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木郁论治浅析

《类证治裁》木郁论治浅析

《类证治裁》 为清代医家林佩琴之作, 该书将理 论分析与临床医案相结合, 广采博取, 共载107个病 证, 480余例医案, 是一部完全结合实践经验写出来 的著作, 对后世影响很大 [1] 。 木郁之论始见于《黄帝内 经》 (以下简称 《内经》 ) , 历代医家对其进行了发挥, 广义的木郁包括外感风木之郁与脏腑肝胆之郁, 狭义 的木郁指因情志不舒, 气机郁遏所致之肝郁。 林佩琴 在 《类证治裁》 中虽未对木郁证作专篇论证, 但其在 “郁症论治” “肝气肝火肝风论治” “饮食症论治” 篇 中多次提及 “木郁” 一词, 且承古拓新, 灼有定见。

木郁为五郁之先

林佩琴十分注重对《内经》 《难经》等中医经典 著作的学习与继承, 认为: “不先窥 《内经》奥旨, 则 皆无本之学也” [2]5 。 其崇经立论, 纵览百家, 以数十 年临床经验将中医理论灵活化裁, 著成 《类证治裁》 一书, 吉钟颖评价该书: “贯串于《灵枢》 、 《素问》 、 《难经》诸书, 以意为变化而不泥于古” [2]3 。 林佩琴 研习经典, 旁习诸家的学术思想在其对 “木郁” 理论 的阐述中有着充分体现。

《素问·六元正纪大论篇》首先提出了五郁理 论, 认为五郁发病乃是因为气运乖和, 与五行制化 胜复及气运的太过或不及相关, 并描述了五郁发时 对应的自然气候变化和人体病理变化。 五运平和, 则 “木曰敷和, 火曰升明, 土曰备化, 金曰审平, 水曰静顺” [3] 。 木运之气被胜制后, 因抑郁过极, 则会有复 气发作, 《内经》称为 “木郁之发” 。 林佩琴在 《类证 治裁》中继承了 《内经》的理论, 认为外感六淫可以 致郁, 并在 “郁症论治” 篇中提到: “凡病无不起于 郁者, 如气运之乖和也, 则五郁之病生。 经言木郁达 之, 宜吐。 火郁发之, 升散。 土郁夺之, 攻下。 金郁泄 之, 解表利小便。 水郁折之, 制其冲逆” [2]195 。 其虽强 调 “宗经” , 却不泥古, 对后世各医家撷精汲华, 择 善而从。 在对木郁证的认识上十分赞同赵献可 “东 方生木, 火气附焉” 的观点, 指出 “木郁则土郁, 土 郁则金郁, 金郁则水郁, 五行相因之理” 。 可见, 其认 为木郁为五郁先导, 木郁可传变发展为五郁, 因此, 在治疗上 “以逍遥散治木郁, 诸郁皆因而愈” 。 逍遥 散中柴胡疏肝解郁, 使肝气得以调达, 薄荷疏散郁 遏之气, 透达肝经郁热, 二者合用共奏 “木郁达之” 之效。 治疗过程中可随症加减, 如 “甚者方中加左金 丸。 以黄连治心火, 吴茱萸气臊, 肝之气亦臊, 同气 相求而佐金以制木” [2]197 。 林佩琴行医数十载, “晚 年令就医者还所服方, 择其要者, 著为医案” , 其医 案非由后人搜集编辑, 而是自己挑选验案载于《类证 治裁》一书中, 因此, 实用性及可借鉴性较强。 其中, “郁脉案” 载有一王姓患者, 其 “病久怀抱悒郁, 脉 细涩少神, 左尤甚。 呕酸食胀, 胃阳不舒, 左耳项痛 连发际” 。 林佩琴辨其为 “虚阳上攻, 胆气横溢, 木郁 土衰” , 以致便秘经阻。 方用 “吴萸汤去姜、 枣, 加制 半夏、 橘白、 茯苓、 枳壳、 甘菊、 钩藤、 嫩桑叶” , 三服 之后病情大有好转, “去吴萸, 加谷芽、 益智、 当归, 又数服, 诸症渐除” [2]200 。 全方疏肝健脾, 抑木扶土, 所谓木郁解而诸郁皆因而愈。

木郁化火

林佩琴《类证治裁 · 肝气肝风肝火论治》云: “相 火附木, 木郁则化火” , 指出因 “肝胆乃风木之脏, 相 火内寄, 其性主动主升” , 喜条达而恶抑郁, 最易从阳 化热化火。 《灵枢 · 本输篇》提到: “肝合胆” , 胆天干 为甲属阳木, 肝天干为乙属阴木。 肝胆内寄相火, 木 气条达则顺应其生生不息之机, 若 “情志不适, 郁则 少火变壮火” [4] , 从而形成肝胆实火。 临床上由肝胆 实火所致之病, 往往危害较大, 且证候复杂多变, 因 此, 《类证治裁》指出: “木郁则化火, 为吞酸胁痛, 为狂, 为痿, 为厥, 为痞, 为呃噎, 为失血, 皆肝火冲激 也” [2]188 。 因木郁化火, 气血上逆, 冲逆无制则发越为 狂, 或迫血妄行; 火热灼伤津液则筋肉失养而为痿为 厥; 肝气横逆, 侵犯脾胃, 胃失和降而致呃逆噎嗝, 痞 闷不舒; 病在肝经故胁肋灼痛。 此外, 何梦瑶 《医碥》 有云: “木郁者, 肝气不舒也” [5] 。 而 《类证治裁 ·诸气 论治》篇中指出: “以气本属阳, 有余便是火” , “上升 之气, 自肝而出, 中挟相火” , 进一步说明了木郁日久 极易化为肝火。 又有张景焘 《馥塘医话》提出: “肝经 属木, 木郁则火炽, 惟其郁而为火, 故能遍扰诸经, 而四肢百骸皆受其病” [6] , 说明肝木郁火易上扰心肺, 中连脾胃, 旁及经络, 引起机体脏腑功能失调及肌肉 筋脉失养。 因而林佩琴在 《类证治裁》多篇专论中均 提及由肝火冲激所致之病证, 并记载了相应的治法 方药。 如因 “怒动肝火” 而吐血者, 宜 “苦辛降气” ; 因 “肝火郁热” 而吞酸吐酸者, “用辛咸苦降” ; 因 “肝 火上凌” 呛咳吐逆者, “用清肃苦降” ; 因 “怒动肝火” 胁痛吐酸者, 用 “佐金汤加白芍、 山栀、 金器” ; 因 “肝 火郁” 而致积聚者, 用 “芦荟丸” ; 因 “怒动肝火, 风 痰上涌” 而致癫狂者, 用 “导痰汤加芩、 连、 菖、 远” ; 因 “肝火上迫, 不循常道” 而致妇女倒经者, “宜抑 肝火, 导归冲任” 。 可见, 肝木之火致病广泛, 易发它 证, 应予以留心重视。

《医碥》指出: “按百病皆生于郁, 与凡病皆属 火, 及风为百病之长, 三句总只一理。 盖郁未有不为 火者也, 火未有不由郁者也, 而郁而不舒则皆肝木 之病矣。 故曰知其要者, 一言而终” [5] 。 因此, 在疾病 诊治过程中应明确病因病机, 抓住 “木郁” 之本证, 遣方用药顺应肝木调达之性, 不可一味苦寒清降, “务遂其条畅之性, 则郁者舒矣” 。 林佩琴认为, 肝 木升发, 火性炎上, 二者相合则发为郁火。 酸入肝, 有收敛固涩之效, 可制约上炎之肝木郁火, “肝阳有 余, 必需介属以潜之, 柔静以摄之, 味取酸收, 或佐 酸降, 务清其营络之热, 则升者伏矣” [2]188 。 《类证治 裁》医案中有一本姓患者, “胁左隐痛, 胸间动气, 头晕肢麻, 寐即舌干似辣, 中夜自汗, 清晨咳痰, 便 泻觉爽” , 有医者误用 “滋肾镇肝” “健脾制阳” 法 治疗均未奏效, 林佩琴辨为 “肝阳挟风火上冒, 侵 犯脾土使然” , “仿《内经》治肝以酸泻之法, 自然柔 伏矣” [2]191 。

木郁化风

林佩琴《类证治裁·肝气肝风肝火论治》谓: “风依于木, 木郁则化风” , 指出因为风为木气所发, 肝为厥阴风木之脏, 若风为淫邪, 入中人体则肝脏 首当其冲。 肝气又以条达为顺, 若肝气郁结不畅, 则 生木郁之变而化为肝风。 《素问·阴阳应象大论篇》 云: “风气通于肝” “风胜则动” , 《素问·至真要大 论》亦云: “诸风掉眩, 皆属于肝” 。 皆说明了风气内 动与肝的关系十分密切。 肝主筋, 肝筋失之濡养则 筋脉拘挛, 发为抽搐、 颈项强急等似 “风” 之候。 若 是木郁风动, 气机上逆, 血随气升, 横逆络道, 上冲巅顶, 直扰神明, 便可出现眩晕欲倒、 语言謇涩、 颈 项强直、 肢麻振颤、 口眼㖞斜、 半身不遂或卒中不省 人事等症状 [7] 。 故林佩琴又云: “木郁则化风, 为眩, 为晕, 为舌麻, 为耳鸣, 为痉, 为痹, 为类中, 皆肝风 震动也” [2]188 。 对于肝风内动引起的各种病症, 林佩 琴根据自己多年临床经验及理论基础辨证施治, 详 审病机, 临证用药精当独到, 指出若有 “肝阴胃津两 虚, 肝风扰胃” 而致呕吐者, 用 “柔剂滋液熄风养胃。 如人参、 白芍、 麦冬、 阿胶、 小麦、 半夏、 茯苓、 粳米 之属” ; 若有 “肝风发痉, 肢掣液涸” 而致厥症者, 用 “固本丸加阿胶、 鸡子黄、 龙骨” ; 若因肝风挟痰, 肾 水亏虚而致眩晕者, 应 “缓肝之急以熄风, 滋肾之液 以驱热” ; 若因 “心肾虚怯, 肝风胆火倏逆” 而致痫证 者, 则会出现 “经脉闭阻, 猝然晕仆, 口眼牵掣, 腰背 反张, 手足抽搐” 等风痰阻络之证候。

此外, 对于 “木郁化风” 而致的 “肝风震动” , 林佩琴归纳出7个方证, 大抵以虚热和本虚标实证为 主 [8] 。 其中, “营液内虚, 水不涵木” 者, 治宜滋液和 阳, 用复脉汤去干姜、 桂枝; “肾虚阳浮者, 宜填髓补 精” , 用阿胶、 龟甲、 淡菜、 青盐、 牛膝、 山茱萸、 熟地 黄、 磁石; “土弱木乘者, 宜缓肝益胃” , 用酸枣仁汤 去川芎, 加人参、 山药、 小麦。 此外, 若因 “怒劳, 致 舌麻肢痹, 筋惕肉瞤” 者, 由 “五志过极, 阳亢阴衰, 风从火出, 宜柔润熄风” , 用河间地黄饮子去桂枝、 附子、 巴戟天、 石菖蒲。 限于篇幅, 兹不一一列举。

木郁之治,用药宜柔宜和

《素问· 五运行大论》云: “东方生风, 风生木, 木生酸, 酸生肝, 肝生筋……在天为风, 在地为木, 在体为筋, 在气为柔, 在脏为肝” , 明确指出肝木生 发之气贵在柔和。 林佩琴发皇古义、 融会新知, 指出: “肝为刚脏, 职司疏泄, 用药不宜刚而宜柔, 不宜伐 而宜和, 正仿《内经》治肝之旨也” 。 主张应宗经立 法, 顺应肝木喜条达而恶抑郁之性, 及主升发和疏 泄的生理特点, 着重疏肝解郁。 遣方用药应遵循古 圣治肝之法, 即 “肝苦急, 急食甘以缓之; 肝欲散, 急 食辛以散之。 用辛补之, 酸泻之” , 强调 “药不可以刚 燥投也” [2]188-189 。 肝为刚脏, 体阴而用阳, 肝体柔和, 肝气条达方能维持肝脏的正常生理功能, 若肝木郁 遏则疏泄失常, 体用失调, 不免生热升阳甚或动风, 出现种种病变。 因此, 木郁之治, 需顺应肝木生理特 性, 用药 “宜柔” “宜和” , 使疏泄功能正常而诸症 皆除。

《类证治裁》 “肝气脉案” 中载有一何姓患者, 症状为头项作胀、 呕吐吞酸、 肌肉刺痛、 腋下零湿、 经信愆期、 左关沉弦。 林佩琴辨其为 “肝郁失畅” 所 致, 因肝脉连目系, 上出额至巅顶, 肝经经气不利则 头项胀痛不舒; 肝失调达, 横乘脾土, 脾气虚弱痰浊 内生, 在胃致呕吐吞酸, 入络则肌肉疼痛; 肝气郁滞, 气病及血, 冲任不调则使月经愆期; 弦脉为肝病之 脉。 此案林佩琴根据患者证候表现辨为肝郁证, 病 机为肝气郁结不畅, 木郁乘土, 当 “治在疏肝, 佐以 渗湿” 。 药用厚朴、 香附、 郁金、 白芍、 茯苓、 金橘皮、 山栀、 钩藤、 当归须, 三四服诸症减。 患者自述 “平昔 肠鸣, 必倾泻乃爽” , 林佩琴认为此亦 “木气乘土之 咎” , 且考虑此人形体肥胖, 需兼顾其阳气, 于前方 去郁金、 山栀, 加制半夏、 炒白术、 薏苡仁、 炙甘草。 经亦调。 全方注重疏肝解郁, 健脾利湿, 且未用刚燥 之药, 收效显著。

另有一吴姓患者, 素体脾胃虚寒, “冬季因怫逆 动肝, 胁腹胀痛, 寒热, 脉微数” , 经林佩琴诊治病 情好转而停药, 至春季因肝郁乘胃, 胃气失降出现 “上脘痛呕沫” 。 “肝为刚脏, 法当柔以软之, 甘以 缓之” , 然而 “劣手竟用赭石重镇, 桂心刚制, 炒术 壅气, 兼蒺藜、 青皮疏肝伐肝, 一啜烦躁大痛, 再剂 胁如刃割, 腹绞痛欲绝” , 林佩琴得知, “拟甘润柔 剂……遥寄片纸” , 然患者 “药未及撮而殁” [2]194 。 林 佩琴用真实病案警醒后世医者, 治肝木之病, 用药宜 柔宜和, 不可妄投刚燥, 正所谓 “志此为以刚治刚, 好言平肝者鉴” 。

结语

《类证治裁》善于抓住疾病的本质, 用简洁精练 的文字揭示辨证施治的大纲, 然后层层推进, 分列条 目。 林佩琴在对木郁证的认识及辨证过程中能够勤 求古训, 博采众长, 从丰富的临床经验中总结规律并 加以应用; 治疗上谨守病机, 辨别疑似, 善用古方且 多有创新, 根据临床实际进行制裁, 每能药到病除, 疗效颇佳。 《类证治裁》一书中所载木郁之论及脉案 方药均为林佩琴之宝贵经验, 医者只要灵活运用, 便 可左右逢源。

作者:焦海燕 严志祎 周岩 马庆宇 薛哲 李晓娟 潘秋霞 刘玥芸 陈家旭

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