肾两虚兼气郁型:若情志不遂,忧思郁闷,易伤脾气,脾失健运更加重气机郁滞,加之素体肾虚或脾虚日久不能充养先天,造成脾肾两虚,一般本型多见于情志抑郁、性格内向之人。治宜理气运脾,补肾填精。以六味地黄丸合逍遥散加减等。

病案:王某,女,77岁。6个月前因其丈夫猝然离世悲伤抑郁,言语减少,不与人交流,失眠多梦,腹胀,嗳气频频,纳食减少,大便5—6日一行,头晕耳鸣,发作性心悸,手心汗出,腰腿酸痛,夜间为甚,舌质淡红,苔薄白,脉沉弱。曾做各种检查均未见明显异常,西医给硝酸酯类药物则头晕加重,测血压舒张压偏低,多种口服药罔效。西医诊断:自主神经功能失调。中医诊断:郁证(脾肾两虚型兼气郁)。治宜疏肝理气解郁,兼以健脾补肾。自拟方:柴胡、当归各12克,郁金、香附、赤芍各15克,酸枣仁30克,合欢花20克,枳实、川厚朴、黄芪、党参、山茱萸、五味子各10克,木香、甘草各6克。水煎服,日1剂,早晚分服。服3剂睡眠转佳,精神好转,腹部症状好转,未发作心悸、手心汗出症状,仍有乏力、腰酸痛症状。以补肾健脾为主,兼以理气解郁:山茱萸、党参、五味子、枳壳、青皮、牡丹皮各10克;山药30克,枸杞子、杜仲、泽泻、桑寄生各20克,黄芪、香附各15克,甘草6克。服5剂诸症明显减轻,上方加丹参、肉苁蓉各10克,再进5剂而愈。

三、心肾不交兼气郁型:郁怒忧思气结伤心,日久结气伤及心血,心阴不足,心火偏亢,日久及肾或肾阴本虚,水火失济,心肾不交,诸症丛生。治疗常补肾养心安神。

病案:邢某,女,76岁。4个月前因其丈夫患老年痴呆症精神失常,日夜监护,精神紧张,睡眠不实,久之出现心烦难寐,甚至口服镇静药后均不能人睡,心悸,胸闷,纳差,口干,头晕耳鸣,腰酸乏力,舌红,无苔,脉沉弦细数结代。心电图示:窦性心律,电轴不偏,频发房性、室性期前收缩。西医诊断:①自主神经经功能失调;②心律失常。中医诊断:郁证(心肾不交兼气郁)。治宜交通心,肾,养阴滋肾,镇静安神。处方:黄连、牡丹皮、山茱萸、泽泻、麦冬、炙甘草、川楝子10克,肉桂4克,合欢皮、枸杞子、菊花、生地各20克,茯苓、酸枣仁各30克,竹叶、丹参各15克,柴胡12克。3剂,水煎服,日1剂。开始服药可加安定片口服,诸症好转。3剂后不服安定已能人睡,偶发室性期前收缩,未感心悸,上方去川楝子再服5剂诸症消失,为巩固疗效,嘱其口服稳心颗粒合六味地黄丸2周。

按:郁证一般临床多予以疏肝理气为主治疗,对于病情轻、病程短者有效,但对病情顽固、病情长者,尤其是老年患者多临床症状复杂、治疗效果差,患者非常痛苦。任老认为,久病必及肾,而老年人随着机体功能的衰退必致肾精亏虚,故其治以肾为中心辨证施治,每能奏效。

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