糖尿病和癫证各有不同的病因病机、临床表现和辨证分型, 但是糖尿病可以促进癫证的发生, 而癫证也会加重糖尿病患者的病情, 二者可相互影响, 在临床具有较大的相关性。糖尿病合并癫证是在糖尿病的基础上表现为精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次, 病情甚者, 可出现淡漠不知、喃喃自语、终日闭户、不知饥饱。其中糖尿病的病机对诱发癫证构建了土壤。由于糖尿病和癫证都是复杂难治的疾病, 二者同病, 其病机就更为复杂, 又具有独特的生理心理改变, 临床研究和治疗具有一定困难, 目前关于糖尿病合并癫证的论述及报道相对缺乏, 没有良好的参考方案可借鉴。衡先培教授从事糖尿病临床、科研、教学多年, 勤于思考, 学验俱丰, 对中医药治疗糖尿病合并癫证有独到见解和用药经验。现就其对于糖尿病合并癫证的病因病机、治疗思路及辨证经验进行总结, 以飨同行。
病因病机
1. 糖尿病合并癫证的核心病机是本失象乱
《素问·灵兰秘典论篇》中云:“心者, 君主之官, 神明出焉”。说明心是人体生命活动的中心, 主司人体五脏六腑、形体官窍的生理活动和人体精神意识思维活动。心藏神, 主神志。神志一词本身就体现了神对志的决定作用, 表意重在“志”。衡先培教授在临床中治疗糖尿病注重“平调心神”[1], 认为藏神是本, 主神志是象。象即表征、表现在外的征象。本是象的前提。“神”本在内而“志”象在外。志贵在明, 神明是神志的生理表征。只有心神内敛潜藏而不外泄, 作为表现在外的象——“志”才能正常, 正常则明, 故称之为神明。志不明则乱, 临床糖尿病合并癫证所表现的心神不宁, 就是志象涣散的征象。《医方考》中云“癫狂, 皆失心也”。所谓“失心”即心不藏神而致心神外泄, 本失则象乱, 故神不守舍必心神不宁, 因而发癫。
2.五脏相关, 或虚或实, 痰、湿、热、郁、瘀寇结为主
糖尿病合并癫证患者发生神本外泄、志象涣散, 即本失象乱的根本原因, 有虚有实。虚重在阴虚、血虚;病久者可因于阳气不足。实重在痰、湿、热、郁、瘀等数邪寇结。其病变所属脏腑, 主要在心, 涉及脾肺, 久而及肾。临床可以一脏为主, 也可同时累及多脏。
糖尿病患者可因心阴心血耗损, 或肝肾阴液不足, 水火失济, 心肾不交, 或思虚过度, 损伤心脾, 心虚神耗, 脾虚不能生化气血, 心神失养, 从而出现神明失主, 不能“藏神”的“象”征, 临床即出现癫证表现;病程日久者, 阳气亏虚, 造成脏腑阴阳失调, 神不守舍。《丹溪心法·癫狂》篇说:“癫属阴, 狂属阳……大率多因痰结于心胸间”。提出癫狂与“痰”有密切关系。肺失宣降, 脾胃失运化司, 肾失气化, 聚湿成痰, 痰湿壅盛虐心, 可扰乱心神。情志不畅者, 肝郁气滞, 气郁痰结, 可蒙蔽神机;《素问玄机原病式·狂越》曰:“多喜为癫……然喜为心志, 故心热甚则多喜而为癫也”。认识到心热致癫的病理变化。五志化热, 均可扰动心神, 使心不能藏神, 则神本外泄, 神明无主则志不明, 不明则发癫。王清任《医林改错·癫狂梦醒汤》指出:“癫狂一症, 哭笑不休……乃气血凝滞”。开创了从瘀论治癫证的先河, 气血瘀滞脑门, 痹阻心窍, 血不养心, 神本外泄, 亦可致神志失常而发病。
治疗思想
1. 宁养结合贯始终
宁养结合是衡先培教授针对本神外泄的治法。心神以内敛为宁, 故宁神即收敛本神。神不内敛而外泄, 必致本神亏耗, 故当以养为治。神旺则宁, 神宁则不亏。故宁与养互为条件, 相互促进。
糖尿病合并癫证与心神关系最为密切, 《灵枢·邪客》云:“心者, 五脏六腑之大主也, 精神之所舍也……心伤则神去, 神去则死矣”。心为君主之官, 主神明, 为一身之大主, 糖尿病易损津液阴血, 影响五脏六腑, 使肺失宣降, 肝失疏泄, 脾失健运, 肾精不固, 造成脏腑阴阳气血失调, 心神失养, 本亏神耗, 致心神不敛, 或因情志不舒致心失所主。盖心主血, 心血旺则养神;神不耗散则不损, 故敛神即养神。首乌藤禀承首乌补血养血之性, 具有养心安神之效。酸枣仁养心阴, 血属阴, 故能养心血, 与柏子仁养阴血异曲同功。《别录》谓酸枣仁“补中……助阴气”, 与茯神共助脾土, 脾旺则气血生化有源。同时酸枣仁尚具收敛之性, 使心阴心液不耗散则神亦得养。
神本藏于心, 其性自宁。神不宁者, 多因郁、热、痰、瘀、浊邪内扰, 搅动心君。故宁神之法, 在于解郁、舒热、化痰、行血、降浊, 使心君不被扰, 神自能宁。衡教授以合欢皮疏肝解郁, 栀子、知母舒热宁心, 远志化痰净心, 川芎活血化瘀而洁心脉, 柏子仁兼能降浊袪糟粕。诸药配合, 分散出击, 清除扰心之邪, 使神有藏所, 神自安宁。衡教授以上9味药组成自拟“安神宁心方”经验方, 作为基础方用于治疗糖尿病患者合并的精神异常。
2. 结合治因兼顾本
这里的因是导致心神不能内藏而外泄的原因, 可因虚也可因实, 在治疗过程中需审证求因, 明辨虚实, 标本兼顾, 攻补兼施。
本病初起常以实证为主, 主要为气郁、湿停、痰滞、热盛、血瘀等;若病程日久, 伤及五脏, 由实转虚, 可见虚实夹杂, 或虚或实。治疗实证当治予疏肝、行血、除湿、化痰、清热之法;本虚者以益气养血扶正为要, 可采用养心宁神、滋养心肺、补养心肾、补益心脾、补益肝肾之法, 根据标本虚实予以相应的治法, 治因兼顾本。
在临床辨治时, 衡先培教授常主辅结合, 常变施治。以宁养之治为主轴, 贯穿于本病作为常规治疗;以辨证施药施方为辅, 以辨证应对变证, 形成了病证结合的治疗模式。根据临床需要, 主、辅方药可以分开, 或先服几天主方, 继服几天辅方;或晚服主方、早服辅方, 或早服主方、晚服辅方。也可将主、辅方药合成一方分早晚服用。关键在因需而施。
因变施治辨治经验
1.痰湿困脾、脾邪虐心
临床表现为精神抑郁, 神情呆滞, 沉默痴呆, 或喃喃自语, 不知饥饱, 身重困倦, 胸闷痞满, 口淡不渴, 呕恶纳呆, 心悸眩晕, 小便不利, 舌淡胖, 苔白腻, 脉沉滑。病机:脾失健运, 痰湿内停, 上凌于心, 蒙蔽心神。治法予健脾养心, 燥湿化痰。常以二陈汤或平陈汤或藿朴夏苓汤作为辅方, 与安神宁心方结合应用。
2. 气郁生热, 温薰心君
临床表现为性情急躁易怒, 多疑多虑, 语无伦次, 或喃喃自语, 终日闭户, 头痛失眠, 口干而苦, 小便短赤, 舌质红, 苔黄, 脉弦数。病机:肝气郁滞, 郁久生热, 上扰心神。治法予疏肝解郁, 清热安神。常以丹栀逍遥丸作为辅方, 结合安神宁心方。
3. 瘀阻气滞, 血不养心
临床表现:精神抑郁, 哭笑无常, 语言错乱, 神思恍惚, 沉默痴呆, 或喃喃自语, 不知饥饱, 头痛失眠, 健忘, 心悸不安, 胸闷不舒, 舌质暗淡, 或有瘀斑瘀点, 少苔或苔薄, 脉弦细或细涩。病机:血瘀气滞, 心脉痹阻, 心失所养。治法予活血化瘀, 调畅气血。可予血府逐瘀汤结合安神宁心方加减运用。
4. 肾精不固, 水不济火
临床表现:神思恍惚, 魂梦颠倒, 淡漠不知, 沉默痴呆, 或喃喃自语, 不知饥饱, 心烦易怒, 面红形瘦, 口干舌燥, 舌红少苔或无苔, 脉沉细数。病机:肾水亏虚, 不能上济于心, 阴虚火旺, 神明受扰。治法予育阴潜阳, 交通心肾。常予安神宁心方为主方, 二阴煎合琥珀养心丹为辅配合运用。
病案举隅
患者某, 女, 65岁, 2014年4月26日初诊。患者2型糖尿病病史16年余, 平素多饮、多食、多尿, 体型肥胖, 10余年前无明显诱因出现精神郁抑, 喃喃自语, 语无伦次, 不知饥饱, 时有哭闹, 四季皆发, 且每年秋冬时节加重, 时常半夜突然坐起大叫, 起床乱走, 时好时坏, 春夏自行缓解, 寐差, 大便正常, 舌淡红, 苔白腻, 脉沉细。西医诊断:精神分裂症;中医诊断:癲证。辨证属痰湿困脾, 脾邪虐心。治以养心安神, 健脾化痰开窍。方药:制远志6g, 茯神10g, 首乌藤15g, 合欢皮15g, 石菖蒲10g, 龙骨15g, 炒栀子10g, 川芎10g, 知母10g, 酸枣仁10g, 柏子仁10g, 当归6g。7剂, 每日1剂, 水煎服, 早晚饭前温服。
2015年11月6号二诊:连续服用上方1年余后, 患者诉上述症状明显改善。辰下:情绪稳定, 时发喃喃自语, 发作次数较前显著减少, 无哭闹, 寐安, 食欲欠佳, 小便较多, 大便正常, 舌淡红, 苔薄腻, 脉沉细。故继续予上方加砂仁6g, 薏苡仁15g化湿健脾, 兼以芳香开闭。
2015年12月23日三诊:患者诉喃喃自语减少并症状减轻, 经提醒可自行控制, 情绪稳定, 无哭闹, 纳可, 寐欠安, 小便稍多, 大便每日2-3次, 舌淡红, 苔薄腻, 脉沉细。上方加益智仁15g、琥珀4g益气安神定惊, 火麻仁20g润肠通便。后随证调治, 最终康复。
按:《医林绳墨》说:“夫人身之血气也, 精神之所依附者, 并行而不悖, 循环而无端, 以成生生不息之运用……故血乱而神即失常也”。心主藏神, 若心血充沛则心神得养而神可藏;若心血不足, 心失藏神, 神本自失, 表现为神无所主而象乱之征象。脾主运化, 基础病“变”之病机在于脾不健运, 痰湿内阻, 上蒙心神, 或又心气虚弱, 运行无力, 津不能随气往返输布全身, 凝聚而为痰浊, 上蒙心窍则致神识迷乱, 或时清时乱。故患者出现精神郁抑, 喃喃自语, 语无伦次, 不知饥饱, 时有哭闹, 时好时坏等神志异常的临床表现。痰湿属邪阴, 秋冬时节阴气盛, 春夏之际阳气旺, 所谓同气相求, 故患者神志异常表现为在秋冬加重, 春夏缓解的特点。方中首乌藤、柏子仁、酸枣仁补血养血, 养心安神;茯神健脾安神, 龙骨重镇安神助眠, 远志、石菖蒲化痰净心, 合欢皮疏肝解郁, 栀子舒热宁心, 当归、川芎活血洁心, 再加予砂仁、薏苡仁化湿健脾, 芳香开闭;益智仁、琥珀安神定惊, 火麻仁润肠通便。诸药合用, 养心安神, 健脾祛痰, 故心神得养, 神志自明。
参考文献
[1]刘冲, 衡先培.衡先培论治糖尿病平调心神的经验.中华中医药杂志, 2017, 32 (3) :1128-1131
来源：中华中医药杂志 作者：李艺敏 衡先培