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抑郁症的表现及治疗的临证思路

  郁病是指情志失合,气机郁滞,脏腑功能失调而导致的以抑郁悲愤、情志不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,甚或易怒欲哭,或咽中如有异物感等为主要临床表现的一类疾病,本病的发病率呈逐年增加趋势。从临床上看,本病涉及现代医学的焦虑症、抑郁症、心脏神经症、癔病、胆囊炎、肠易激综合征以及更年期综合征等。笔者跟随导师赵志付教授临证,发现其治疗本病思路清晰、用药精准,疗效显著,现将其整理如下。

  病因病机

  赵志付认为郁病多为情志因素所致,如怒、思、悲、恐等不良情志刺激,长期作用于人体,超过人体自我调节的能力,渐渐导致机体气机不畅、脏腑功能失调而发病,朱丹溪所谓“气血调和,百病不生;一有怫郁,诸病生焉”。可见情志因素在本病的发生发展过程中很关键,临床上其症状也会随之或轻或重。

  就其病机而言,赵志付认为郁病之发,首先犯肝。肝主疏泄,若疏泄不及或太过,皆会导致气机不畅,从而影响其他诸脏。其素禀阳刚者,肝气疏泄太过,可出现肝气上逆、肝火上炎,连及心火亢盛,日久则伤及心肝之阴;肝体阴而用阳,肝火旺盛则肝血(阴)不足、肝风内动,“诸风掉眩,皆属于肝”,故凡与本病相关的肢体震颤、头晕目眩之症,皆为肝病。而乙癸同源,肝病久则易伤及肾阴,阴损及阳,肾阳亦会受其影响;终致阴阳两虚。其柔证者多素禀阴柔,肝气疏泄不及,气血不畅,可导致心情抑郁、胸闷气短、乳房胀痛、喉中异物感等;肝郁困脾,则导致脾虚湿盛,可伴腹泻乏力、痴呆等;久之肝郁肾虚,终至阳损及阴、阴阳两虚。

  此外,气为血(津)帅,气行则血行、气行则津行,故在本病的发展中,不论是刚证还是柔证,均会有痰阻、血瘀病理因素贯穿始终,并反过来影响机体气血的运行而加重诸症。

  辨证论治

  赵志付认为郁病多因“气”而生,主要病位在肝,涉及心、脾、肺、肾。故五脏之间需考虑主次,在治疗上当以“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”为大法,其中主“从肝论治”,兼以养心,或健脾,或理肺,或补肾。若兼见血瘀或痰阻症状时,需兼以活血、化痰。总之,其治疗原则上,其本在肝,其标在他脏,多脏腑受累,必有主次,故治疗时需分清标本虚实,分清轻重缓解,辨证选方用药才可有的放矢。

  赵志付多年的实践经验表明,刚柔辨证理论治疗郁病疗效显著。根据刚柔辨证理论,一般可将本病分为两纲四型:即刚证、柔证。刚柔又分虚实,刚证之实证多见心肝火旺,刚证之虚证多见心肝阴虚;柔证之实证多为肝郁气滞,柔证之虚证多为肝郁脾虚。

  刚证见于平素性情多阳刚,急躁易怒、心烦、情绪激动、声音洪亮、行动快捷之人。

  实证之心肝火旺证   临床症状多见心悸、胸痛、心烦易怒、面赤头晕、失眠、小便短赤、大便干结、舌红、脉弦数。治法以泻肝清心为主。方药多选栀子豉汤加减常用药物为:栀子、豆豉、丹皮、连翘、竹叶、桑叶、菊花等。心肝火旺证常夹痰夹癖,可见胸闷气短,舌暗红,苔黄腻。可以清肝热为主,配合二陈汤加减。

  虚证之心肝阴虚证   临床症状多见心悸、头晕头痛、心烦、失眠多梦、两目干涩、潮热盗汗、舌红少苔、脉弦细数。治法以柔肝养心为主,方药多选用芍药甘草汤合天王补心丹加减,常用药物为:芍药、甘草、炒枣仁、首乌藤、丹参、麦冬、柏子仁、百合等。心肝阴虚证常伴有阳亢表现,表现为头晕头痛,耳鸣,头重脚轻。可在养肝阴的基础上加引血下行之药如代赭石、怀牛膝等。若阳亢日久甚则有动风的表现,如手足抽搐、颤动、痉挛等症,在养肝阴基础上需加熄风镇肝之药如煅磁石、龟板、生龙骨、生牡蛎、珍珠母等,再加少量和胃之药如砂仁、鸡内金以防滋阴重镇之品克伐脾胃。 

  柔证见于平素性情多阴柔,情绪低落、抑郁、沉默寡言、行为谨慎之人。

  实证之肝郁气滞证   临床症状见心悸、胸闷、善太息,胸痛、痛无定处,脘腹胀满、舌红苔白、脉弦。治法以疏肝理气为主,方药选用柴胡疏肝散加减。常用药物为:柴胡、香附、枳壳、青皮、石菖蒲、川楝子、郁金等。肝郁气滞证多夹湿夹痰夹瘀,夹湿可见口臭、舌苔白腻;夹痰可见咽部不利,舌苔白厚;夹瘀可见胁部刺痛,舌暗或有瘀斑等。故需再疏肝的基础上配以少量祛湿药如白豆蔻,或化痰药如二陈汤,或活血药如当归、丹参。

  虚证之肝郁脾虚证   临床多见心悸、胸闷气短、乏力、食少纳呆、腹胀便溏,倦怠懒言、舌淡红苔白,脉沉弦细。治法以疏肝健脾养血为主。方药选用逍遥散加减。常用药物为:柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、薄荷等。肝郁脾虚证多兼寒证,可见喜热饮、畏寒、手足不温等。在疏肝健脾的基础上加少量暖肝之药如小茴香、乌药、干姜等。

  总之,临证时本病的最大特点是患者诉说的症状诸多,而且多见虚实夹杂,阴阳并行,故在辨证时需结合舌脉症辨清主要证候。

  验案举隅

  案例一

  姚某某,男,65岁。主诉心悸6个月,近日因与家人争吵而心悸加重,于他院检查未见异常,伴有胸闷烦躁,头晕头胀,双目发干,胁肋胀,少寐多梦,纳可,二便正常。舌尖红,苔薄黄,脉弦细数。

  辨为心肝阴虚,治以柔肝养心。以芍药甘草汤合天王补心丹加减治之。

  方药:白芍10克,丹参30克,炒枣仁30克,柏子仁20克,百合30克,茯苓30克,枸杞子20克,菊花12克,桑叶10克,栀子10克,淡豆豉10克,磁石(先煎)30克,肉桂3克,青皮12克,高良姜6克,生牡蛎(先煎)30克,炙甘草3克。

  日1剂,水煎服。嘱其放松心情,适度运动。

  二诊,心悸减轻,仍有头晕,夜间入睡困难。原方加代赭石(先煎)30克,怀牛膝30克,继服7剂。

  三诊,心悸减轻,睡眠改善。原方加生龙骨(先煎)60克,继服。

  再连续服药1个月,期间守原方略做调整,症状基本痊愈。

  按   本例患者为肝阴不足影响心阴之象,因肝为风木,主疏泄、藏血,虚则肝阴亏虚,头目失养而致头晕目眩,阴血亏虚,神不守舍,清窍失养故两目发干,心烦易怒,心悸,失眠,舌尖红,苔薄黄,脉弦细数均为心肝阴虚之征象,患者素性急易怒,属刚证中的虚证。本方以白芍、丹参、炒枣仁、柏子仁、百合等柔肝养阴安神,以桑叶、栀子、淡豆豉、菊花等凉肝清热除烦,磁石、牡蛎重镇安神,本方柔肝清肝镇肝为一体是其特点。  

  案例二

  刘某某,女,52岁。主诉少寐多梦10余年,近日生气后加重。曾于外院被诊为“抑郁状态”,曾服用百忧解1年,症状时好时坏,现症见情绪低落,少寐多梦,气短乏力,食少纳呆,喜热饮,面色白,舌淡,苔薄白,脉弦细。

  辨为肝郁气滞,心脾两虚,治以疏肝解郁,健脾安神。以逍遥散加减治之。

  方药:柴胡12克,白芍10克,茯苓30克,炒白术20克,枳壳12克,香附10克,青皮12克,陈皮12克,菖蒲12克,合欢皮15克,高良姜6克,苏梗10克,炒枣仁30克,生龙骨(先煎)30克,生牡蛎(先煎)30克,肉桂3克,炙甘草3克。

  日1剂,水煎服。

  1个月后,睡眠明显改善,食量增加,原方加夜交藤30克,炙黄芪30克,小茴香12克。再服1个月后痊愈。

  按  本例患者抑郁日久伤及脾胃与心,属于肝郁气滞,心脾两虚之证,是郁证中的复杂病症,患者情绪低落,结合脉症属于柔证中的虚证。治以疏肝解郁,健脾安神,综合治疗为法。此方以柴胡、白芍、枳壳、香附、青皮、石菖蒲、合欢皮疏肝解郁理气,以高良姜、茯苓、炒白术健脾,炒枣仁、生龙骨、生牡蛎养心安神,本方以疏肝养肝健脾为一体是其特点。

  结语:赵志付认为郁病因“情”致病,由“气”而生,治疗需从“肝”论治,并贯穿于治疗的始终,在治疗中需兼顾他脏,并灵活运用活血、化痰、清热、益气养血及心理暗示疏导等方法,使肝的疏泄气化功能恢复正常,刚柔相济,他脏的气血升降出入也随之恢复。对于临床工作者来说,郁病可出现在任何系统疾病里,在发生发展及转归中只有通过临床详查病情,审因求因,审症求证,辨证论治,选方用药才会更为精准,临床疗效才会显著。

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