孤独症又称自闭症，为广泛性发育障碍的心理疾病，常发于婴幼儿时期。主要以社会交往障碍、语言发育障碍及特殊行为表现为基本特征。中医古代文献中无该病名记载，但有相关症状描述，多归属于中医学童昏、语迟、清狂、无慧、胎弱、视无情、目无情等范畴。适宜志意辨证论治。
1 孤独症类属精神行为病证
该病通常起病于3岁以内，目前世界多国普遍使用DSM-Ⅳ诊断标准诊断孤独症，其核心标准主要围绕社会交往方面存在质的缺陷，行为方式、兴趣和活动内容狭隘、重复和刻板，语言交流和沟通障碍三个方面界定。3/4智力落后，大多数患儿存在感觉异常，如对某些声音、图像的恐惧或特殊喜好，还有很多孤独症患儿存在多动和注意力分散，少数可见脾气暴躁、自伤行为等。其病程发展无规律性。通过系统的行为和特殊教育，有2%～15%的患儿认知和适应能力可接近正常，但仍存在刻板行为和语言表达障碍等表现，性格孤僻、不愿与人接触的特点则不易纠正。显然疾病的主证及演变，主要症结出现在个体人与社会的失和谐，所以病证类属当为精神行为病证。临床论治孤独症，应根据病证类属，选择相宜辨治法则，所谓各得其法为相宜，孤独症采用志意辨证是其可能相宜的选择之一。
2辨证方法应区分病机演化阶段
孤独症自幼低能，天资不足，生性迟钝。初病年少，患儿形未充，神未定，形体处于不断蓬勃生长之际，神机却有孤闭发育不利之象，病在胎怯神弱，形孤长，神闭育，隶属志魂、意魄、君相失调。初起禀赋魂志不足、魄意偏盛、形孤神闭，此期调治适当，尚有一线完善健全之可能，以益志补精育神为治疗法则，根据志、魂、神、意、魄、君、相盛衰亢抑不同，分别通过滋补志魂、调意养神之品，养精充志以期形充神全。《保婴撮要》曰：“夫心主血，肝主筋，脾主肉，肺主气，肾主骨，此五者皆因禀五脏之气虚弱，不能滋养充达。”若忽视五志禀赋差异，临床形志药治调护不当，重使五志偏秉增加为病，加之脏气本有虚实，导致脏气失调，病理因素形成，七情失度，动气伤神，致阴阳不和，痰浊瘀火结滞，引发形体损伤。形神共病，则病位和心肝脾肾脑密切相关，病机以神魂惑乱和髓海失养为主。根据在肾在心在脾在肝不同，分别通过补肾填髓、滋补肝肾、健脾养心之品，养形充志以期形神共健。病延岁长,形长滞，神育停，多致虚火痰瘀交织，演成形神共病痼疾，已失积精全神之良机，此时治疗以保障形体健康为要，调畅气血，避免虚火痰瘀之后患，根据虚实兼杂在气在血，分别施以补肾养肝、健脾养心、疏肝泻火、化痰开窍、化瘀通络之法，兼以志意辨证方药穴位，一般用散剂、膏剂等中成药长期服用，并配合针灸按摩、音乐绘画、教育训练等法，健形谐神，缓图进步。
3 志意辨证论治解析
3.1 辨识病机要点 孤独症病机初为其气不等、气血未并、五脏安定之精未充神闭育、志魂虚衰、意魄偏亢、君相虚微的本证合证。次为魂魄意志精神异常，气血紊乱，五脏不调，渐有形损病证合并兼证。终致形长滞、神育停、痰瘀虚火交织的血气伤、脏腑形骸损伤的形神共患的痼疾顽证。
3.1.1 初有先天禀赋志不足，精未充，后致肾精亏虚，脑髓不充 精神互用，精化气生神，神控精驭气。初期志衰，中期合并意亢，后期久延生虚、结痰。《医方集解》云：“肾之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”肾藏精，肾精生髓，精气充盛，髓海化源不绝，滋养充足，则发育健全、骨骼坚固有力。若禀赋先天志不足、精未充或后天调摄失宜，导致肾精亏虚不能化充髓海，神明之用不足，元神滋养不得，志气不能上达，发为精神活动异常。
3.1.2 先有神育孤闭，后有心神失养，窍阻不通 初期神闭育，中期合并精相对亢盛，后期因盛生火。人体生命活动的全部外在表现及精神、意识、思维活动显明都属神明的表现，心藏之神，显明正常，则精神振奋，神志清晰，思考灵活，反应敏捷。心主舌，“舌者，声音之机也。”心之神气通于舌，舌方能柔软灵活，语言流利。孤独症儿童不识亲疏，表情淡漠，不喜交际，行为怪异，兴趣狭窄，貌聪无慧，语言障碍等症状皆由心神孤闭所致。
3.1.3 初有神闭魂抑，渐至肝失条达，升发不利 初期神闭魂抑，中期精常魄亢，后期肝郁化火。孤独症儿童目不视人，缺少目光对视，主动回避眼神诸表现，皆与神魂不足及抑闭相关。肝主疏泄，调畅气机、情志，若肝失疏泄、升发不利，则肝魂、情志抑郁，表情淡漠；病久肝郁化火，急躁易怒。肝开窍于目，肝魂随神循经上系于目，眼睛的对视交流等活动状态可反映肝魂的盛衰发用。
3.2 剖析症状归属
3.2.1 辨孤独症主症五志归属 孤独症主症之辨，围绕初起基本病机以辨五志偏禀相对盛衰的本证合证为主。社交障碍、语言交流障碍、兴趣狭窄刻板：大部分孤独症患儿婴儿期即出现对人缺乏兴趣，不能与人沟通和建立情感关系，对别人的关怀和爱抚没有反应，回避与人目光接触，智能75%处于低下水平。依据精神辨证框架，各种生命功能、动作行为能力的聚集相对正常，精证辨证为精沛，只是与旺盛的形体生长相比，仍需不断充实；各种生命功能、动作行为等能力几近衰微，神证辨证为神育闭、神明衰微证；精神失谐辨证为神不谐精证等；极度孤独，无或少有主动的有目的性、指向性的语言和行为动作发生，依据志证辨证之志行辨证，志较少甚或根本没有落实于行动。社会适应性障碍，对个人的生活环境不愿或拒绝做任何变动，不能恰当运用注视、姿势、手势等与人交流，遇到疾病或挫折时，不会寻求支持或安慰，当别人遇到挫折时，也不会主动给予支持或安慰，依据志觉辨证，符合自觉能动性差，志少于自觉调控；境遇不相称的过分或不恰当情感及怪姿势、莫名苦笑、怪异动作行为，对照志气辨证符合控制力弱，意志难于制约情感，志常常为情所胜。以上诸项行为改变确立志证辨证为志不足证或志衰证；若同时伴有意营辨证之意行失谐的坐不住、动不停、眼飘忽、难集中症状，则为志意失谐辨证之志控失用、志不御意合证。依据意证辨证之意向辨证、意恒辨证，孤独症患儿重复一些与环境或正在进行活动无明显联系的词语，言语及动作行为坚持刻板的同一性和仪式性强迫，患儿精神动作行为意念反复固定指向选择于一种意向和动作，维持固定目标过久过强，确立为意证辨证之意亢本证，由于志衰微与意亢的兼具性，志意失谐证辨证为志不御意合证。不能与其他儿童建立伙伴关系，对集体游戏缺乏兴趣，不能对集体的欢乐产生共鸣等社交障碍，同时言语障碍在孤独症中表现较为显著，语言发育延迟或不发育，语言的内容、形式异常，言语理解能力明显受损害，学习和使用语言有障碍，重者几乎没有语言。与此相联系，非语言的交流也有缺陷，缺乏模仿能力，不会玩玩具，情感平淡，没有想像力，依据魂证辨证路径，属于对思维、想象、评价、决断、情感与外界交流并反馈回机体的能力受到抑制甚或缺失的魂抑证或魂微证本证。兴趣刻板、专注、狭窄和不寻常的依恋行为，日常生活习惯不愿被改变，倾向于吃同样的食物、穿同样的衣服、从事同一种单调的动作或游戏。如果加以改变，患儿会表现出痛苦不安，强迫性地进行某种特殊的仪式性行为。刻板重复的动作和姿势，符合魄证辨证，对感觉、运动、反射等功能活动过分驭收而呈魄亢状态本证，由于魄亢魂微常同时发生，魂魄失谐证辨证为魄亢魂微合证。感觉障碍，患儿对疼痛和外界刺激麻木，对光线、噪音特别敏感，感觉麻木和敏感可在一个患儿身上同时存在，异常感知反应辨证为虚魂外显，故作聪明样为虚魂外越。
3.2.2 辨形志兼症 孤独症形志兼症之辨，以辨智迟、语迟、痴呆、健忘及脏腑虚实、痰浊瘀火为主。
智迟、语迟：首辨智迟、语迟之不同。小儿2～3岁神识动作行动反应迟钝甚至智力低下为智迟；1～2岁还不会说话为语迟。次辨脏腑，肾主骨，肝主筋，脾主肌肉，人能动作站行，需要筋骨肌肉协调运动。肝肾脾不足，筋骨肌肉失养，则动作行动反应迟钝；肾精不足，志不达，髓海不充，则智力低下、发育迟钝；言为心声，脑为髓海，若心气心神不足，肾精肾志不充，髓海失养，则言语迟缓，智力不聪。智迟主要在肾志，语迟多究于心神。再辨轻重，智迟、语迟并见，病情较重；仅见一症者，病情相对较轻。
痴呆：痴呆有虚实之分。属实者，多因痰瘀阻扰神魂，痴呆伴见口角流涎，言语不清或喃喃自语，表情淡漠等多为痰浊内生，迷蒙清窍；痴呆不识人，伴见言语謇涩，头痛，头晕，健忘，失眠，舌质暗或有瘀点，脉细涩，则辨为瘀阻脑络、神魂闭抑。属虚者，缘于肾虚精亏、髓海不充。如有禀赋遗传缺陷，伴见齿发难长、生长发育迟缓，形体羸弱无力，精神呆滞萎顿，头晕目眩，健忘失眠，行动迟钝，表情淡漠，听力障碍，腰酸腿软，小便清长或尿频、遗尿等症，则辨为肾气虚，精亏髓空，神志失充；如伴见前囟迟闭，牙软不牢，智力障碍，表情淡漠，面色淡白，四肢不温，腰酸腿软，形寒尿频，则属肾阳虚损；如伴见发育迟缓，智力发育障碍，形体消瘦，头晕目眩，耳鸣耳聋，健忘少寝，腰膝酸软，心烦热或骨蒸劳热，颧红盗汗，咽干舌燥，则辨为肾阴亏虚。
健忘：《证治准绳·杂病》云：“心之昏者，精神既短，则目前不待于伤心，而不能追忆其事矣……设禀质清浊混者，则不耐于事物之扰，扰则失其灵而健忘也。”自闭症之健忘非记忆力衰退，而表现为易忘，属生性迟钝，自幼低能，天资不足。有虚实、新久之分、在肾在心在脾之别。健忘及精神呆滞，齿迟发少，骨软痿弱者，辨证为肾之精志不足，髓海空虚；健忘兼失眠不寐，心烦心悸，腰膝酸软，形瘦盗汗，舌红无苔，脉细者，即有肾虚之象，且阴虚内热明显，多属心肾阴虚，心阳独亢；常常善忘，语迟，神疲，夜惊，少言懒语，多梦易醒，面色少华，四末不温，属心之气血虚表现，兼有食少纳呆，倦怠乏力，脘腹胀满，大便溏泻脾失健运症状，多属心脾两虚。一时健忘，有头晕目眩等痰浊上扰症状，又有胸闷不舒、呕恶等气机阻滞见症，或有咳吐痰涎、喉中痰鸣之痰涎壅塞表现，甚至喃喃自语、苦笑无常之痰迷心窍征象，则辨证为痰浊扰心证。如果突然发病，持久难愈，且伴有头痛、肿块、瘀点暗斑、漱水不欲咽等瘀血见症，则辨证为瘀阻脑络。
3.3 重视舌脉 孤独症患儿舌淡红形小苔薄白或类剥，脉左尺沉弱或弦细者，提示肾精气虚；舌淡白形胖或有齿痕苔润，脉右尺沉弱或沉迟者，常提示肾阳虚；舌红形瘦苔少，脉左尺细而数者，常提示肾阴虚；舌淡体胖大苔白腻，脉右关滑者，常提示脾常不足，痰蒙清窍；舌质暗红或有瘀点，脉左寸关细涩者，往往提示瘀阻脑络；舌红尖甚形实苔黄或剥脱，脉左寸关弦数者，常提示心肝火旺；舌淡红形常苔薄白，脉双关细弱者，常提示心脾两虚。
3.4 确定治法治则 孤独症初期五志异常本证合证阶段，基本病机，志魂衰，君相微，魄意亢，治则强魂志、收意魄、补君相。中后期病及形志兼证阶段属形神共病，治宜形神共治。
3.5 选方药穴位
3.5.1 初期五志异常本证合证阶段 神明衰微，神不谐精证：婴儿期即出现对人缺乏兴趣，缺乏相互性人际交往，表现为不能与人沟通和建立情感关系，对关怀和爱抚没有反应，回避与人目光接触，智能低下，象征性、抽象思维和逻辑程序的测验较差。舌淡白形软偏小苔白根略厚，脉双寸微弱，右大于左，右尺沉陷感。治宜养神摄魂，坚志安魄，选方养神定摄散为主方，药用远志、天冬、莲子肉、薄荷。
志衰失控，志不御意证：极度孤独，无或少有主动的有目的性、指向性的语言和行为动作发生，社会适应性障碍，对个人的生活环境不愿或拒绝作任何变动。不能用姿势或手势进行交往，遇到困难时，不会寻求支持或安慰，当别人遇到挫折时，也不会主动给予支持或安慰，呈现情感平淡，或与境遇不相称的过分或不恰当情感及怪姿势、莫名苦笑、怪异动作行为，坐不住、动不停、眼飘忽、难集中。舌淡红形小苔莹白薄。脉左尺沉微边细孤单，右关浮散中带细直涩感。双寸微弱沉静。治宜强志定意，摄魂安魄，选方强志定意摄魂汤为主方，药用远志、益母草、赤石脂、禹余粮、莲子肉、黄芩。
志微意亢证：言语及动作行为具有刻板的同一性，重复一些词语，与环境或正在进行的活动无明显联系，坚持同一格式和仪式性强迫行为。舌红形常偏实苔白厚浊黏，脉左尺沉微边细直涩，右关结聚滑中带细直硬感。治宜强志定意，选方强志消迫散为主方，药用半夏、白术、茯神、木香。
魄亢魂微，魂魄失谐证：社交障碍，不能建立伙伴关系，缺乏集体游戏兴趣和欢乐共鸣；言语障碍，言语的理解能力明显受损害，学习和使用语言有障碍，甚至几乎没有语言。语言发育延迟或不发育，有以手势或其他形式来代替言语倾向，语言内容、形式的异常，非语言的交流缺陷，缺乏模仿能力，没有想像力。兴趣刻板、专注、狭窄、依恋，日常生活习惯不愿被改变，喜从事同一单调动作或游戏，加以改变则痛苦不安，强迫性进行特殊仪式性行为，重复刻板动作和姿势。舌淡形滞齿痕苔白厚浊，脉右寸聚实小涩，左寸弱微，左关小散沉伏。治宜强魂志、收意魄、补君相，选方强魂胜孤散为主方，药用人参、鹿茸、补骨脂、茯神、龙眼肉、紫石英等。
虚魂显越证：感觉和动作障碍，对疼痛和外界刺激麻木，对光线、噪音特别敏感，感觉麻木和敏感同时存在，故作聪明样。舌淡形小苔白莹，脉右寸左寸弱微，左关微散虚浮无根。治宜强魂镇魄、补君相，选方强魂定魄散为主方，药用龙眼肉、龙骨、荆芥、川芎、泽兰、炮姜、花蛇肉等。配合针刺治疗，参考穴位：补魂门、志室，捏拿意舍、魄户，平补命门、任督。
3.5.2 中后期病及形志兼证阶段 严重自闭症患儿常常极度孤独、社会适应性和言语交往障碍、怪异动作、异常感知反应，在肾在心在脾在肝辨证用药的基础上,结合志意辨证。
病发年少,以“补、养”为主，需选择血肉有情之品,填精补髓，滋养肝肾，甘温之品，激发生化之源，健脾养心。若肾精未充，神闭志微，自闭，社会交往障碍，发育迟缓，形体羸弱无力，精神萎靡，头晕目眩，健忘失眠，行动迟钝，表情淡漠，腰酸腿软，小便清长或尿频、遗尿者，可选用紫河车、鹿茸、熟地黄、山萸肉、山药、枸杞子、益智仁等；若心脾两虚，神虚魂弱，届年不语，发育迟缓，神疲乏力，少言懒语，多梦易醒，时有夜惊，食少纳呆，面色少华，四末不温者，可选用人参、茯苓、龙眼肉、黄芪、白术、当归等。
病久岁长，以“化、通”为主，调畅气血。瘀阻脑络，元神滞闭，髓海失养，症见痴呆不识人，言语謇涩，语言交流障碍，头痛，头晕，健忘，失眠，可选用桃仁、红花、秦艽、木香等。痰迷心窍，神蒙意阻，症见痴呆，喃喃自语，表情淡漠者，可选用制半夏、佩兰、厚朴、陈皮、石菖蒲、枳实、茯苓等健脾豁痰通神之品。心肝火旺，扰神伤志，症见孤独自闭，跑跳喊叫，活动过度，固执易怒，听而不闻，拒绝管教，情绪不宁，夜不成寐，面赤口渴，常有便秘溲黄，口干，可选用牡丹皮、远志、焦栀子、白薇、决明子、莲子心清心平肝之品。
［基金项目］山东省科技发展规划项目（编号：2009G2002048）
［作者简介］阎兆君（1963-），男，山东定陶人，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，主要从事中医治疗儿科疾病理论与临床研究。