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糖尿病肾病方药肾气丸加减

医案实录
 
常某,女,54岁,2017年8月22日入院。患者6年前无显着诱因呈现口干渴、多饮、多尿、消瘦等症,于我院查血糖偏高(详细数值不详),确诊为“2型糖尿病”,开端口服“二甲双胍片”等药物操控血糖,饮食运动未规则,血糖监测不及时,上述症状时轻时重。1年前患者因血糖升高导致昏倒,于市某医院住院医治,确诊为“2型糖尿病性酮症酸中毒;2型糖尿病性肾病V期肾功能衰竭;2型糖尿病性心脏病;脑梗塞”,后因医治作用欠佳转院至某医院住院医治,期间行透析医治,患者病况安稳后出院,出院后给予其“诺和锐30针早8u、中8u、晚8u皮下注射”操控血糖,平素患者空腹血糖未监测,餐后2小时血糖动摇在6~10mmol/L之间;2周前患者无显着诱因呈现上述症状再发伴泡沫尿,自行增加胰岛素剂量(诺和锐30针早12u、中12u、晚12u餐前皮下注射)操控血糖,血糖仍操控欠安。入院症见:神志清,精力差,口干渴、多饮,消瘦,怕热汗出,盗汗,偶有头晕、头痛,双目视物含糊,右眼较甚,时有胸闷,气短,双下肢凉麻,无恶心、吐逆,泡沫尿,夜尿3~4次,大便干,2日1行。近期体重下降6kg。双下肢轻度浮肿。入院查:尿常规:尿蛋白+1,肾功:肌酐256μmol/L,尿素18.4mmol/L,尿酸443μmol/L。
 
确诊:糖尿病肾病V期。
 
辨证:阴阳俱虚血瘀证。
 
治则:滋阴助阳,补肾化瘀。
 
方药:肾气丸加减:制附子6g先煎,桂枝12g,干地黄30g,生山药15g,制山萸肉15g,泽泻10g,云茯苓20g,牡丹皮10g,肉苁蓉30g,火麻仁30g,怀牛膝15g。水煎服,日1剂,迟早温服。
 
8月25日:患者口干渴、多饮、胸闷气短症状显着减轻,尿中泡沫削减,仍有头晕头痛,舌质淡暗,考虑患者有瘀血阻窍,中药汤剂加地龙、全蝎活血通络。
 
8月28日:神志清,精力可,口干渴、多饮症状缓解,无显着头晕、头痛症状,双目视物含糊减轻,怕热汗出、盗汗缓解,胸闷、气短缓解,双下肢凉麻缓解,无恶心、吐逆,尿中泡沫显着削减,大便正常。双下肢无浮肿。复查尿常规:尿蛋白±,肾功:肌酐220μmol/L,尿素14.2mmol/L,尿酸420μmol/L。
 
用药3天临床症状减轻,用药6天临床症状显着缓解,相关目标好转。
 
医案剖析
 
患者中年女性,《内经》所云:“年四十而肾气自半”,肾藏精,精化气,内寓元阴元阳。消渴日久,耗伤肾精,津液亏虚,虚火内生,故见怕热汗出,或有盗汗,大便干等阴虚症表现。久病阴损及阳,导致肾气缺乏,气虚津不上承故见口干渴、多饮,脑窍失养,故见头晕、头痛;肾阳虚则水气不化而致水湿内停,小便晦气,水湿泛溢于四肢,故见双下肢肿,水谷精微随水湿外漏,故见泡沫尿;《素问·调经论》曰“阳虚则外寒”,和煦失司,阳气虚运血无力,血行滞缓,久则成瘀,肢体经络失养,故见双下肢凉麻,瘀血痹阻心脉,心脉不通,故见胸闷气短。据舌脉,本病辨证为阴阳俱虚血瘀证。
 
用法要旨
 
微火助阳,少火气愤
 
《黄帝内经·阴阳应象大论》曰“壮火食气,少火气愤”。本方在肾气丸基础上加肉苁蓉、火麻仁温肾益精,暖腰润肠,少数补阳药与大队滋阴药为伍,旨在轻轻生火,少火气愤。诸药合用,助阳之弱以化水,滋阴之虚以气愤,使肾阳振作,气化复常,则诸症自除。
 
阳中求阴,阴中求阳
 
患者久病阴损及阳,终致阴阳两虚肾为水火之脏,内寄命门之火,为元阳之底子。治宜“益火之源,以培右肾之元阳(景岳全书)”。方中附子、桂枝、肉苁蓉温肾助阳,熟地、山药、山萸肉、牛膝滋阴益肾,补阳之中配伍滋阴之品,取“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无量;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而根源不竭”之义,(《景岳全书·新方八阵·补略》),阳中求因,阴中求阳,阴阳互根互用。
 
补而不滞,活中寓养
 
叶天士《临证指南医案》指出“百日久恙,血络必伤”。方中大量补益药,配伍少数活血药,使全方补益不留瘀,活血不伤正,丹皮苦辛而寒,擅入血分,牛膝苦酸而甘,引药下行,合桂枝则可调血分之滞,三药寓泻于补,俾邪去而补药得力,为制诸阴药可能助湿碍邪之虞。患者头晕、头痛,“不公例痛”,结合舌质暗,考虑患者瘀血阻窍,予加用地龙、全蝎活血通络之品后患者症状缓解,则表现了“公例不痛”之原理。(庞国明 姚沛雨 刘静)
 

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