糖尿病是由于胰岛素相对和绝对不足而引起的 一种无法根治的慢性代谢性疾病。糖尿病所导致的 一系列并发症和多系统的损害使患者的心理产生恐 怖和悲观的情绪。病痛的折磨， 经济的负担， 家人的 不支持也会使患者焦虑抑郁的情绪越来越严重。研 究表明， 焦虑抑郁的情绪能降低降糖药物的吸收， 增 加胰岛素拮抗激素的分泌。Bruce 等 [1] 通过数据分析 和临床研究得出情绪可能导致糖尿病并发大血管和 微血管病变的结论。
西医认为 [2-11] 糖尿病伴焦虑、 抑 郁与以下因素有关：
①糖尿病患者日久合并心脑血管 及神经病变， 引起脑内及神经的特定部位功能减低， 导致儿茶酚胺、 五羟色胺等神经介质含量减低或与受 体的结合障碍， 从而影响情绪。
②下丘脑 - 垂体 - 肾 上腺轴功能紊乱， 机体产生应激反应而出现焦虑、 抑 郁情绪。
③有报道提出焦虑、 抑郁的情绪与雌激素水 平下降相关， 且与糖尿病的发病正相关。
④炎性因子 可能与糖尿病合并焦虑症有密切联系。据 WHO 数据 分析， 糖尿病合并焦虑症约占整个糖尿病患者总数的 33%。且与糖尿病的发生， 发展及转归密切相关。
糖尿病属 “消渴”范畴， 而焦虑症在中医并无此 病名， 根据其症状特点可知其与 “惊悸” “不寐” “卑 惵” “百合病” “健忘” 等相关。抑郁症属 “郁症” 范畴。 主要症状特点为恐慌不安， 有恐惧感， 心中悸动， 失眠 多梦， 心烦易怒， 坐卧难安， 咽塞如鲠， 善太息， 表情痛 苦等。古人对于糖尿病伴焦虑、 抑郁早有记载， 《临证 指南医案》 云： “心境愁郁， 内火自燃， 乃消渴症大病” 。 《外台秘要》 曰： “消渴病人， 悲哀憔悴， 伤也” 。二者均 提出消渴病的患者易发生情绪问题。 《儒门亲事 ·三 消论》云： “消渴一证， 如不减欲， 或不节喜怒， 一时治 愈， 终以复作”阐述情绪的控制在消渴病日后的转归 中的重要性。随着 “生物——心理——社会医学模式” 越来越被重视， 认识到心理因素乃糖尿病上游致病因 素， 控制血糖是中游措施， 故糖尿病的治疗在降糖治 疗的同时， 抗焦虑、 抗抑郁也变得尤为重要。导师潘 英利老师从事临床工作三十余年， 精于岐黄， 擅取古 籍中经方活用， 对于中西医结合治疗糖尿病伴焦虑、 抑郁治疗学验俱丰， 笔者有幸跟师学习， 现将导师部 分经验介绍如下。
病因病机
导师认为从脏腑生理功能论之， 肝主疏泄， 脾主 运化； 肝主藏血， 脾主生血。肝喜调达而恶抑郁， 凡情 志调节与肝关系密切， 正常的情绪活动有赖于肝气升 发。脾主运化， 水谷精微的产生和运化有赖于脾气的 推动和温煦。肝失疏泄， 脾气不足， 则气血生化无源， 推动无力， 三焦气机阻滞， 气血无法运行到各个脏腑 及营养全身。从五行相生相克而论， 肝五行属木， 脾 五行属土。 《医碥 · 五脏生克说》 云： “木能疏土而脾滞 以行” 。阐释了肝随脾升， 助其运化之功。 《程杏轩医 案辑录》所谓： “一培其土， 则根木坚固， 津液上升， 布 走周流， 木欣欣向荣矣” 。提出脾土营木， 成其疏泄之 用。肝气郁结， 则肝木侮土， 肝脾不和， 化源衰少， 推 动无力， 气机不畅。综上所述， 潘英利老师认为本病 的基本病机为肝气郁结， 脾虚湿滞。初症为实， 病久 即虚， 虽与多脏腑有关， 主要在肝、 脾。 《灵枢 · 本病论》 云： “人或恚怒， 气逆上而不下， 即伤肝也” 。本病发为 不良情绪刺激， 肝失调达， 气机不畅而致肝气郁结， 郁 久化热， 炼液成痰， 痰浊阻滞， 上扰心神。肝郁日久化 热， 热灼伤阴， 肝阴不足， 肝阳上亢， 肝失疏泄， 三焦气 机不畅， 水道通调失输， 上不济心， 下不济肾水， 发为 心肾不交。脾为后天之本。李东垣 《脾胃论》 曰： “脾 胃一虚， 五脏具虚” 。 《金匮要略直解》曰： “此五脏俱 虚， 而土为万物之母， 故先见其脾土使荣卫流行， 则五 行不失权衡而中气建矣” 。提出五脏俱虚， 重在脾胃。 本病久病或忧思内伤脾气或肝经之郁火内炽， 下克脾 土， 气血生化失源， 气血及津液运行不畅发为湿滞。 治疗法则? 现代不同医家， 辨证施治不同。黄庆伟 [12] 认为消 渴病的气阴两虚是糖尿病并发焦虑、 抑郁症的基础， 病 位在肾， 病理基础为血瘀， 治以益气养阴， 活血化瘀。
张立国等 [13] 提出糖尿病伴焦虑、 抑郁与多个脏腑以 及全身的气血阴阳密切相关， 论治应从多脏腑出发。 吴群励 [14] 阐明肝失调达在消渴病的发生及疾病进展 过程中起着重要作用， 疾病初起病理为气滞、 血瘀、 湿 滞等实证， 病久则虚， 故初期从实证出发， 行气化瘀祛 湿， 久病则在实证的基础上注重补虚。周帆 [15] 认为糖 尿病后并发抑郁的病机为脾虚痰阻， 气虚血瘀， 治以健 脾益气， 活血化瘀。根据病因病机， 潘老师认为肝血充 足， 肝气调和， 情志可调。肝脾同治， 故应以疏肝理气， 健脾益气之法， 辩证施治或祛瘀化痰， 或重镇安神， 或 清热养阴。
以自拟消渴三号方加减进行治疗。方以 《伤寒论》 中柴胡桂枝干姜汤为基础方。
方中组成： 柴 胡、 桂枝、 干姜、 黄芩、 天花粉、 牡蛎、 黄精、 生地、 麦冬、 党参、 白术、 茯苓、 炙甘草。方中以 [16] 柴胡其味轻清， 取其疏肝解郁外透郁热之效。黄芩与柴胡配伍共奏和 解少阳之功。本病源于正气本虚， 故又以党参， 为健脾 益气， 固护胃气。白术， 茯苓配伍， 以彰健脾益气之效。 牡蛎平肝潜阳， 重镇安神， 软坚散结。干姜温脾阳、 桂 枝温阳化饮， 两者一则温化微结， 二则以制牡蛎之寒。 天花粉生津化痰， 与生地、 山药、 麦冬、 黄芪已达益气 养阴之功， 可治消渴。本方炙甘草既可补气和中， 调和 诸药为佐药。随证加减： 加厚朴、 苍术以燥湿化痰； 加 当归、 丹参以活血化瘀、 养血补血； 加珍珠母、 龙骨以 平肝潜阳， 重镇安神， 尤以龙骨、 牡蛎对药合用， 阳中 有阴， 阴中有阳； 加知母、 黄连、 白芍以清热养阴。正如 《临证指南医案 · 郁》 指出 “不重在攻补， 而在乎用苦泄 热而不伤胃， 用辛理气而不破气， 用滑濡燥涩而不滋腻 气机， 用宣通而不揠苗助长” 。
验案举隅
刘某， 女， 54岁。 2015年3月13日初诊。 患者独居， 糖尿病 5 年， 查空腹血糖： 10.1mmol/L， 糖化血红蛋白： 8.1mmol/L， 失眠多梦， 伴烦躁易怒半年。患者平素容 易疲惫、 怕热， 且性格暴躁， 易与他人发生口角。独自 一人易流泪。因情绪难以控制遂来诊。症见： 心烦易 怒， 烦躁多梦， 夜不安寐， 偶有惊恐不安、 心慌， 体倦乏 力， 口苦咽干， 腹胀， 食欲下降， 大便稀溏， 小便黄。舌 体胖大便有齿痕， 舌暗， 苔白腻， 脉弦滑。辩证肝郁气 滞， 脾虚湿阻。治以疏肝解郁行气， 健脾益气除湿。 方用消渴三号方加减： 柴胡 6g， 郁金 10g， 黄芩 15g， 桂 枝 10g， 干姜 15g， 牡蛎 20g， 知母 15g， 黄连 10g， 麦冬 10g， 天花粉 30g， 龙骨 20g， 炙甘草 10g。4 剂， 1 剂 /d， 水煎 300mL， 日 3 次口服。合理控制饮食， 饭后有氧 运动， 继服降糖药， 嘱家属多陪伴。
2015 年 3 月 18 日 二 诊。 空 腹 血 糖： 8.0mmol/L 患者情绪好转， 失眠多梦、 口苦咽干症状减， 余症未 见明显缓解。守原旨， 方为柴胡 12g， 黄芩 15g， 天花 粉 30g， 桂枝 10g， 干姜 15g， 党参 10g， 茯苓 20g， 白术 10g， 陈皮 8g， 厚朴 9g， 半夏 10g， 苍术 8g， 龙骨 20g， 牡 蛎 20g， 炙甘草 10g， 共 7 剂， 服法同上。 2015 年 3 月 25 日三诊。空腹血糖： 9.1mmol/L 患 者较二诊情绪开朗， 焦虑症状明显好转， 夜寐能安， 惊 恐不安、 心慌及腹胀便溏等症状消失， 余症稍轻。舌红 边有齿痕， 苔白， 脉弦滑。上方干姜改为 10g， 去厚朴 9g， 半夏 10g， 苍术 8g， 龙骨 20g， 加生地 12g， 黄精 10g， 黄芪 20g， 天冬 10g， 合欢花 10g。继服 10 剂。合理控 制饮食， 饭后有氧运动， 继服降糖药， 嘱家属多陪伴。 2015 年 4 月 3 日四诊。空腹血糖： 7.9mmol/L 情 绪好于二、 三诊， 夜寐可， 纳可， 体倦乏力， 腹胀， 食欲 下降， 大便稀溏， 小便黄等症消失。舌红苔白， 脉弦。 继服前药7剂。 饮食， 运动， 降糖药以及家人陪伴同前。 此后 2 个月患者来诊随症加减。
2015 年 6 月 5 号患者自觉诸证皆轻， 有别与前。 查糖化血红蛋白 7.0%。
2015 年 8 月 3 号患者病情无复发。复查糖化血 红蛋白 6.8%。继而症状变化随诊。
按??患者独居， 处于围绝经期前后， 患糖尿病 5 年， 病情反复， 服用药物， 定期检测血糖等各项指标， 精神 与身体均面临巨大压力， 无家人陪伴安慰， 故情绪难 控， 属 “不寐” “郁证”范畴。患者围绝经期， 冲任虚 损， 肝肾阴虚， 故见潮热汗出， 平素性格暴躁， 好与人 争执， 长年肝失调达， 肝气不疏， 故见烦躁易怒， 独自 一人易流泪， 日久郁而化火， 上扰心神， 心烦， 神不安， 则不寐。肝气郁结， 郁而化热， 热灼阴伤， 肾阴耗伤， 肾水不能上济于心， 水火不济， 心肾不交， 故见失眠， 心慌， 坐卧难安。木旺乘脾或忧思伤脾， 脾虚， 运化无 权， 痰湿内阻中焦， 症见腹胀， 食欲下降， 脾气虚， 清 浊不分， 发为大便稀溏。患者一诊方中， 柴胡、 郁金同 入肝胆经， 柴胡升清阳， 疏肝解郁， 郁金味辛， 行气解 郁活血， 二者共筑疏肝理气， 行气解郁之功， 黄芩清热 燥湿， 与柴胡配伍， 以彰和解少阳之效。故口苦得减。 牡蛎平肝潜阳， 软坚散结， 龙骨重镇安神， 故失眠症状 减轻。桂枝温通心阳， 与炙甘草配伍， 定悸。干姜入 脾胃经， 温阳以制牡蛎、 龙骨之寒。天花粉生津止渴， 《神农本草》中指出： “主消渴， 身热， 烦满大热， 补虚， 安中， 续绝伤” 。故天花粉用至 30g， 故口渴症状减轻。 知母、 黄连联用除心烦不寐， 透热。一诊服药后， 患者 肝气得舒， 情绪好转， 不寐、 口苦咽干等症减轻。二诊 方中柴胡加到 12g， 取其宣畅气机同时， 与黄芩配伍， 疏肝解郁， 清透半表半里之热。党参、 白术、 茯苓、 炙 甘草健脾益气， 固护胃气， 调和脾胃， 体倦乏力等症减 轻。干姜温脾阳与党参、 白术、 炙甘草可治疗便溏。 龙骨与牡蛎配伍， 重镇安神， 平肝潜阳效果明显。陈 皮、 厚朴、 半夏、 苍术共用， 以行燥湿行滞之效。三诊 患者因脾虚湿滞所致得以缓解， 睡眠可， 故去龙骨， 上 方干姜改为 10g， 脾虚湿滞改善， 加生地、 黄精、 黄芪及 天冬等益气养阴降低血糖之药。另加合欢花代替龙 骨安眠之余更解郁养心。
小 结
综上， 肝脾对于情绪的调节具有重要影响。以上 治疗过程， 充分展现潘英利老师抓住病情本质， 尊东 垣之意， 重后天之本。情志也是基于物质基础的， 并 非无源的， 而情志的基础为气血， 气血的来源， 责于脾 胃。故糖尿病伴焦虑、 抑郁的患者， 在疏肝解郁的同 时， 健脾益气同样重要。目前西医采用苯二卓类、 5- 羟色胺再摄取抑制剂类等药物治疗焦虑症， 但不同药 物对血糖的影响， 用药期间出现药物依赖性， 耐药性， 不良反应， 停药复发及肝肾损害局限了西医的治疗。 所以导师认为正确的辨证论治， 祖国医学用药的安全 性， 临床的有效性以及大众接受的经济性发挥了重要 作用。通过药物治疗， 家属及社会人员的心理疏导， 医护人员正确的糖尿病教育三者相结合对防治糖尿 病伴焦虑、 抑郁， 血糖的控制会事半功倍。