糖尿病是现今临床的常见病、 多发病， 归于中医的 “脾瘅 ” “消渴” 范畴。随着糖尿病的高发， 现代医家希 望从消渴古方中找到灵感与思路， 挖掘出能降血糖、 改 善并发症的方药。但糖尿病与消渴并不完全等同， 古 代对消渴的诊断需依靠患者出现“三消” 症状， 而现代 糖尿病， 许多人早期并无症状， 只是体检时发现血糖升 高， 若到了 “三多一少” 的消渴状态， 大多数已是糖尿病 的中晚期， 故消渴并不能赅括现代糖尿病， 而消渴也并 非全是糖尿病。如抗利尿激素缺乏之尿崩症也表现为 多尿、 烦渴及多饮， 归于“上消” 范畴， 却不是糖尿病。 但总体而言， 消渴与糖尿病的内涵基本一致， 从消渴古 方中挖掘糖尿病的效方仍有巨大的现实意义。
笔者仔细研读了历代医家关于消渴的著作， 认为 《千金方》 在糖尿病诊治中有较大的价值， 其中的“消 渴” 篇堪称糖尿病治疗之基石。
1 证治特色
1． 1 从火论治糖尿病 糖尿病效方的提取离不开对 病机的准确把握， 后世医著包括《中医内科学》 教材对 消渴病机表述为“阴虚为本、 燥热为标” 。何谓“本” ， 何谓 “标” ， 刘完素之《三消论》 云 :“所谓标本者， 先病 而为本， 后病而为标， 此为病之本末也。 ” 那么“阴虚为 本、 燥热为标” 则当理解为先病阴虚， 再病燥热， 但笔者 发现临床的实际恰恰相反， 患者常为先病燥热或湿热， 继而出现伤阴。
糖尿病患者早期血糖略微偏高， 多无临床症状， 但 随着血糖进一步升高， 开始出现消渴症状， 先是因渗透 性利尿引起多尿， 继而口燥渴多饮， 出现了“上消” 之火 热伤津表现。由于外周组织对葡萄糖利用障碍， 脂肪 分解增多， 蛋白质代谢失衡， 为了代偿， 患者表现出易 饥、 多食、 体质量下降、 乏力等症状， 即“中消” 之胃火炽 盛及壮火食气表现。糖尿病肾脏并发症出现蛋白尿时 则为 “下消” 。
针对 “三消” 的不同证候， 刘完素云 :“如此三消者， 其燥热一也， 但有微甚耳。 ” 首次明确了燥热乃消渴之 病机， 此与其倡导的“火热论” 学术思想一致。张子和私淑于完素之学， 亦云 :“消之证不同， 归之火则一也。 ” 并明确提出 “三消之说当从火断” 的著名论断。其在实 践中擅用三黄丸釜底抽薪治疗消渴， 对后世影响至深。 虽然刘完素和张子和在 “从火论治消渴” 的理论创 建上功不可没， 但笔者认为真正的先驱是以孙思邈为 代表的唐代或唐以前的医家， 理由有三。一是《备急千 金要方》 之“消渴” 篇载 :“凡积久饮酒， 未有不成消 渴……脯炙盐咸， 此味酒客耽嗜， 不离其口……积年长 夜， 酣兴不解， 遂使三焦猛热， 五脏干燥。木石犹且焦 枯， 在人何能不渴。 ” 此论已指明燥热致消渴的机制。 二是刘完素在其《三消论》 中列出的消渴效方如三黄 丸、 猪肚丸、 葛根丸等均引用自《千金翼方·消渴》 篇， 说明刘完素在消渴领域吸收并继承了孙思邈的学术思 想。三是孙思邈虽未明言从火论治， 但“消渴” 篇已经 强烈提示后世用方选药的方向。
笔者大致统计了孙思邈《备急千金要方》 和《千金 翼方》 消渴病的选药规律， 发现用药频率由高到低依次 为天花粉(22 次)、 麦冬(18 次)、 黄连(16 次)、 地黄(13 次)、 石膏(8 次)、 知母(7 次)。另外笔者也统计了与 孙思邈同时代但稍晚些的《外台秘要方·消渴》 卷， 除 去引用的 《千金方》 ， 其用药频率由高到低依次为黄连 (14 次)、 天花粉和麦冬(各 11 次)、 苦参(8 次)、 生地 黄(7 次)、 知母(6 次)。二者药物基本相近， 唯有石膏 和苦参有别。上述七味药物的性味， 除石膏为辛甘大 寒外， 其余均为苦寒， 只是程度不同而已。其中天花 粉、 麦冬为甘微苦微寒， 黄连、 苦参为苦寒， 生地黄、 知 母为甘苦寒。这些药物的功效， 除麦冬偏于养阴生津 外， 余药均为清热泻火或兼以养阴生津。
由此可见， 消渴治疗以清火为第一要务， 以孙思邈 为代表的医家实乃 “从火论治糖尿病” 之真正先驱。从 上述的分析也可明确消渴的病机当为“燥热为本、 阴虚 为标” ， 而非后世所言之 “阴虚为本、 燥热为标” 。
1． 2 擅用小方单方 《千金方》 的方药为孙思邈集唐 以前医学之大成， 书中的部分方剂虽然庞杂繁乱， 令人 迷惑， 但孙思邈务实求真， 注重实效， 正如其在《备急千 金要方·少小婴孺》 中云 :“今博采诸家及自经用有效 者， 以为此篇。 ” 可知其将效验放在了首位， 故所录之方 多质朴有效。
“消渴” 篇的高频药物， 现代药理研究已证实， 除石 膏外， 其余单味药也均有降糖效果， 而“消渴” 篇方剂， 常为高频药物的配伍组合。尤其是小方， 如黄连丸， 组 成为黄连、 生地黄;又如 “消渴， 师所不能治之方” ， 组成 为上好黄连、 生瓜蒌;又如地黄丸， 组成为黄连、 生地黄 汁、 生瓜蒌根、 白蜜、 牛脂、 羊脂。复方中如猪肚丸涵盖 了黄连、 天花粉、 知母、 麦冬等高频药;又如“茯神丸” 涵 盖了黄连、 天花粉、 知母、 麦冬、 生地黄等。单方的药物 选择主要是天花粉。
1．3 大剂量用药 《千金方》 提示后世从“燥热阴虚” 的角度去论治消渴， 并大剂量用药以“重剂起沉疴” ， 为 后世药物用量之范本。
“消渴” 篇方剂的剂型有丸剂、 汤剂、 散剂 3 种， 其 中以丸剂为主， 而汤剂大概占了四分之一。笔者统计 了汤剂中高频药物的用量范围， 其中天花粉为 2 两 ～ 8 两(27． 6 ～108 g)， 麦冬为 1 两 ～2 升(13． 8 ～216 g)， 黄连为 3 两 ～ 1 升(41． 4 ～ 70 g)， 地黄为 1 两 ～ 1 升 (13． 8 ～112 g)， 知母为 2 ～4 两(27． 6 ～55． 2 g)。 关于剂量换算， 笔者按照傅延龄教授对《伤寒论》 及唐代剂量的考证来计算， 由于“唐代度量衡采用大小 制， 小制与汉制相同， 大制的权衡、 容量为汉制的 3 倍， 而医药仍然采用小制” ［1 ］ ， 可知唐代“一两合今之 13． 8 g， 一升合今之 200 ml” ［2 ］ 。虽然换算后药物的剂 量较平时大， 但小病轻剂， 重病自当重剂， 此为治疗之 常理。另外， 在《千金方》 中重剂的服药次数常在 3 ～ 5 次或不限次数 ， “渴即饮之” 。如孙思邈用枸杞汤治 疗一例患者 “经月余渐患渴， 经数日， 小便大利， 日夜百 行以来， 百方治之， 渐以增剧， 四体羸惙， 不能起止， 精 神恍惚， 口舌焦干而卒……服枸杞汤即效” 。方中用枸 杞枝叶一斤， 黄连、 天花粉、 石膏、 甘草各三两。服法为 分五服， 日三夜二， 剧者多合， 渴即饮之。
1． 4 佐药固护脾胃 消渴方中常配伍一些固护脾胃 的药物或食物， 如生姜、 大枣、 小麦、 粟米、 白蜜、 猪肚、 鸡肶胵中黄皮(即鸡内金)、 羊乳汁等。此因消渴方的 药物多偏苦寒， 易伤脾胃。虽然孙思邈未明确阐述佐 药为固护脾胃之用， 但客观上有此作用。如临床中常 将生姜与苦寒药配伍， 以去后者的苦寒之性， 存其降糖 之用。
2 对后世的影响及病机演变
《千金方·消渴》 篇第一次系统整理了唐代及唐以 前消渴治疗的经验， 并通过实践对方药进行了有效的 筛选， 对后世产生了巨大的影响， 堪称糖尿病治疗之 基石。 2．1 新方基石 后世医家创立消渴新方时， 常有其影 子。如朱丹溪创立的消渴方(黄连末、 天花粉末、 生地 黄汁、 人乳汁、 藕汁、 姜汁、 蜜) ［3 ］ ， 明代龚廷贤《万病回 春》 ［4 ］ 创立的消渴名方黄连地黄汤(黄连、 天花粉、 麦 冬、 生地黄、 葛根等)和玉泉汤(黄连、 天花粉、 麦冬、 生 地黄汁、 知母、 五味子等)， 其核心药物均为《千金方》 “消渴” 篇的高频药物。
2． 2 病机沿用 自明以后， 医家逐渐放弃从火或从燥热论治消渴病的思路， 转向从补肾养阴角度治疗， 如 张景岳云 :“凡治消之法……果为实火致耗津液者， 但 去其火则津液自生而消渴自止。若由真水不足， 则悉 属阴虚， 无论上、 中、 下， 急宜治肾。 ” ［5 ］ 赵献可 《医贯》 亦 云 :“人之水火得其平， 气血得其养， 何消之有? 其间摄 养失宜， 水火偏胜， 津液枯槁， 以致龙雷之火上炎。故 治消之法， 无分上中下， 先治肾为急。惟六味、 八味及 加味八味丸， 随证而服。 ” ［6 ］ 《临证指南医案》 更为明确 地指出 :“三消一症， 虽有上中下之分， 其实不越阴亏阳 亢， 津涸热淫而已。 ” ［7 ］ 并批评朱丹溪之消渴方， 用药毫 无成法可遵。后世许多医家， 包括现今《中医内科学》 教材也采用了这种思路， 认为消渴之病机是阴虚为本。 笔者认为消渴的病机及用药在历史发展的过程中 逐渐演变， 有以下两个原因。一是后世受“若概以寒凉 泻火之药……则内热未除， 中寒复生， 能不末传鼓胀 耶” ［6 ］ 的影响， 担忧苦寒药败胃以生变证， 故逐渐弃用 如黄连、 苦参、 知母等药， 而改用六味地黄丸等补肾养 阴之品。二是 《千金方》 的方药多为朴素的经验， 并未 上升到理论， 故较难理解， 后世医家对其研究不多;而 张景岳、 赵献可、 叶天士等医家的著作通俗易懂， 广泛 传播， 学医者多以此为教材， 故后世对补肾养阴治疗消 渴渐成共识。
到了当代， 以仝小林教授为代表的现代医家， 逐渐 意识到从养阴入手治疗糖尿病效果并不理想， 而从火 或从燥热论治早中期糖尿病， 运用黄连、 苦参、 知母等 苦寒药则有明确的降糖效果。曾指出“葛根芩连汤有 明确而显著的降低空腹血糖及糖化血红蛋白的效果， 而此疗效与肠道菌群结构变化有关” ［8 ］ 。这一研究也 从客观上证实了消渴的病机为 “燥热为本” 。
3 结语
综上所述， 历代医家对消渴病机及用药探索经历 了一个由明转暗继而明的过程， 而笔者认为孙思邈的 《千金方·消渴》 篇对后世研究糖尿病有着不可估量的 价值， 堪称基石。
来源：上海中医药杂志 作者：沈仕伟 仝小林