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糖尿病肾病 把握病机脾肾论治 临证经验方

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)常见的慢性微血管并发症之一,为DM的重要死亡原因,且其发病人数呈逐年增多趋势,大部分DN患者最终会发展为晚期肾衰。因此,如何及时治疗DN,有效减缓肾功能的减退进程,成为临床亟待解决的问题。近年来相关研究表明中医药治疗糖尿病肾病有明确的疗效。赵玲教授是广东省中医院内分泌科教授,师承全国名老中医任继学、薛伯寿、黄春林教授,擅长运用健脾补肾、活血化瘀治疗糖尿病肾病,效果颇佳。笔者有幸随师侍诊,屡有所获,现将赵玲教授辨治DN经验总结如下。
 
临证经验
 
1病证结合,理清病机
 
病证结合,指辨病与辨证相结合。辨病,是从疾病的全过程、特征上认识疾病的本质;辨证,是从疾病的阶段性、主要矛盾认识疾病的本质。著名中医朱良春先生在1962年即提出辨病与辨证相结合的主张[1]。每一个具体疾病应该具有特定的病因病机,具有规律性的演变趋势包括转归预后等,对临床诊疗有整体性的指导意义。
 
赵教授认为对于糖尿病肾病,也应辨证与辨病相结合,理清疾病的病机。糖尿病肾病在古医籍中未见直接的记载,大多数学者认为有关糖尿病并发“水肿”、“水病”、“胀满”、“尿浊”等与糖尿病肾病相近。但仅从“水病”、“胀满”、“尿浊”等病中理解糖尿病肾病的病机并不能完全体现其特点。因此应从糖尿病肾病的发生发展全过程了解疾病的本质。
 
糖尿病肾病是糖尿病的微血管并发症,一般在糖尿病病程5年以上发展而来。其主要特点为尿微量白蛋白升高,并出现水肿、泡沫尿等症状。因此,《圣济总录》所说:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开合不利,水液聚于体内而出现水肿。”正是糖尿病肾病的表现。可见糖尿病肾病是消渴病日久,缠绵不愈,脾气亏虚,肾气受伤,脾主运化,肾主水,脾肾亏虚,水液代谢失常,又可致水湿、痰浊等邪久留不去,浊毒内生,泛溢肌肤则成水肿,流于五脏六腑则可见呕恶、心悸、尿少甚者尿闭等相关脏腑病证。《医学衷中参西录》曰:“消渴一证古有上中下之分,谓其证皆起于中焦而及于上下。”《证治要诀》指出:“三消久而小便不臭,反作甜气在溺中滚涌,更有浮在溺面如猪脂,此精不禁,真元竭矣。”肾为先天之本,脾为后天之本,二者在功能上相辅相成。脾的生化功能依靠肾气的激发,而肾的封藏又依赖脾化生阴精来滋养。脾之运化输布功能失职,津液不能通达周身,因而变生消渴;消渴日久,脾气渐虚,脾虚则不能升清,水谷精微走于下焦;久病及肾,肾虚则封藏失职,水谷精微下注而为蛋白尿[2]。郑洪光等[3]对130例糖尿病肾病的中医证型进行聚类分析得出肾虚为主要病机。吉勤等[4]对152例糖尿病肾病的证候进行分析,糖尿病肾病临床蛋白尿期以脾肾气/阳虚证为主。又消渴日久,久病入络,致肾络瘀阻。因此,赵教授深入分析古今医家的临床经验结合其长期的临床心得,认为糖尿病肾病的核心病机为“脾肾亏虚血瘀”,其中血瘀是消渴一切慢性并发症的发病基础,脾气亏虚是糖尿病肾病的促发因素,肾虚是导致DN发生、发展的根本原因。
 
2把握病机,脾肾论治
 
糖尿病肾病的治疗应紧抓脾肾亏虚血瘀这一核心病机进行辨证论治。脾虚方面,脾为后天之本,脾主运化水湿,故糖尿病肾病患者多见下肢水肿、舌体胖大等脾虚水湿不运之征。因此对于糖尿病肾病水肿患者赵教授拟方多以《伤寒论》的五苓散为基础以治水湿之标,同时合补肾健脾活血中药以治脾肾亏虚之本。常用五苓散合黄芪、淫羊藿、枸杞子、菟丝子、补骨脂、续断、丹参、田七等。五苓散由泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝组成,具有健脾祛湿、化气利水之功效。方中泽泻利水、渗湿、泄热,主治小便不利、水肿胀满;茯苓、猪苓淡渗利水、健脾安神,增强泽泻利水渗湿之力;白术益气健脾,燥湿利水;桂枝温经通脉、助阳化气。诸药合用,共奏健脾祛湿、化气利水之功效,切合其辨病之病机。除了运用五苓散为基础方外,方中重用黄芪益气健脾,配伍三七、丹参等活血类药物,使气旺血行,正如《赤水玄珠》曰:“黄芪补气升提,凡消渴而小便反多有脂者,皆肾气不摄津液,宜多服黄芪。”现代药理研究也提示黄芪可改善肾脏局部血流动力学异常,减轻蛋白尿,改善肾功能[5]。肾虚方面,肾为先天之本,消渴日久,脾气愈虚,脾虚则不能升清,水谷精微走于下焦;久病及肾,肾虚则封藏失职,水谷精微下注而为蛋白尿,腰为肾之腑,故多见腰腿疼痛、下肢膝以下畏冷发凉等肾虚之征。赵教授运用淫羊藿、枸杞子、菟丝子、补骨脂、续断等温补肾阳之品,共奏健脾补肾、益气活血之功。
 
3血瘀贯穿糖尿病肾病全过程
 
糖尿病肾病的病理特点以肾小球血管受损、硬化为主,形成结节性病变,属于血瘀范畴。《太平圣惠方·三消论》载:“小便味甘而白浊,腰腿消瘦者,消肾也,斯皆五脏精液枯竭,经络血涩,荣卫不行,热气留滞,遂成斯疾也”。这是因为长期消渴导致气阴两虚,气虚则无力行血,阴虚则无以充盈血络,故而血液黏滞,运行缓慢,瘀血形成。现代病理学研究亦表明。糖尿病肾病的发生与全血黏度和凝固性增加以及肾血流动力学改变、肾微循环异常有关[6]。故血瘀贯穿糖尿病肾病的全过程。因此,赵教授主张在早期多辅以桃仁、丹参、三七、莪术等活血类药物。现代药理研究也提示[7],当归、丹参等活血化瘀药物,具有降血脂,改善血黏度的作用,并能不同程度的减缓肾损害进展。
 
另外,除了血瘀以外,赵教授认为瘀血日久,痰浊也随之凝聚。故处方中多加用煅牡蛎、夏枯草等化痰软坚之品。正如《金匮要略·水气病脉证并治》提出的“血不利则为水,名曰血分。”指的就是瘀血阻滞脉络,致使脉内之津液不能输布、脉外之津液不能还流,或脏腑气化失调致使脉内之津液不能输布、脉外之津液不能还流,或脏腑气化行水之功能失调所致。所以结合软坚散结,能更好辅助活血通络之效果。
 
病案举隅
 
李某,男,64岁,有糖尿病病史10年。2年前开始出现下肢浮肿,夜尿增多,头晕目眩,服用西药治疗后症状未见改善,故来诊。查尿微量白蛋白:926 mg/24 h,症见尿频量多,尿液可见大量泡沫,头晕目眩,周身酸重,腰腿疼痛,尤其下肢膝以下畏冷发凉,且有轻度水肿,大便干结,2-3日一行。舌体胖大,舌暗红、苔薄黄腻,脉沉滑。综合脉症,乃脾肾气虚,水湿瘀阻之候。故以五苓散温阳利水以治水湿之标,配以补益脾肾、活血化瘀以顾糖尿病肾病之本,舌暗红、苔薄黄腻,乃水湿瘀久化热之象,但热象不深,故在补脾肾利水渗湿为主的基础上佐以一二味清热利湿之品。拟方:白术20 g,补骨脂20 g,丹参15 g,桂枝10 g,黄芪30 g,三七10 g,土茯苓30 g,淫羊藿15 g,泽泻20 g,猪苓20 g,茯苓30 g,菟丝子15 g,枸杞子15 g,夏枯草15 g,7剂。
 
2诊:药后大便通畅,下肢水肿渐消、且转温暖,是证肾阳渐复,气化得行,夜尿得以减少,舌质暗红、苔薄白腻,脉沉滑,是证湿热得减,故上方去土茯苓,加大补益脾肾活血的力度。药用:桃仁15 g,菟丝子15 g,黄芪50 g,白术20 g,续断15 g,丹参15 g,枸杞子15 g,猪苓20 g,桂枝10 g,桑寄生15 g,三七10 g,茯苓30 g,泽泻15 g,夏枯草15 g,7剂。
 
3诊:药后精神明显好转,头晕目眩、膝下畏冷好转,夜尿及尿内泡沫明显减少,下肢浮肿消退,血糖稳定,维持在正常范围。继上方维持用药,3个月后复查尿微量白蛋白减少至210 mg/24 h。主诉仍稍有疲倦感,余无不适。察其舌质暗红、苔薄白,脉沉。因湿阻之征已不明显,因此治疗转向其脾肾亏虚血瘀的核心病机,治以补益脾肾活血为主。药用:桃仁15 g,菟丝子15 g,黄芪50 g,白术20 g,续断15 g,丹参15 g,枸杞子15 g,桑寄生15 g,三七10 g,茯苓20 g,泽泻15 g,夏枯草10 g。
 
再3个月复查尿微量白蛋白52 mg/24 h。诸症均无。
后间断服用中药治疗,随访2年,水肿病未复发。尿微量白蛋白波动在26-50 mg/24 h之间。
 
小    结
 
综上所述,赵教授辨治糖尿病肾病主张病证结合,理清疾病病机,临证时须重视脾肾亏虚血瘀这一核心病机。临床上以补益脾肾活血为主,且贯穿治疗全程,使脾气得健,运化之机渐复,生化有源;肾气得扶,主水之机渐长,开阖之能得固,精微不失。从赵教授诊治糖尿病肾病经验可看出,在进行中医辨证论治过程中,把握疾病的核心病机是关键,针对核心病机进行治疗往往能获得更理想的临床疗效。

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