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胸痹消渴 治法方药肾气丸加减

王某,女性,64岁。于2018年3月17日初诊。患者诉胸闷胸痛,反复发作8年余,近一周加剧,胸痛如窒、心悸汗出、眩晕头痛、左半身麻木乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、面浮足肿等。查心电图示:ST段下移。血糖高。在外院诊断为冠心病、颈动脉狭窄及糖尿病。察其面色淡黯,额头及两颧黄褐斑密布,两侧睛明穴处浮肿,唇色紫暗,舌体右歪,舌质紫暗、苔花剥,脉细、尺沉弱。
 
诊断:(肾阳亏虚型)胸痹,消渴。
 
治法:益气温阳,水火兼补。
 
方药:肾气丸加减:熟地20g,山茱萸30g,淮山药30g,茯苓30g,泽泻30g,丹皮10g,肉桂5g,制附子10g,黄连10g,丹参30g,地龙10g,水蛭10g。共13服。每日1服,水煎服,忌劳逸过度。
 
3月30日二诊:患者服上药两周后,胸痛、眩晕、肢体麻木、下肢水肿皆减轻,守上方继服30服后再查心电图ST段下移明显改善。
 
本例患者胸闷气短多年、眩晕耳鸣、腰痛如折、夜尿频短属肾气亏虚之范畴,罗陆一辨为肾阳亏虚证,属《金匮要略》之肾气丸证。《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》第15条:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”肾气丸方中熟地、山茱萸、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮,皆濡润之品,可谓善补阳者,必阴中求阳,以肾气丸壮水之主;肉桂、制附子可壮心肾之阳、益火之源;黄连燥湿清上焦热,罗陆一常用其兼治消渴病;丹参、地龙、水蛭活血通络、破血逐瘀,此方常用于冠心病、消渴病兼治。
 
经方是其经历了长期的医疗实践不断的验证疗效确切的方剂,具有普、简、效、廉的特点,尤其《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》中的经方,配伍严谨、药物精简、疗效确切,是中医理论和实践的精华,更是中医传承的瑰宝。罗陆一临床带教中曾多次强调中医传承学习要扎实背诵经方,勤于思考经方的配伍机理,深刻理解临床病证的病理病机,运用时才能熟能生巧、得心应手,在继承经方的基础上得以不断地发展、创新。
 
“胸痹”最早记载于《内经》,胸为病位,痹为病机。《灵枢·五邪》曰:“邪在心,则病心痛。”痹为闭塞不通,胸痹指胸部闷痛,轻者胸闷气短,甚则心痛彻背,背痛彻心,喘息不得卧。《金匮要略》论述胸痹病机是阳微阴弦,胸痹的发生在于心气、心阳不足而导致气滞、寒凝、痰邪阻痹心胸。罗陆一认为胸痹的临床表现为本虚标实、虚实夹杂;本虚多指脾肾二脏阳气虚衰、痹阻气机,标实多指痰浊、瘀血滞塞心脉。脾阳可键运脾胃,常用四君子汤从中焦涤痰醒脾、健脾益气以培育胸阳、调畅气机;肾阳可温煦五脏六腑,常用肾气丸补肾通阳,以温五脏,使心阳得通。标实多指痰浊、瘀血,以田七、丹参、地龙、水蛭活血化瘀、软坚散结,顾其根本同治其标;治疗冠心病需要扶正补虚,兼顾其标,健脾益肾与祛痰活血同行。(杨智明 陈宇光)

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