刘志龙辨治2型糖尿病“二要六经六类”法
目前全球糖尿病患病人数快速增长， 特别是占糖 尿病总人数 95%以上的 2 型糖尿病已成为影响人类身 心健康的主要公共卫生问题和重大疾病。糖尿病可引 发冠心病、 脑血管病、 肾病、 失明、 截肢等并发症， 造成 严重的健康损失及社会经济和医疗服务的负担 ［1 ］ 。在 中国糖尿病的发病率高达 75% ［2 ］ 。糖尿病的发病机制 目前还没有完全阐明， 一般认为 2 型糖尿病是遗传因 素、 环境因素和行为因素等共同作用的以高血糖为特 征的内分泌代谢性疾病 ［3 ］ 。而中医传承发展数千年， 经验丰富， 论治疾病能够从整体出发， 综合调理人体气 血阴阳， 标本兼治， 可有效缓解并发症的发生， 提高患 者生存质量 ［4 ］ 。 刘志龙教授从事中医临床工作 20 余年， 治学严 谨， 学验俱丰， 临床除擅长用经方治疗各种内科杂病 外， 尤其善于治疗糖尿病、 脑血管疾病及疑难杂症， 其 中 2 型糖尿病患者在门诊中较为多见。西医认为 2 型 糖尿病患者需终生服药才能有效控制血糖及并发症， 但刘志龙教授运用经方辨证体系， 临床以六经辨证为 主， 采用个性化治疗方案， 不少患者可渐至停药 ［5 ］ 。本 课题组通过归纳整理其临床诊疗 2 型糖尿病的经验后 得出， 刘志龙教授辨治 2 型糖尿病的降糖方法以“二要 六经六类” 法为主( 以阴阳为辨证的两个要点， 以六经 辨证为临床指导原则， 以六大降糖类中药为临床规范 用药之根基) 。现分析如下。
1 辨治 2 型糖尿病 “二要法”
辨治糖尿病的 “二要法” 指的是以阴证和阳证为 2 型糖尿病的两个辨证要点。刘志龙教授在遵《内经》 等 中医经典之旨的基础上， 对于 2 型糖尿病的辨治原则与步骤， 提出首辨阴阳， 再辨六经， 后分经腑、 表里、 寒 热、 虚实的辨证体系， 而非传统中医通过辨证论治后归 纳得出寒热、 虚实、 表里、 阴阳之属性。此乃其多年来 运用中医药辨治 2 型糖尿病的临证总结， 诚如《素问· 阴阳应象大论》 所云 : “善诊者， 察色按脉， 先别阴阳。 ” 《素问·阴阳应象大论》 提出 : “阴阳者， 血气之男 女也; 左右者， 阴阳之道路也; 水火者， 阴阳之征兆也; 阴阳者， 万物之能始也。 ” 由《内经》 原文可知“水火” 为 “阴阳之征兆” ， 故而刘志龙教授临床辨治 2 型糖尿病 时， 对 2 型糖尿病主要分两大类证: 火有余( 阳证、 热 证) 、 火不足( 阴证、 寒证) 。
刘教授从阴阳之征兆( 水火) 着手进行 2 型糖尿病 的辨证分类施治， 临证时可达执简驭繁之效。现阳证 者多见年纪较轻， 精神状态佳， 体形壮实， 肌肉丰满， 面 有光泽， 语声高亢有力， 舌色尚鲜活， 脉象多见大、 浮、 数、 动、 滑; 阴证者多见年龄较大， 精神较差或很差， 体 形瘦弱或虚胖， 肌肉松弛， 面色少华或无华， 语声低微， 舌色暗， 脉象多见沉、 涩、 弱、 弦、 微 。《血证论》 云 : “人 之一身， 不外阴阳。而阴阳二字， 即是水火， 水火二字， 即是气血， 水即化气， 火即化血。 ” 因此， 从辨别阴证和 阳证这 “二要法” 的角度对 2 型糖尿病进行辨证论治可 事半功倍。
2 辨治 2 型糖尿病六经法
2．1 阴证( 仅列常见证型)
2．1．1 太阴虚寒证— — —附子理中汤 症可见: 微渴或 不渴， 纳呆， 食谷欲呕， 呕吐物无酸腐气味或呕吐痰涎 清水; 手足冷伴汗出; 大便溏泄或初硬后溏; 或伴胃腹 部胀满、 隐痛， 喜温喜按; 舌淡、 苔白， 脉沉弱。 治法: 温中散寒， 健脾润燥; 方用附子理中汤加减。 处方: 熟附子 10～20 g， 干姜 6～15 g， 人参 10～15 g， 炙甘 草 5～10 g， 白术 15～30 g。
刘志龙教授认为胰腺功能的衰减乃由中阳不足所 致， 治疗时需要鼓舞后天阳气的生发， 促使胰腺功能活 跃度增加， 使其尽量多分泌胰岛素。运用此方时常加 枳壳、 厚朴、 陈皮等行气之品， 使胰腺分泌的胰岛素可 顺利排入十二指肠， 发挥其应有的作用。
若伴有皮肤瘙痒或手心脱皮者， 加防风、 地肤子; 右下腹部隐痛， 时好时坏， 按之局部有肿块者， 加牡丹 皮、 桃仁; 舌苔白腻或泻出物为稀水者， 加苍术、 茯苓， 苔黄腻或泄泻伴肛门灼热者， 加黄连、 马齿苋。 2．1．2 少阴阳虚证— — —金匮肾气丸 症可见: 小便频 数量多， 饮一溲一， 或带有泡沫; 畏寒肢冷， 神疲倦怠， 少气懒言， 四肢乏力， 腰酸膝软; 或伴性欲淡漠， 或伴周 身疼痛、 关节疼痛、 腰膝肩背寒痛; 舌淡、 苔白或白滑、 边有齿印， 脉沉迟弱( 此证多见于糖尿病肾病阶段) 。 治法: 温补元阳， 化气生津; 方用金匮肾气丸加减。 处方: 熟附子 10～20 g， 肉桂 5～10 g， 生地黄 10～15 g， 山药 10～30 g， 酒山茱萸 15～30 g， 白茯苓 10～30 g， 牡 丹皮 10～15 g， 泽泻 10～20 g。
刘志龙教授认为中医治此证一般多从增强患者吸 收运化之力入手。肺脾肾元气充足， 三焦气化通调， 饮 食精华分布全身， 不从下泄， 变成精血， 糖尿病自然痊 愈。古人用肾气丸治此证， 从肾气二字体会是: 肾脏有 温暖， 元气上升， 使三焦温暖， 脾能健运; 肺有温暖毛窍 功能可以免受风寒外感; 脾阳输布， 津液自生， 能止消 渴。因此， 治此病主要在协调整体阴阳水火平衡， 不求 速效， 缓以见功 ［6 ］ 。 若大烦渴， 饮水不解， 甚或饮后加重， 小便不利或 失禁， 或伴少腹胀满不适， 则合用五苓散; 若心悸、 心慌 明显， 得温可减， 脉虚数无力者， 则合用桂枝甘草汤; 若 下肢浮肿， 甚则全身皆肿， 小便不利或清长， 或伴四肢 沉重疼痛， 主以( 或合用) 真武汤。
2．1．3 厥阴经脏虚寒证— — —当归四逆汤合吴茱萸汤 症可见: 干呕， 吐涎沫; 巅顶痛， 视力障碍， 目光滞或双 目干涩， 目常流泪， 遇寒加重或迎风泪出; 或四肢手足 麻痹、 厥寒， 女子常见月经不调或白带量多或外阴瘙 痒， 男子常见睾丸痛; 舌淡、 苔白， 脉沉或微细。 治法: 暖肝祛寒， 苦辛降糖; 方用当归四逆汤合吴 茱萸汤。处方: 附子 6～15 g， 人参 10～15 g， 当归 10～ 30 g， 桂枝 10～15 g， 白芍 10～15 g， 细辛 3～6 g， 大枣 10 ～30 g， 吴茱萸 6～15 g， 生姜 3～10 g， 干姜 6～15 g， 炙甘 草 10～20 g。
刘教授认为若四肢手足麻痹、 厥寒， 脉细欲绝， 病 位在厥阴经者， 以当归四逆汤养血通脉、 温经散寒为 主; 若干呕、 头痛、 目疾、 男女阴器为病， 病位在厥阴脏 者， 以吴茱萸汤暖肝祛寒为主。
2．1．4 厥阴寒热错杂证— — —乌梅丸 症可见: 视物模 糊; 口干口苦， 胸闷气短， 腹胀; 大便溏泄; 上半身汗出， 下半身发凉畏寒或双膝疼痛; 舌干、 少苔， 脉偏沉弦涩。 治法: 清上温下， 生津止渴; 方用乌梅丸。处方: 乌 梅 10～30 g， 细辛3～6 g， 干姜10～15 g， 黄连3～10 g， 当 归 10～15 g， 熟附子6～15 g， 蜀椒3～10 g， 桂枝5～10 g， 人参 10～15 g， 黄柏 5～10 g。
清代黄坤载云 : “消渴者， 足厥阴之病也。 ” ［7 ］823 “而 消渴之病， 则独责肝木而不责肺金。仲景《伤寒杂病 论》 载: 厥阴之为病， 消渴。以厥阴风木， 生于癸水而长 于己土， 水寒土湿， 生长不遂， 木郁风动， 疏泄失藏， 则 善溲溺; 风燥亡津， 肺金不泽， 则善消渴。溲溺不止者，乙木之陷也， 消渴不已者， 甲木之逆也。 ” ［7 ］958 清代郑钦 安亦云 : “消症生于厥阴， 风木主气， 盖以厥阴下木而上 火， 风火相煽， 故生消渴诸症， 消者， 化之速， 如风前之 烛， 易于化烬。 ” ［8 ］ 刘志龙教授认为临证见上热下寒， 中 兼气逆， 便可使用乌梅丸。其中: 多饮者， 加重乌梅的 用量或另加玄参、 麦冬等; 多食者， 加重黄连、 吴茱萸的 用量; 多尿者， 加肉桂、 泽泻等。
2．2 阳证( 仅列常见证型)
2．2．1 少阳失枢， 胆火内郁证— — —小柴胡汤 症可见: 头晕， 耳鸣耳闷胀， 目眩口苦心烦; 口渴咽干， 饮水不 多， 情绪不佳或紧张焦虑或人生态度消极; 纳差， 时有 呕恶， 胃脘部痞胀或闷痛; 失眠， 心神不安; 右胁部胀 痛、 隐痛或刺痛; 舌红或暗或边尖红、 苔白或薄黄， 脉 弦细。
治法: 和解少阳， 散郁清热; 方用小柴胡汤。处方: 柴胡 10～25 g， 黄芩 10～15 g， 人参 10～15 g， 半夏 10～ 15 g， 生姜 3～10 g， 炙甘草 5～10 g， 大枣 10～15 g。 刘志龙教授认为糖尿病合并抑郁症、 肝胆疾病、 胃 自主神经功能异常者， 病在三焦、 或在肝胆、 或在耳目 病变属实者， 皆可用小柴胡汤化裁。
糖尿病合并急慢性肝炎、 胆囊炎、 胆结石、 脂肪肝 等肝胆疾病者， 常见右胁部胀痛、 便秘、 舌质红、 舌苔黄 腻、 脉弦滑等症， 此乃少阳胆腑实证， 方用小柴胡汤合 四逆散或改用大柴胡汤化裁。若见胸胁满微结、 口渴、 头汗出、 小便不利、 大便稀溏、 手足不温等症， 此乃少阳 不和、 三焦失畅、 津亏脾寒， 方用小柴胡汤合平胃散或 改用柴胡桂枝干姜汤化裁; 若见胸满、 烦惊、 谵语、 神志 症状较重者， 方用小柴胡汤合龙牡温胆汤或改用柴胡 加龙骨牡蛎汤化裁。
2．2．2 邪陷阳明， 肠道湿热证— — —葛根芩连汤 症可 见: 身热或烦热， 口黏; 大便黏滞不爽或下利臭秽， 小便 黄常见泡沫; 舌红、 苔黄腻， 脉弦滑数。 治法: 清利湿热， 以苦制甜; 方用葛根芩连汤。处 方: 葛根 30～100 g， 黄芩 5～15 g， 黄连 5～10 g， 甘草 5～ 10 g。
刘志龙教授在临床中发现以下三种情况此方效果 最佳: 口渴， 或腹泻， 心率偏快伴有舌红、 苔黄干者; 高 血压或颈椎病伴有项背强痛， 或头痛， 或腰腿痛， 全身 乏力者; 嗜酒， 导致血糖居高不下者。
有高血压者， 加菊花、 桑寄生、 杜仲等; 糖尿病导致 的性功能障碍， 可加怀牛膝或川牛膝。牛膝亦可用于 治疗腰痛、 腿痛、 糖尿病足、 伴腰椎间盘突出或椎管狭 窄者。但其量要大， 少则 15 g， 甚则 30 g。
2．2．3 阳明肺胃热盛， 兼气阴两伤证— — —白虎加人参 汤 症可见: 口渴咽燥， 且口渴程度非常严重; 食欲亢 进， 易饥饿， 进食量多; 身恶热， 热汗出， 汗后背部恶风 寒， 或伴发热， 形体消瘦; 大便干结; 舌干红、 苔黄燥， 脉 洪大。
治法: 清热益气， 养阴生津; 方用白虎加人参汤。 处方: 石膏 15～60 g， 知母 10～15 g， 人参 10～15 g， 炙甘 草 5～10 g， 山药 10～30 g。
头晕头痛、 有颈椎病者， 加葛根、 川芎等通利血管; 腰痛者， 加怀牛膝、 苍术等壮腰健膝; 胃火炽盛， 饥饿感 甚者， 加生地黄、 玄参等清泻胃火; 上焦燥热， 灼伤肺 阴， 口渴甚者， 加麦冬、 桑白皮等清泻肺热。
2．2．4 少阳阳明同病， 痰热互结证— — —柴芩温胆汤 症可见: 失眠; 口干渴， 胸闷脘痞; 尿黄便结; 舌苔黄腻， 脉滑。
治法: 清热化痰， 消膏降浊; 方用柴芩温胆汤。处 方: 柴胡 10～15 g， 黄芩 10～15 g， 半夏 10～15 g， 陈皮 5 ～10 g， 茯苓15～30 g， 生姜3～10 g， 竹茹5～15 g， 枳实5 ～15 g， 甘草 5～10 g。
胸闷烦躁、 心率偏快、 失眠者， 加黄连、 山栀子等; 伴有咽喉异物感、 腹胀者， 合用半夏厚朴汤; 伴有口苦、 胸闷、 焦虑、 腹胀者， 合用柴胡疏肝散; 伴有精神恍惚、 失眠而脉不滑、 舌不红者， 合用酸枣仁汤( 该类患者多 为处于更年期的中老年妇女) 。
3 辨治 2 型糖尿病六类法
刘志龙教授平时常用的一些降糖中药， 主要分为 六大类， 即益气药、 滋阴药、 清热药、 补阳药、 健脾化湿 药、 直接降糖药。
益气类药如西洋参、 人参、 党参、 黄芪、 五指毛桃、 炙甘草等; 滋阴类药如生地黄、 熟地黄、 麦冬、 天冬、 玄 参、 桑椹子、 五味子、 山茱萸、 乌梅等; 清热类药如生石 膏、 桑白皮、 桑叶、 栀子、 牡丹皮、 黄芩、 黄柏等; 补阳类 药如仙茅、 肉苁蓉、 淫羊藿、 肉桂、 桂枝、 附子、 狗脊、 巴 戟天、 补骨脂、 益智仁、 菟丝子、 枸杞子等; 健脾化湿类 药如白术、 陈皮、 厚朴、 茯苓、 神曲、 乌药、 砂仁等; 直接 降糖类药如苍术、 山药、 黄精、 知母、 天花粉、 地骨皮、 黄 连、 大黄、 葛根、 玉米须、 马齿苋、 露蜂房、 石榴皮、 翻白 草等。
4 病案举隅
杨某， 男， 71 岁。初诊日期: 2014 年 7 月 1 日。 患者检查发现 2 型糖尿病 3 年， 用西药控制不理 想， 餐后血糖最高 16．7 mmol/L， 空腹血糖 7．4 mmol/L， 服用二甲双胍后头晕。于 2014 年 3 月 11 日慕名来诊， 一直于刘志龙教授处用中药调理， 后血糖逐渐降低， 至 2014 年 7 月 1 日第 7 次复诊时空腹血糖 6．7 mmol/L， 餐后血糖未测。现夜尿两次， 小便淡黄， 多饮; 乏力汗多， 出汗后稍有恶风; 牙龈肿痛; 矢气多， 稍有腹胀， 大 便正常; 舌质淡胖有齿痕、 苔薄白， 脉沉弦。 西医诊断: 2 型糖尿病; 中医诊断: 脾瘅; 辨证: 脾肾 阳虚， 气虚表弱; 治法: 补肾健脾， 益气固表; 方用真武 汤合四君子汤、 桂枝汤化裁。
处方: 熟附子( 先煎) 20 g， 白术 20 g， 苍术 30 g， 茯 苓 15 g， 白芍 15 g， 生姜 10 g， 党参 15 g， 炙甘草 5 g， 桂 枝 10 g， 大枣 15 g， 露蜂房 15 g， 葛根 100 g， 山药 30 g， 厚朴 15 g， 陈皮 10 g。水煎服， 每日 1 剂。共 14 剂。 服药 1 个月后回访， 患者服药后血糖平稳， 诸症明 显减轻。
按 此患者虽多饮、 牙龈肿痛， 但无舌红少津， 反 见舌质淡胖有齿痕苔薄白、 脉沉弦之象， 故而刘志龙教 授辨证为阴证， 乃属脾肾阳虚、 气虚表弱。肾阳虚则夜 尿频繁， 舌质淡胖， 脉沉弦; 脾虚则矢气多， 稍有腹胀， 舌有齿痕苔薄白; 气虚表弱则汗多， 出汗后稍有恶风， 多饮， 牙龈肿痛、 饮多乃因阳虚， 虚热上浮所致， 故而方 用真武汤合四君子汤、 桂枝汤化裁， 共奏补肾健脾、 益 气固表之功。
加露蜂房补阳而清热解毒， 兼治牙龈肿痛之标; 用 葛根、 山药健脾生津止渴治其饮多 ， 《神农本草经》 云葛 根 “主消渴” 。刘志龙教授常用葛根治疗糖尿病之口渴 多饮者， 量常在 30～100 g 左右， 因岭南地区葛根是民 众煲汤药材， 日常用一两斤乃常有之事， 故量大而安 全。另加厚朴、 陈皮行气之品， 促进胰岛素的分泌， 发 挥其应有的降糖之用。
来源：上海中医药杂志 作者：黎崇裕 吴小秋 马召 田李俊有刘志龙