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用“营卫精神模型”假说阐释抑郁障碍病机

据报道,我国已有各类精神疾病患者 1. 73 亿 人,其中重型精神疾病患者高达 430 万人 [1 ] 。同 时,心血管、神经、消化等各系统疾病与抑郁障 碍、焦虑障碍共病的报道日益增多 [2 -4 ] 。传统的情 志致病理论已不能完全适用于现代复杂多变的精神 疾病。如何运用中医理论全面系统地认识精神活 动、精神疾病及其与躯体疾病共病,至今未见报 道。我们通过对 《黄帝内经》营卫理论的研究发 现,营卫分布广泛、功能多样,与饮食、睡眠、二 便、精神、运动、感觉、免疫等诸多功能皆相 关 [5 -6 ] ,认为营卫不应囿于桂枝汤证,而调和营卫 可以治疗多种疾病 [7 ] 。精神疾病除了认知、情感、 意志活动的失调,常伴有饮食、睡眠、排便等诸多 生理功能失调,据此提出 “营卫精神模型” ,用以 阐释精神活动产生机制,进而借助该模型认识抑郁 障碍病机。

1 基于 《黄帝内经》 理论构建 “营卫精神模型” 假说

1. 1 《黄帝内经》对营卫与精神活动的认识 精神活动由认知、情感、思维、意志等部分构 成 ,《黄帝内经》 中对于精神活动的论述主要涉及七 情和五神两部分。七情属于情感活动的范畴,五神 则包含认知、情绪和意志活动,二者都是心主导下 脏腑气化产生的。脏腑气化赖营卫支持,五脏生克 制化赖营卫协调,因此,精神活动与营卫密切相关。

1. 1. 1 营卫与情感活动 情感活动是人对现实环 境所产生的内心体验,与机体生理状态有关,常伴 有明显的自主神经反应。情感活动是一切认知、思 维、意志活动的背景,不同的背景情绪会蕴生不同 的认知和意志活动,情感活动与人的身体状态及外 界刺激密切相关 。 《素问·阴阳应象大论》云: “人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。 ”与生理活 动一样,情感活动也是由脏腑气化产生的。因此, 脏腑的虚实决定了人的情感状态 , 《灵枢·本神》 云 : “肝气虚则恐,实则怒,……心气虚则悲,实 则笑不休” ,营卫充养五脏精气,支持和调节脏腑 气化。其中卫气主于鼓舞推动,振奋神机; 营气主 于宁静滋养,涵养神机。

外界刺激是导致情绪波动的重要因素。外界环 境的各种刺激作用于官窍,为人感知,进而由卫气 迅速传达至心,心有所感,卫气应之,脏腑气化随 之而变,其人或喜笑,或哭泣,或心中悸动、肢体 颤抖,产生不同的心理和生理反应。情绪变化之迅 疾,惟赖慓疾滑利之卫气方能实现 。《素问·举痛 论》中 “怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则 气下” ,即是描述情绪变化与卫气运行的密切关系。

1. 1. 2 营卫与认知、意志活动 感知是一切精神 活动的前提,而思维、意志活动属于高级精神活 动 。《灵枢·本神》对于认知、思维、意志活动进 行了阐释 , “所以任物者谓之心,心有所忆谓之 意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思” 。由此可见,一切精神活动产生的前提是心能任物。心为 火脏,性喜通明。卫气属阳,散行周身,传达神 机。因此,卫气畅达,心火通明是认知的基础,亦 是情感、意志协调的前提。肾内藏五脏六腑之精, 生髓充脑,为作强之官。思维、意志等高级精神活 动与肾脏关系密切,肾精充盛,则伎巧能出,意志 坚强,记忆牢固,思维敏捷。营卫为后天之本,充 养五脏,是肾精的重要来源。营卫充足,不郁不 滞,则肾精泉源不竭,脑髓得养。

1. 1. 3 营卫与五神和调 《黄帝内经》根据五脏 所藏精气和生理特点的不同,将精神活动分属五 脏。五神,即神魂魄意志,涵盖了认知、情感和意 志活动,五神分属五脏与五脏的气化特点有关 [8 ] 。 因此,心火通明,脾土健运,肾水闭藏,肺金清 肃,肝木条达是认知准确、情感平和、意志坚定的 重要保障。同时,五脏六腑又必须在心的主导下有 序生克制化,才能保证知、情、意的协调。脏腑需 要充足的营卫支持,同时脏腑之间的生克制化需要 营卫来介导。只有营卫畅行、五脏协调,精神活动 才能正常。若营卫失和,心、肝、脾、肺、肾任何 一脏失常或制化失调,就可能导致精神情感异常, 如肾水不制,心火亢盛,可出现癫狂、不寐; 肝失 疏泄,心火内抑,可导致抑郁; 肝郁化火,木火刑 金,肺失清肃,则可出现烦躁、焦虑。

1. 2 营卫精神模型

1. 2. 1 脏腑与营卫精神模型 精神活动是心主导 下,脏腑气化的结果。精神活动的协调赖脏腑间有 序的生克制化,而心为五脏六腑之大主。营卫周流 全身,与五脏六腑皆相关。营卫充足,支持五脏气 化,产生精神活动。神机借助营卫由心布达周身, 调节脏腑气化。营卫畅行,则主明下安,精神安 和。同时,脏腑又是营卫产生与藏化之所,所谓 “器者,生化之宇。 ”

卫气慓疾滑利,散行周身,可以鼓舞心神,传 达神机。外来感知能够迅速传入,内生欲念能够快 速表达,皆赖剽悍之卫气传导 。 《中风论·论轻 重》中云 : “人身卫气,应于五神则为知觉,温于 四体则为运动,原是左右齐应,两边合用,故能使 耳目聪明,心思精详,手足便利。 ”营气精专柔 和,运行于血脉之中,可以滋养脉道、濡养五脏, 是养神的基础。营卫从中焦化生之后,上输于心, 充养心气,化生心血,营养心神,进而从上焦心肺 布达周身。卫气的慓疾滑利和营气的精专柔和之 性,保障了人体对外部信息的感知和内环境的调节。 中焦脾胃为营卫化源之所,脾胃升清降浊是精 神和调的重要保障 [9 -10 ] 。一方面,精神活动所需 的能量皆来源于脾胃。脾胃运化水谷,产生营卫, 支持五脏气化,营养心神,护卫心宫。脾胃又赖营 卫推动,以消磨腐熟水谷,诚如赵晴初在 《存存 斋医话稿》中云 “营卫之气,出入脏腑,流布经 络。本生于谷,复消磨其谷。营卫非谷不能充,谷 非营卫不能化” 。另一方面,五脏代谢所产生的浊 气,通过经脉输送至六腑,排出体外。脾胃健运, 中焦气机升降有序,则清气得升,浊气得泄,精神 安和。

上焦心肺为营卫运行的动力。心主血脉,肺朝 百脉,将中焦化生的营卫布散周身,支持、协调脏 腑气化 。 《素问·六节藏象论》云 : “五气入鼻, 藏于心肺,上使五色修明,音声能彰。五味入口, 藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液 相成,神乃自生。 ”营卫上与自然清气相合,生成 宗气,贯心脉,布散周身,支持脏腑气化。心气敷 布,肺气宣肃,则营卫畅行,神机布达。相反,若 忧思悲苦导致心肺之气郁痹,营卫不能布散,则郁 热内生,消灼营卫 。 《素问·举痛论》云 : “悲则 心系急,肺布叶举,而上焦不通,荣卫不散,热气 在中,故气消矣。 ” 下焦肝肾为营卫藏蓄之所 。 《灵枢·本神》 云 :

“肝藏血,血舍魂,……肾藏精,精舍志。 ” 肝肾精血充足,则志意坚强,精神安定。精源于先 天,营卫是其重要补充。营卫充足,则肝肾得养。 同时,营卫的运行受肝肾调节,肾藏元阴元阳,卫 气赖肾阳温煦,营气需肾阴充养。肝藏血,主疏 泄,既能激发卫气,鼓舞营卫运行,又能藏化营 血。昼日肝气升发,营卫布散于外,激发百骸,夜 晚肾气闭藏,营卫藏蓄于内,滋养脏腑。营卫昼行 于阳,夜行于阴,则人昼精夜寐。

1. 2. 2 血脉与营卫精神模型 血脉是营卫运行的 重要通道,血脉和利,营卫畅达,则精神安和。心 藏神明与心主血脉密切相关,血脉功能的正常是精 神活动的重要保障 [11 -12 ] 。血脉网络周身,包括经 脉和络脉。经脉将营卫输布全身,络脉为营卫出入 脏腑之所。血脉通利,营卫才能畅行,神机才能布 达。若血脉壅滞,营血不行,卫气内遏,使道闭 塞,则会出现精神异常,正如 《素问·调经论》 云 : “气血以并,阴阳相倾,气乱于卫,血逆于 经,……血并于阴,气并于阳,故为惊狂,……血 并于下,气并于上,乱而喜忘” 。

1. 2. 3 九窍与营卫精神模型 九窍是营卫出入之 门户,又是神机外达的窗口 。“九”为约数,九窍 涉及头面诸窍与体内窍道,是营卫出入人体的门 户 [13 ] 。九窍开合由卫气主司,卫气受心神役使, 故心神调控诸窍开合。眼、耳、口、鼻、舌等官窍 接收外界信息,通过卫气迅速传达至心,产生视 觉、听觉、味觉、嗅觉,同时内生欲念又能通过卫 气传至口舌、肢体,表达于外。外界刺激作用于体 表毛窍,卫气应之,调节腠理开合,从而实现人体 的体温调节和汗液排泄,如 《灵枢·五癃津液别》 所云 : “天暑衣厚则腠理开,故汗出,……天寒则 腠理闭,气湿不行,水下流于膀胱,则为溺与气” 。 前后二阴亦属九窍,其开合由卫气主导,受心神役 使,故能开合有度,藏泄有时 。 《金匮要略·脏腑 经络先后并脉证》曰 : “腠者,是三焦通会元真之 处,为血气所注; 理者,是皮肤脏腑之文理也。 ” 皮肤肌肉有腠理,脏腑经络亦有腠理,而腠理是营 卫出入之门,亦属九窍。卫气在心神的役使下,内 至脏腑,外达肌肤,调节诸窍开合。

1. 2. 4 卫气主导营卫运行 营卫互藏互化,卫气 主导营卫运行。卫属阳,主温煦、激发、护卫; 营 属阴,主凉润、宁静、滋养。脉中营血赖卫气推动 与固摄。卫气主司九窍启闭,调节营气出入脏腑、 血脉。卫气昼出于营则寤,夜藏于营则寐,从而形 成了昼精夜寐的生物节律 。 《素问·生气通天论》 曰 : “凡阴阳之要,阳密乃固。 ”卫气调控九窍开 合,主导营卫运行,护卫脏腑百骸 ,《医门法律· 明营卫之法》则曰 : “可见调营卫之义,为人身之 先务矣。深维其机,觉卫气尤在所先焉” 。 综上所述,营卫充养脏腑,脏腑气化产生精神 活动。心主导营卫运行,通过卫气散行、营卫循 行、血脉连络、九窍开合等机制,协调五脏承制, 调节精神活动。

2 用 “营卫精神模型”阐释抑郁障碍

2. 1 “卫气郁痹, 神机抑遏” 是抑郁障碍基本病机 情绪低落、思维迟滞、意志活动减退是抑郁障 碍的突出临床表现 。“卫气郁痹,神机抑遏”是其 基本病机。抑郁障碍的病因繁多,大致可分为内外 两类,病起于内者与遗传、病前性格、饮食起居有 关; 病起于外者则与精神刺激有关,而抑郁障碍常 为内因和外因相互作用的结果。

2. 1. 1 病前性格 病前性格由脏腑强弱决定,同 时与营卫气血的运行状态密切相关 。《灵枢·本脏》 云 : “五脏皆小者,少病,苦心焦,愁忧,……五 脏皆坚者,无病; 五脏皆脆者,不离于病” ; 《灵 枢·通天》则将人的心理特质与营卫气血联系起 来,如 “太阴之人,贪而不仁,下齐湛湛,…… 太阴之人,多阴而无阳,其阴血浊,其卫气涩” , 此类性格之人多卫气不振,营卫郁滞,故易忧思不 解,情绪不畅。

2. 1. 2 情志刺激 外来的精神创伤引起强烈、持 久的负性情绪,亦可导致卫气郁痹 。《素问·举痛 论》云 : “悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通, 荣卫不散 ” ; 《灵枢·口问》则曰 : “忧思则心系 急” 。可见外触惊骇、悲伤皆会扰乱心神,心为卫 气之主,心神受伤则心气抑,卫气郁痹。

2. 1. 3 饮食起居失调 饮食不节,起居无度,日 久亦可引起卫气郁痹。饥饱无度最易损伤脾胃,肥 甘厚味、醇酒则会酿生湿热、痰热。脾胃损伤,中 焦气机壅滞。气之升降失常,卫气郁痹,神机不 振。长期熬夜,劳神过度,导致卫气烦劳,运行失 序,入夜不藏,昼日不彰,久则郁痹,神机不振。

2. 1. 4 他病累及 躯体疾病可以引起或加重抑郁 障碍。卫气外可抵御邪气,内可推动气血,为御邪 防病之关键 。《灵枢·禁服》云 : “审察卫气,为 百病母。 ”外邪侵袭,痹阻卫气,可以加重抑郁障 碍 。《伤寒论》中 “伤寒,五六日,中风,往来寒 热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦,喜呕”即 是例证。内生邪气需要卫气清除,病久邪深,瘀阻 络脉,卫气郁痹,营卫出入失常。卒中、高血压 病、冠心病等慢性疾病继发的抑郁障碍皆属此 类 [14 ] 。

卫气郁痹,会导致脏腑、血脉、九窍功能异 常,产生情绪、思维、认知、意志等精神活动异 常。卫气郁痹,心气不舒,心火失于敷布,则会情 绪低落、萎靡不振。卫气郁痹,神机传导迟滞,即 思维迟滞、记忆提取障碍。卫气郁痹,鼓舞支持脏 腑的功能减弱,则精力不济、注意力下降。卫气郁 痹,官窍失于激发,则不愿言语; 肢体失于充煦, 则疲乏懒动。卫气郁痹,脉道失于推动、护卫,常 常导致营卫郁滞,痰瘀火热搏结于脉道,继发血脉 损伤、络脉瘀痹等病变 [15 ] 。

2. 2 卫气郁痹,脏腑气化失司导致诸多躯体症状 躯体症状是抑郁障碍的重要临床表现,最常见 的有食欲减退、便秘、性欲减退、乏力、汗出、疼 痛等症状,这些症状都与抑郁情绪相关 [16 ] 。卫气 郁痹,脏腑气化失司,是病机关键。卫气郁痹,脾胃运化不利,升降失司,则水谷的受纳、腐熟、传 导失常,产生诸多消化系统症状,如纳呆、便秘、 腹胀、腹泻。卫气郁痹,心火不布,则性欲低下; 肝气不舒,则宗筋不用; 分肉失于温煦,会产生乏 力、畏寒; 腠理失和,则自汗、盗汗; 神机传导障 碍,则肢体疼痛、痛无定处,烦乱。

2. 3 卫气郁痹,营卫运行失序导致昼夜节律紊乱 昼夜节律紊乱对于抑郁障碍发作具有特征性意 义,主要表现为情绪低落、思维迟缓、精力减退等 症状晨间加重,在下午和晚间则有所减轻,并伴有 睡眠障碍。其根源在于卫气郁痹,营卫运行失序。 《灵枢·邪客》云 : “天有昼夜,人有卧起。 ”人的 生物节律当与自然节律相和,卫气昼日行于阳分, 散行周身; 夜入于营分,随营气周行。若卫气郁 痹,昼日卫不出营,则难以温养心神、激发清窍、 温煦肢体,因而情绪低落、懒动懒言、周身不适; 经过天阳的温煦、鼓舞,卫气郁痹减轻,故下午、 夜晚抑郁症状缓解; 至夜卫气难入于营,故不寐。

2. 4 卫气郁痹,营卫郁滞,导致血脉损伤 心为火脏,内藏神明,外连百脉,主导营卫运 行。卫气属阳,以心火用事,卫气畅达,心火敷 布,不郁不滞,百脉通畅。卫气郁痹,无以固护脉 道,脉道腠理失司,营卫运行、出入不畅,津停为 痰、血滞为瘀。卫气郁久,化生火热,灼伤脉道, 灼津炼血,导致痰瘀火热内结,脉道闭塞,进而加 重营卫运行障碍。因此,抑郁障碍与高血压病、动 脉粥样硬化、心脑血管疾病关系密切,抑郁障碍既 是这些疾病的危险因素,又常常会继发于血脉疾 病 [17 ] 。

2. 5 卫气郁痹,九窍不利,神机传达障碍 九窍遍布周身,既是营卫出入之道,又是神机 外达之门,然九窍开合由卫气主司,受神机调节。 卫气郁痹,神机传导障碍,则九窍开合失司。卫气 郁痹,官窍失于激发,思维迟缓,不欲言语,甚则 闭目不语,进入木僵状态。卫气郁痹,腠理失司。 腠理闭塞,则分肉不温,乏力畏寒; 腠理开泄,则 自汗、盗汗。卫气郁痹,形神失和,则肢体疼痛、 烦乱,痛无定处。九窍又是营卫出入血脉、脏腑的 门户,九窍开合失司,则营卫出入失常,津停为 痰、血滞为瘀,亦可导致痰瘀内生。

3 结语

通过对 《黄帝内经》营卫与精神活动有关论 述的梳理分析,提出了以营卫运行为核心,涉及脏 腑、血脉、九窍的功能模型,阐释精神活动的产生 与调节机制,强调卫气在营卫运行中的主导作用。 藉此提出,抑郁障碍以 “卫气郁痹,神机抑遏” 为基本病机,卫气郁痹继发脏腑气化失司、营卫失 和、血脉损伤、九窍不利等病机变化。

来源:中医杂志 作者:杜世豪 胡春雨 丁元庆

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