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糖尿病肾病分型用药 老中医验案二则

乌鲁木齐市中医医院许公平主任医师是国家中医药管理局“十一五”重点专科糖尿病科项目建设负责人,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,2012年全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家。

糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症之一。许公平认为,该病属中医“水肿”、“关格”等范畴。多由素体不坚、情致不畅或嗜食肥甘厚味之品,导致脾胃损伤,致脾失健运,生湿聚水,水湿泛溢肌表则为水肿,久而影响到肾,致肾的气化失常,气不化水而可加重水肿。正如《内经》所言:“诸湿肿满,皆属于脾”,“水肿…其本在肾,其末在肺”。故治疗上强调脾、肾、肺同治。

分型用药

脾虚湿停

表现:神疲乏力,颜面肢体浮肿,夜尿多,心悸怔忡,舌淡胖,苔白滑,脉数无力。

治法:健脾温肾,泄肺利水消肿。以五苓散加减。

处方:白术10克,茯苓10克,泽泻10克,猪苓10克,桂枝6克,生薏苡仁30克,葶苈子10克,桑白皮(炙)30克,益母草15克,车前子(炒)10克,防己10克,黄芪10 克等,阳虚可加入制附片、肉苁蓉等。

脾肾阳虚

表现:腰膝酸冷,肢体浮肿,小便清长或短少,夜尿多,舌淡体胖,舌边齿痕,脉沉迟。

治法:健脾温肾,通阳化气。以金匮肾气丸加减。

处方:熟地10克,山药10克,山茱萸10克,丹皮10克,泽泻10克,茯苓10克,桑白皮10克,制附片6克,鹿衔草10克等。

浊毒内停

表现:恶心呕吐,头晕、头昏,遍身水肿,小便不利,舌淡暗,苔白厚腻,脉沉弦。

治法:化浊降逆。以温胆汤加减。

处方:陈皮10克,半夏6克,茯苓10克,竹茹10克,枳实10克,白术10克,猪苓10克,泽泻10克,车前子10克等。

此外,各证型出现大便不通,可加生大黄6克或制大黄10克;瘀血较重者加丹参10克,泽兰10克,赤芍12克;水肿甚加入冬瓜皮25克,赤小豆15克,大腹皮12克等;呕恶严重者加藿香10克,砂仁5克,苏叶10克;夜尿频加覆盆子12克,桑螵蛸12克。

针对肾病后期浊毒内停,可以采用中药保留灌肠:红花10克,败酱草30克,生大黄10克,煅瓦楞30克,鹿衔草15克,槟榔15克等,浓煎100毫升,保留灌肠,每日1次。

病案举例

病案1

曹某,女,70岁,因“多食、消瘦10年,伴双下肢水肿2年”于1999年3月5日来诊。既往诊断2型糖尿病10年,现空腹血糖10.1mmoL/L,神疲乏力,多食易饥,口干不欲饮,腰酸膝软,小便次多,大便时秘、时溏,舌质淡黯,苔腻,脉细滑。24小时尿蛋白定量为0.8g/24h。

诊断:糖尿病肾病。中医辨为脾肾两虚,水湿内停,以五苓散加减。

处方:鹿衔草6克,黄芪12克,白术10克, 茯苓10克,猪苓10克,蝉衣6克,冬瓜皮15克,桑白皮10克,泽泻12克,泽兰10克,丹参10克,葶苈子6克。经服汤药10余剂后,双下肢水肿渐消,服药32剂,24小时尿蛋白定量为25mg/24h。以后以我院制剂健脾补肾方——渴肾康胶囊口服善后,至今安好。

按:方中猪苓、白术、茯苓、泽泻、鹿衔草是取《伤寒论》中五苓散之意,鹿衔草温而不燥以代桂枝,以健脾温阳、利水渗湿。因患者到了糖尿病肾病阶段常有气虚的表现,故用黄芪益气,而黄芪还取自《金匮要略》防己黄芪汤之意,以之合白术、冬瓜皮、桑白皮等健脾利水消肿。葶苈子、桑白皮泄肺行水。久病多瘀,故加入丹参、泽兰、蝉衣,化瘀通脉。诸药共奏健脾益肾、化瘀消肿之功。

病案2

李某,男,59岁,因“口渴乏力8年,伴双下肢水肿3月”来诊。现肌酐187umol/L,尿素氮16.3mmoL/L,血红蛋白95g/L,红细胞数3.0×1012/L。可见精神差,面色苍白,神疲、乏力倦怠,不欲饮食,略感恶心,双下肢中度水肿,大便不通,舌淡而暗,苔厚,脉沉细。

诊断:2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅴ期,慢性肾功能不全合并贫血,高血压三级(极高危组)。中医辨为肾阳虚衰、湿浊内停、脉络瘀阻。

治疗以温肾助阳,泻浊通络,中药用金匮肾气丸、温胆汤、五苓散加减。

处方:山药10克,山茱萸10克,黄芪12克,当归12克,陈皮6克,半夏6克,猪苓10克,茯苓10克,白术12克,泽泻10克,制附片6克,鹿衔草10克。

配合中药保留灌肠:以红花10克,败酱草30克,生大黄10克,煅瓦楞30克,鹿衔草15克,槟榔15克等,浓煎100毫升,保留灌肠,每日1次。通过近三月调治后,水肿消失,其他各项症状缓解,尿素氮12.3mmoL/L,肌酐下降到156umoL/L,后稳定到了125 umol/L左右。贫血逐渐该善,血红蛋白11.5g/L,红细胞数3.6×1012/L。

按:该病已经到了糖尿病肾病Ⅴ期,失治、误治将很快就发展到尿毒症。许公平主任医师认为,糖尿病肾病到了晚期,多五脏俱虚,治疗当以脾肾为主,保护好先天脾和后天肾,则自有生机,故治疗以健脾温肾、培补先后天、泄浊通络为法,采用金匮肾气丸、温胆汤、五苓散加减进行治疗。

方中制附片、鹿衔草、山茱萸温肾助阳,黄芪、白术、山药、茯苓、当归健脾益气、养血活血,陈皮、半夏、猪苓、茯苓、泽泻泄浊利水,诸药共奏温肾助阳、泻浊通络之功。并配合灌肠以化瘀泄浊解毒,保持大便每日2~3次,促进浊毒的排出,通过约三个月的调治,病情得到了控制,延缓了发展。

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