糖尿病属中医学 “消渴” 范畴， 中医古籍中并无糖 尿病视网膜病变( DＲ) 记载， 而是根据其临床表现、 体 征及其发病特点， 将其归属“视瞻昏渺” “云雾移睛” “血灌瞳神 ” “暴盲” 等病范畴 ［1 ］ 。糖尿病实则 “阴虚为 本， 燥热为标” ， 中医相关文献中记载两者及其关系， 《宣明论方》 中指出消渴一证可“变为雀目或内障” ; 《证治要诀》 载“三消久之， 精血既亏， 或目无所见， 或 手足偏废如风疾， 非风也 ” ; 《儒门事亲》 载 “夫消渴者， 多变聋盲、 疮癣、 痤痹之类” 。现代中医眼科学称本病 为 “消渴目病” ［2 ］ 。雷晓琴主任医师从事眼科临床、 教 学、 科研工作 20 余年， 勤求古训， 博采众长， 根据多年 临床辨治 DＲ 的经验， 在古方驻景丸基础上， 创制通络 驻景丸， 临床随证加减化裁， 疗效确切 ［3 －5 ］ 。笔者有幸 伺诊导师， 现将导师运用化瘀通络法辨治 DＲ 经验报 道如下， 以飱同道。
1 痰瘀阻络病机论述
1. 1 阴虚燥热痰瘀生 痰瘀日久络病成 糖尿病属中 医 “消渴” 范畴， 其基本病机为阴虚为本， 燥热为标 ［6 ］ 。 一身阴液的根本在肾阴， 所以肾阴亏虚为阴津亏虚的 根源， 导师认为本病是在消渴病基础上， 肝肾阴亏， 燥 热耗损津液， 营阴亏损， 血稠滞涩， 阻滞脉络， 遂成瘀 血， 其为有形之邪阻滞气血正常运行， 影响津液的输 布、 排泄， 故瘀而生痰， 即“血不利则为水” ; 同时燥热 炼津为痰， 皆导致痰浊产生， 呈现痰瘀同病。痰浊滞涩 血脉， 又成瘀血， 形成痰瘀交互为患。痰瘀互结是络脉 损伤的基本演化过程 ［7 ］ ， 痰瘀互结证的重要病位在络 脉， 痰瘀相关理论与络病学说在病位上具有一致性 ［8 ］ 。 中医药学认为， 络脉纵横、 贯通全身， 分布极广， 具有贯 通表里阴阳， 渗灌、 运行输布气、 血、 津、 液， 保证经气环 流等生理功能， 是沟通内外的桥梁， 邪气犯络， 络脉阻 滞， 导致气、 血、 津、 液环流受阻， 络脉失养导致络病形成 ［9 ］ 。目为宗脉之所聚， 目中络脉为纤维细小之孙络， 消渴病中， 久病入络， 久瘀入络， 痰浊、 瘀血入络， 遂成 痰瘀阻络证。痰瘀等致病因素， 导致目中络脉阻滞， 血 不化津而生水湿; 瘀血内阻， 血行不畅， 溢于脉外， 此时 出现微血管瘤、 水肿、 出血点等临床表现; 瘀血内阻， 络 脉不利， 痰湿渐生， 随着病程进展， 痰瘀阻滞， 络脉瘀 阻 ［10 －11 ］ 。出现大量出血、 无灌注区、 玻璃体出血， 甚至 网脱。
1. 2 标本虚实需细辨 痰瘀阻络乃关键 导师认为 DＲ 既由 “消渴” 所致， 其基本病机当为阴津亏耗， 燥热 偏盛， 以阴虚为本， 燥热为标。王清任《医林改错》 中 论述 : “血受热， 则煎熬成块。 ” 消渴日久， 阴津愈虚， 其 热愈盛， 灼伤阴津， 而致血瘀， 血不利则为水， 化生痰 浊 ［12 －13 ］ 。由于本病根本在于阴虚， 津血同源， 阴津亏 耗， 而致血虚 ， “血为气之母” ， 致生气乏源， 同时燥热 耗伤气阴， 阴虚则气化无源， 故两者皆可导致气虚。 “气为血之帅” ， 气虚则血运无力， 血流缓慢而致瘀血 形成; 津赖气行， 气虚则津液运化、 输布失常， 痰浊内 生。患病日久， 阴损及阳， 而致阴阳两虚， 阳虚则寒， 寒 则血凝 。《素问·调经论》 云 : “寒独留， 则血凝泣， 凝 则脉不通” ; 阳虚又可导致水液运化、 输布失常， 水液 停聚， 痰浊遂生。瘀血、 痰浊又可化热， 继而耗伤气津， 加重气虚、 阴虚、 阴阳两虚， 形成恶性循环。
2 治则、 治法及加减变化
2. 1 辨病辨证相结合 化瘀祛痰通目络 导师临证辨 治 DＲ 主张辨病与辨证相结合， 着眼于该病肝肾阴虚 为本、 燥热偏盛为标， 痰瘀互结、 痰瘀阻络的病机特点。 临证以肝肾亏虚， 痰瘀阻络统领病机， 以补益肝肾， 祛 浊化瘀， 活血通络为治法关键， 并拟通络驻景丸为基本 方。通络驻景丸处方由熟地黄、 菟丝子、 车前子、 三七、 蒲黄、 墨旱莲、 砂仁、 地龙等组成。方中用熟地滋阴补 肾， 养血调肝， 菟丝子填精补髓， 益精明目， 二药补充精 血治其肝肾之虚， 肝血充则目得血而能视， 肾精足则脑 髓充而目精明， 二者相须为用， 针对病机关键之肝肾亏 虚而设， 故为君药; 车前子能利水祛浊而泻肝肾邪热， 《名医别录》 谓其有“明目” 功效， 且使熟地黄、 菟丝子 补而不滞， 实有相反相成， 相得益彰之妙; 三七、 蒲黄活 血化瘀， 有止血不留瘀， 化瘀不伤正的特点， 针对本病 瘀浊致病而设， 为臣药; 墨旱莲既可滋阴以佐助君臣补 益肝肾之力， 且兼凉血止血之效; 地龙为虫类搜剔之 品， 长于通经入络， 治疗血脉不畅之疾; 气为血之帅， 血 为气之母， 气滞气虚则血液运行不畅， 而成瘀血， 瘀血 既成， 则阻滞气机， 使津液失布， 加重病情， 故用砂仁理 气化湿， 以上三味， 共佐君臣药以补益肝肾， 化湿祛浊， 通络明目， 故用为佐药 ［2 ］ 。全方共奏补益肝肾， 祛湿化 瘀， 活血通络之功， 具有药专力宏， 补益而不腻滞， 止血 而不留瘀， 泻浊不忘滋阴， 通络以达明目之用药特点。
现代药理研究结果表明， 通络驻景丸可通过降低糖尿 病视网膜病变代谢记忆机制中白细胞介素 － 6 ( IL － 6) 、 肿瘤坏死因子 － α ( TNF － α) 、 C 反应蛋白( C － reactive protein， CＲP) 等炎性因子水平， 抑制核因子 － κB ( NF － κB) 在视网膜上高表达， 从而有效阻止本 病的发生、 发展 ［14 ］ ; 通络驻景丸可通过提高谷胱甘肽 氧化物酶( GSH － Px) 、 超氧化物歧化酶( SOD) 的活 性， 降低丙二醛( MDA) 含量而具有抗氧化作用， 从而 逆转糖尿病代谢记忆所致的氧化应激反应， 起到阻止 DＲ 进一步发生发展的作用 ［15 ］ 。
2. 2 补虚泄浊遵病机 谴方用药重医理 消渴日久， 肝肾阴虚， 阴虚内热， 伤津耗气而致气阴两虚， 痰浊瘀 血内生， 导师采用补益肝肾， 益气养阴， 祛瘀化痰之治 法。方选通络驻景丸合生脉散、 二陈汤加减， 由熟地 黄、 菟丝子、 车前子、 蒲黄、 三七、 墨旱莲、 砂仁、 地龙、 穿 山甲、 西洋参、 五味子、 半夏、 茯苓、 陈皮、 甘草等组成。 方中熟地黄、 菟丝子补肾益精， 养血明目; 车前子清热 明目， 利水除湿， 使补而不滞; 墨旱莲凉血止血; 三七、 蒲黄活血化瘀; 穿山甲、 地龙善通经入络， 可活血通络; 西洋参益气养阴、 清热生津; 五味子益气生津， 补肾明 目; 砂仁、 陈皮、 半夏、 茯苓健脾理气， 燥湿化痰。消渴 日久， 阴损及阳， 阴阳两虚， 阳虚则痰凝血瘀， 痰瘀蕴 结， 蕴而化热， 加之阴虚火盛， 灼伤脉络， 血溢脉外， 可 见眼底大量出血、 渗出， 并见新生血管， 甚至网脱 ［16 ］ 。 此时急则治其标， 先行视网膜激光光凝术和( 或) 玻璃 体切除术， 再施以中医辨证论治， 应用阴阳并补， 清热 祛痰， 化瘀通络之法， 方选通络驻景丸合金匮肾气丸、 温胆汤加减。熟地黄、 菟丝子、 车前子、 蒲黄、 三七、 墨 旱莲、 地龙、 怀山药、 巴戟天、 肉桂、 半夏、 枳实、 竹茹、 陈 皮、 泽泻。方中熟地、 山药、 菟丝子、 巴戟天共用滋阴温 阳， 温肾益精， 阴阳双补; 肉桂少许引火归原; 墨旱莲凉 血止血， 又兼补益肝肾之功; 三七通利血脉， 合蒲黄增 活血化瘀之效; 陈皮、 半夏、 枳实、 竹茹、 车前子、 泽泻理 气利湿、 化痰泻浊; 地龙活血通络。加减变化灵活， 既 滋肾阴， 亦温肾阳， 益精明目更添祛痰化瘀通络之效。
3 病案举例
患者李某， 男， 65 岁， 以 “双眼视物模糊 2 周” 之主 诉于 2015 年 10 月 13 日来就诊。除视物模糊外， 伴咽 干口燥， 神疲乏力， 五心烦热， 小便可， 大便难， 舌黯， 苔 厚腻， 脉细。2 型糖尿病史 10 年， 否认其他病史。眼 科检查: ①视力: 右眼 0. 4， 左眼 0. 3; ②眼压: 右眼 13 mmHg， 左眼 14 mmHg; ③晶状体轻度混浊， 玻璃体透 明; ④眼底: 双眼视盘色淡红， 边界清楚， 动脉稍细， 静 脉轻度迂曲扩张， A: V =1: 2， 视网膜可见散在点、 片状 出血及黄白色硬性渗出， 中心凹反光存在。眼底荧光 血管造影( FFA) 显示: 视网膜及视盘循环基本正常， 视 网膜散在点片状出血遮蔽低荧光及视盘上方 2. 5 PD 处小片状无灌注低荧光， 后极部大量微血管瘤样高荧 光， 黄斑拱环完整， 暗区存在。诊断: 双眼糖尿病视网 膜病变。辨证: 气阴两虚、 痰瘀阻络。治法: 益气养阴， 祛瘀化痰， 通络明目。在控制血糖基础上予以通络驻 景丸合生脉散、 二陈汤化裁， 药用: 熟地黄、 菟丝子、 车 前子、 五味子、 黄芪、 墨旱莲、 蒲黄、 三七、 地龙、 西洋参、 法半夏、 茯苓、 陈皮、 砂仁( 后下) 甘草， 1 剂/d， 水煎服， 早晚分服， 1 个月为 1 个疗程。第二、 三诊根据患者临 床表现随证加减。共 3 个疗程， 2016 年 1 月 12 日复 诊， 视力: OD: 0. 5， OS: 0. 5; 眼压: 右眼 13 mmHg， 左眼 14 mmHg; 晶状体轻度混浊， 玻璃体透明; 眼底: 双眼视 盘色淡红， 边界清楚， 动脉稍细， 静脉轻度迂曲扩张， A: V =1: 2， 视网膜散在点、 片状出血及黄白色硬性渗 出较就诊时明显减少， 中心凹反光存在。FFA 显示: 视网膜及视盘循环正常， 视网膜少量散在点片状出血遮 蔽低荧光， 视盘上方 2. 5 PD 处小片状无灌注低荧光消 失， 后极部散在微血管瘤样高荧光， 黄斑拱环完整， 暗 区存在， 患者精神可， 五心烦热消失， 咽干口燥好转， 二 便正常。效不更方， 继服数剂， 巩固疗效， 嘱患者定期 复诊。
按 患者有明确的糖尿病病史， 老年患者肾气衰、 肝肾不足， 结合患者自觉目珠干涩， 五心烦热等症状及 其舌苔脉象， 当辨为气阴两虚、 痰瘀阻络证， 方拟通络 驻景丸合生脉散、 二陈汤加减， 以补益肝肾， 益气养阴， 化痰祛瘀， 通络明目。通络驻景丸补益肝肾， 活血通 络; 五味子、 西洋参清热、 益气生津， 五味子又具补肾明 目之效; 黄芪益气升阳， 阴随阳升， 阴升则目窍得养; 二 陈汤健脾益气、 祛痰化浊， 本方使虚得以补， 痰瘀得化， 目络通畅， 目得血养而能明视。导师辨证详明， 用药精 当， 化裁灵活， 疗效确切。
来源：辽宁中医杂志 作者：李高彪 周云云 李雨薇 任翠翠 马为梅 杨婧 雷晓琴