赵杰从阳虚与郁辨治抑郁症的经验总结
抑郁症是一种情感性精神障碍疾病，由遗传、内分泌、代谢、神经生物学和环境因素引起，临床表现为情绪低落、行为异常、对事物的关注度不高、意志力脆弱、快感缺失等症状[1]。目前抑郁症患者在全世界范围内已超过3.5亿人，我国抑郁症的发病率也高达4.2%[2]。面对居高不下的临床发病率，社会对抑郁症的关注度越来越高，了解该病的病因病机、治疗原则，选择合适的治疗方案刻不容缓。抑郁症属于中医“郁证”“百合病”“脏躁”“梅核气”“奔豚气”等范畴，病机与肝、心、脾、肺、肾五脏相关。张晓雪[3]认为肝脾阳气失于宣达和肝脾阳气虚弱是抑郁症常见病机，多兼有痰湿、瘀血，用温阳抗瘀方治疗抑郁症肝脾阳虚收到较好疗效。鲁明源[4]认为抑郁症发病的体质基础是阳气不足、气机升降出入失常，进而出现情绪低落、思维迟缓和运动抑制症状，临证治疗当温通阳气。
赵杰教授是第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对抑郁症的中医辨治有独到见解，认为抑郁症患者寻求中医治疗时距离首发症状出现一般间隔时间较久。在首发症状出现至就诊期间，患者通常以郁致阳虚在前，阳虚致郁在后，前者之郁通常指气郁，进而发展为血、痰、火、湿、食之郁，阻碍阳气运行，消耗阳气，导致阳虚；后者之郁指患者表现出的一系列情志与身体功能低下的抑郁状态。但需指出的是，阳虚体质的人更容易出现气机郁滞。故治疗上以扶阳为本，治郁为标，标本同治。现将赵杰教授临床辨治抑郁症的经验总结如下。
1 郁致阳虚是抑郁症发病的基础病机
《丹溪治法心要》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身之病，多生于郁。”人在经历负性事件、心理遭受压力时，都会导致情绪异常变化，出现气机郁滞。《灵枢·本神》中“愁忧者，气闭塞而不行”即指上述情形。异常情绪长期得不到疏解，气机郁滞的情况得不到改善，将进一步影响机体的生理形态，出现以下情形。(1)气郁化火，气机不畅。气郁化火，火热扰乱心神，患者表现为烦躁易怒、心神不安、对事情反应过激、不易入睡、早醒。(2)气郁化火，伤津耗液。火为阳邪，局部火热聚集过多，则代谢产物产生过多，溶解、运送、排泄代谢产物都需消耗大量的津液，使津减少，不足以布散满足正常的生理需要，患者表现为焦躁、口干或大便干燥。(3)气郁影响肺气的宣发。《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”气为津液之先导，气为津液之内核，津液为气之载体。脾气升清、肺气宣发全赖于肝气的推动，气郁则津液不能正常上升，肺气宣发失常，津液不能布散，则津液更加不足，呈现出心肺郁热少津之象，进而影响肺气肃降、津液布散和水液代谢。(4)气郁影响脾气运化。气郁脾气运化水谷、升清全赖于肝气的推动，气郁则气机不升，脾气运化失常，患者表现为食欲下降、乏力、少气懒言。水液不能正常运化则为饮邪、湿邪等，进一步耗气伤津，加重气虚、气郁、津少之象。(5)气郁影响肺胃肠气机。津液布散失常，郁热在上，肺为娇脏，不耐寒热，肺之宣发失常，继而肃降失常。肺气肃降失常，影响胃气下降，胃中津液生成。胃喜湿而恶燥，胃津不生则燥，故而肺胃气逆，患者表现为呃逆、胃灼热等不适。肺与大肠相表里，肺气不降、胃津不生则大肠燥而气机不降，患者表现为腹胀、便秘之象。(6)气郁日久，化火伤津于上，气机逆乱于中，一方面表现为脾气不升，运化不足，气血不生，津液不升，水饮湿邪停留；另一方面表现为胃气不降，痰、食、积滞不能正常排泄。又津血同源，津液长时间不足必然影响血液的充盈、运行，则为久病入络或气滞血瘀之证。
综上所述，气郁长久不能疏解，可发展为火郁、痰郁、湿郁、食郁、血瘀的实证，实证之后则是津液大量消耗的虚证。津液流通是阳气流通的标志，津液虚则提示阳气虚。阳气亏虚，肝脾不升，阳气不达，肺胃不降，阳气不能内敛，化为邪火浮越于上，寒邪无阳温散则凝聚于下，日久机体逐渐呈现出阳虚为本、邪实为标、虚实夹杂的状态。
2 阳虚致郁是抑郁症发病的核心病机
人在经历负性事件或遭受心理压力时，如异常情绪能够疏解提示肝主疏泄、畅情志功能正常。肝的生理特性为体阴而用阳，肝主疏泄的功能建立在肝气升发的基础上。秦伯未在《谦斋医学讲稿·论肝病》中指出：“从整个肝脏生理来说，以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称为体阴而用阳。”故肝气能够正常升发全赖于肝血的濡养，而肝血的化生与肾精密不可分。精血同源，肾精足则肝血化生有源。明·张景岳《景岳全书·传忠录》云：“然命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”肾精化阳为肾阳，是一身阳气的根本，肝用之阳气是一身阳气在肝的寄存，以肝血的形式藏之。肝用阳则为血随肝之疏泄输布，为调节情志、升达清气、调节月经等用。肾精化阴为肾阴，是一身阴血的根本，肝藏之血源于肾，在阳气的推动下行于周身。总之，肝的功能正常有赖于肾精化生阴阳正常，肾精不足，肝血化生不足，则肝阳不足，无所用，肝气不能正常升发；肾精不足，则一身之阴阳俱不足，肾阳、脾阳、心阳均不足。
《素问·宣明五气》载：“五脏所藏：心藏神……肾藏志，是谓五脏所藏……人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐。”故若先天为阳虚体质，或后天养护不当造成肾精损耗、五脏阳虚时，以阳气为主导的各项生理、心理功能均会下降，个体的行为特征、心理特征即表现为偏阴属性。如遭遇负面事件或不能适应外界环境时，生理行为表现为呆、懒、迟、缓等特点；心理偏向于消极应对方式、个人支持体系低、自我评价过低。对待客观事件的负性情绪又会加重内心的消极体验，最终发展成以持久的心境低落为主的心理精神障碍疾病。
3 辨治经验
3.1 理论总结
阳虚是抑郁症发病的关键与核心，郁是发病的诱因或加重因素，故临床治疗抑郁症的原则以扶阳为主、治郁为辅，扶阳为本、治郁为标，标本同治。赵杰教授临床注重温阳，既温肾阳，又温肝阳、脾阳、心阳。但用药时不是一味地使用姜、附、桂、吴茱萸等扶阳药物，而是顺应人体生长化收藏的规律，温肾阳、化肾阴为阴血；温肝阳、助肝气，调节肝之阴血，支持人体活动；温脾阳、助运化，以助肝气升达津液、精微化赤为血；通心阳为周身行血，濡养周身，进而完成精化为神的过程，保障人体正常的生理活动。《素问·生气通天论》中“阳气者，精则养神，柔则养筋”即是对上述过程的精简表述。赵杰教授临床治疗抑郁症除使用温阳药物外，还会配伍肃降肺胃、生津潜阳、滋阴敛阳的药物，使阳气以肺气肃降、胃气下降的形式潜藏心阳于肾阴，完成阳气的收藏，以肾精的形式存在，继而化生阳气，随天地日月、人体自身之运动节律完成一气之周流，恢复人身正常节律。同时又兼顾调节气、血、痰、火、湿、食诸郁，调畅气机，祛湿化痰，理气活血，以祛除郁对阳气运行造成的影响。
3.2 遣方用药
赵杰教授临床诊治抑郁症过程中，注重脉诊，善用经方化裁，对于临床表现为情绪低落、懒言乏力、四肢发凉、小腹肌肉紧张、尺脉沉紧，辨为肾阳虚者，常以四逆汤、金匮肾气丸加减治疗；以情绪控制不佳、遇事易紧张、易怒为主要表现，女性出现月经不调、男性出现性功能障碍，左侧关脉弦细紧，辨为肝阳虚证者，以乌梅丸为基础方，酌加吴茱萸、山萸肉；临床以情绪低落、不欲饮食、大便干稀不调为主要表现，常伴有胃脘部不适、腹胀、呃逆，右关脉弦紧，辨为脾阳虚证者，以附子理中丸、小建中汤、大建中汤加减治疗，酌加砂仁、陈皮、厚朴等药；临床以情绪低落、心慌、眠浅易醒、早醒为主症，左寸或右寸浮弱滑，辨为心阳虚证者，以桂枝加龙骨牡蛎汤为主方化裁。出现心烦、口干，右寸脉浮滑时，为虚火上扰之证，加麦门冬汤肃降肺胃；出现胁肋部不适、胸闷，双侧关脉弦，兼有气郁者，加四逆散化裁；脉涩象明显者，兼有血瘀时，加温经汤、祛瘀血汤；双侧关脉滑、舌苔腻者，兼有痰浊加橘枳姜汤，兼有水湿加五苓散；临床表现为烦躁易怒、双侧关脉弦滑，兼有郁火，可加柴胡类方，并酌用郁金、栀子等药。临证时患者症状多样，病机复杂，赵杰教授多以脉诊为依据处方化裁。
4 病案举隅
患者，女，14岁，2019年7月14日初诊。患者半年前出现情绪低落、心理紧张、不愿与人交流等症状，就诊于某三甲医院，诊断为抑郁障碍，服用舍曲林、右佐匹克隆片、碳酸锂、喹硫平治疗，效果不佳，故来就诊。刻下症：情绪低落，遇事紧张易激惹，不愿与人交流、外出，辍学在家，自觉周身乏力，食欲不佳，眠浅易醒，二便调，舌尖红、苔薄微黄腻，左寸弱、关弦弱、尺沉紧，右寸浮滑、关弦滑、尺沉紧。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证，辨证属阳虚寒凝、痰浊内生。治以温阳散寒化浊。处方：麦冬、党参片、淡附片（先煎）、生姜、大枣各30g，砂仁（后下）、半夏、陈皮、干姜各15g，炙甘草10g，细辛6g,12剂，水煎服。
2019年7月29日二诊：患者情绪好转，饮食改善，睡眠好转，轻微腹胀，大便偏干，舌淡红、苔薄微黄腻，左寸浮、关沉弦、尺沉紧，右寸浮、关滑、尺沉紧。辨证与治法不变。处方：麦冬、枳实、陈皮、党参片、淡附片（先煎）、生姜、大枣各30g，砂仁（后下）、干姜各15g，法半夏、炙甘草、细辛各10g,12剂，水煎服。后逐步停服抗抑郁药，并行心理测验，显示正常后考虑回校学习。
按语：患者先天体质较弱，后学习压力较重，导致气机不畅，阳气不升，心神失养，又心中焦急，暗耗心神，生热扰心，因此症状中既有情绪低落，又有遇事紧张易激惹，又阳虚不能运化，则易生痰浊，进一步阻碍阳气运行，故患者有食欲不佳、腹胀等不适。结合初诊左脉寸弱、关沉紧、尺沉紧，沉紧弱乃寒生下焦、阳气不足、气不生津之象，方用四逆汤加细辛散寒升阳，推动气机调畅；右脉寸浮滑、关弦滑为气机不畅、郁热上扰心肺、心神动摇、肺气不敛、伤津之象，方用麦门冬汤加陈皮清肺降气、理气生津，使热除神安，津生气降，阳气得以归潜，加砂仁醒脾化浊，使阳入于阴，则睡眠好转。二诊时患者诸症好转，有轻微腹胀，于一诊处方基础上加枳实，并加大陈皮用量，合生姜为橘枳姜汤，以加强中焦运化之力，调畅脾胃升降气机，肝肺升降气机亦得到加强，促进一身之气机运行。
5 小结
《素问·阴阳应象大论》曰：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”说明疾病的形成、治疗过程都是有次第的。关于次第的把握，需要脉证结合，随证治之。赵杰教授在临床运用经方治疗疾病多以脉象为依据，温阳兼顾解郁、清热、利湿、化痰、祛瘀、生津、养阴、潜阳等，最终达到温阳解郁、温阳通利、温阳祛瘀、温阳生津、温阳益阴、潜阳化阴的目的。
来源：中国民间疗法 作者：曹雪 赵杰
山西中医药大学 山西省中西医结合医院