□ 庞国明 姚沛雨 李红梅 河南省开封市中医院
医案实录
张某，男，55岁,南阳市桐柏县人，2016年7月28日初诊。间断口干、多饮、多尿、多食15年，伴双下肢浮肿2年，加重1周。患者15年前在南阳市桐柏县中医院诊断为2型糖尿病，间断服用二甲双胍片、阿卡波糖片等药物治疗，平素饮食、运动、血糖监测均不规律。2年前始出现下肢浮肿，调改为“甘舒霖30R针16单位、12单位分早晚餐前30分钟皮下注射，配服诺和龙2毫克，日3次。”始肿时下午肿甚，晨起水肿消，渐至全天均肿，肿无消时。遂来我院诊治，诊见：面色白光白，神疲乏力，形体虚胖，口干欲饮，饮水不多，畏寒，腰膝酸冷，双下肢浮肿，按之凹陷，视物模糊，胸闷气短，纳呆，小便量可，泡沫多，大便秘结。舌质黯淡，边有瘀斑、齿印，苔白腻，脉沉细涩。空腹血糖12毫摩尔/升，尿蛋白+++ 尿蛋白定量3克/24 小时。
诊断：糖尿病肾病IV期。
辨证：脾肾阳虚，湿瘀互结证。
治则：健脾温肾，化湿活血。
方药：真武汤、五苓散加减：淡附片10克（先煎1小时），云茯苓30克，炒白芍15克，白术30克，生姜片15克，全当归20克，肥猪苓20克，紫丹参15克，炙黄芪30克，玉米须30克，炒山药15克，益母草15克，川桂枝6克。日1剂，水煎早晚分服。
8月3日二诊：双下肢浮肿较前减轻，胸闷气短较前后好转，但仍有腰膝酸冷，故将上方附子增加至20克（先煎1小时），再服5剂。
8月8日三诊：腰膝酸冷，胸闷气短，双下肢浮肿均进一步好转。效不更方，继服7剂。
8月15日四诊：水肿等症状再进一步好转，但仍有乏力，动则汗出，食后腹胀。改黄芪至80克，以增强益气固表、止汗之功，加焦三仙各10克以增加消食化积之力。予5剂。
8月20日五诊：面色转红润，双下肢浮肿若失，行走较前轻便，未再诉胸闷气短，腰膝酸冷好转，守上方7剂。
8月28日六诊：复查尿蛋白降至+，胸闷气短、腰膝酸冷、水肿消失，舌质黯淡，瘀斑减轻，齿印消失，苔白稍腻，脉沉，守上方5剂，巩固治疗。
医案分析
糖尿病肾病多因消渴病迁延日久或治不得法，加之先天禀赋不足、后天饮食不节等多种病因而致脾肾虚损，温运失司，水津不化，则水湿内停。脾肾阳虚故见怕冷，腰为肾之府，故见腰膝酸冷，脾虚不运，故见纳呆，肾阳虚，气不化水，脾虚不能运化水湿，均可导致水液代谢失常，故见双下肢浮肿，肾虚不能固摄，精华随尿外泄，故见泡沫尿，舌质黯淡，边有瘀斑、齿印，苔白腻，脉沉细涩，均为：脾肾阳虚兼瘀之证，故辨证为“脾肾阳虚、湿瘀互结”证。给予健脾温肾，化湿活血之法，予“真武汤”加减，连服中药21天后，患者双下肢浮肿，胸闷气短、怕冷、腰膝酸冷等症状消失，复查尿常规示：尿蛋白由+++降至+。
用法要旨
消渴水肿，重在温肾化气
患者患病15年，消渴日久，久病及肾，肾主水，主司和调节全身水液代谢，肾阳虚，肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，肾失开合，水液代谢失常，泛溢肌肤，水趋于下，初期可见双下肢浮肿。肾阳虚，温煦、推动功能减退，无力温煦脾阳，脾阳亦虚，脾阳不振，水湿困脾，致脾运化水湿功能障碍，水精四布，泛溢肌肤，故见水肿。本案以温肾化气为法，予附子用量增至20克，既温肾阳又温脾阳，并佐以桂枝温通经脉，助阳化气，水液得以正常气化，水道通畅，二便开合正常，水液从二便出，水肿消，畏寒除。
审证求因，补虚泻实
本案重在本虚标实，本虚以脾肾两虚为主，标实多以湿浊血瘀为主。消渴日久，损伤脾肾，脾肾两虚为本虚，进而水湿内停，泛溢肌肤为标实。本虚标实，医者通过审证求因，补虚泻实，标本同治，而达到良效。方中予茯苓、白术以健脾，淡渗水湿，黄芪以健脾益气，均补其虚；玉米须、猪苓以利水消肿，以泄实。虚得补，实得泄，诸证好转。
津血同源，痰瘀同治
肾藏精，主骨生髓；脾主统血，能统摄控制血液在脉中正常运行而不溢出脉外。精、血、津三者均为水谷精微所化生，相互关联，故有“精血同源，津血同源”之说。肾阳虚，温煦失司，痰湿阻络，留而为瘀，瘀血内阻，故见舌质黯，边有瘀斑，脉沉细涩。脾气虚，固摄功能减退，水溢出脉外，泛溢肌肤，发为水肿。脾气虚，运化水湿功能障碍，痰饮水湿内生，脾生湿，可见舌质有齿印，苔白腻。本案从津血同源，湿瘀互结为治疗法则，故予山药以健脾养胃，补肾涩精，茯苓、白术以健脾祛湿化痰，淡附片以补肾阳，同时温补脾阳，丹参以活血凉血化瘀以防附子之大辛大热之伤阴。当归以补血活血，益母草即利水消肿又活血化瘀，均可谓“一箭双雕”，体现了“津血同源，痰瘀同治”之法，共致湿化，瘀散，病情得控。（庞国明 姚沛雨 李红梅）
来源: 中国中医报
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