糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）是糖尿病最常见的微血管并发症，随着近年来糖尿病患病率不断上升，DN的发病率也不断升高[1]。目前，DN的发病机制尚未明确，西医以对症治疗为主，在保护患者肾功能、延缓DN进展方面效果有限。研究表明，在控制饮食、降压、降糖、调脂基础上加用中医综合治疗方案可以减少DN终点事件发生，且安全性较高[2]。
刘诗富，皖南医学院副教授，中国医师协会中西医结合分会代谢内分泌专家委员会委员，中国中西医结合学会糖尿病肾病专家会委员，安徽省中医药学会肾病专家委员会委员，芜湖市中医院肾病科主任。刘诗富副教授于临床钻研肾脏疾病30余年，临床辨证治疗DN收效显著，现将其诊疗经验介绍如下。
1 病因病机
现代医学研究表明，DN发病与糖脂代谢紊乱、氧化应激反应、血流动力学异常等有关[3]。该病属中医“消渴”“水肿”“肾劳”“关格”“溺毒”等范畴，《圣济总录》云：“消渴病多传变……此病久不愈，能为水肿”“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿。”唐·王焘《外台秘要方》所引隋·甄立言《古今录验方》指出：“消渴，病有三……渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也。”[4]古籍对DN病因病机的认识不一，但一般归因于消渴病久，劳伤肾精，肾失所主，水液潴留，寒湿不化，肾元耗伤，阴阳虚损。刘诗富副教授认为，该病病位在肾，病及五脏六腑，其病因不外乎饮食不节、情志失调、先天禀赋不足、劳伤等，发病与肺、脾、肾三脏功能失调相关。肺失通调，脾失健运，胃失和降，中焦积热耗气伤津，发为消渴，消渴日久灼伤阴液，阴损及阳，阴阳两虚，其病机根本为本虚标实。本虚为脾肾气虚、肝肾阴虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、湿热，虚实夹杂，病情复杂，治疗时应注意辨病与辨证相结合。
2 中西医结合治疗
刘诗富副教授认为，DN的治疗应充分发挥现代医学及传统医学的优势，应在西医基础治疗的基础上，结合中医辨证论治的优势具体施治。
2.1 中医辨证论治
刘诗富副教授认为，DN的发病基础是消渴日久、气阴耗伤导致脾肾气虚或肝肾阴虚，按照气虚或阴虚→气阴两虚→阴阳两虚的规律演变，辨证应以气阴两虚为主，确立了以治本补虚、扶正祛邪为原则的治疗方案。结合现代医学“肾小球硬化改变、肾小球微血管病变”的主要病理特征与中医“久病必虚、久病必瘀”理论，刘诗富副教授认为瘀血贯穿DN发病始终，既是病理产物亦是病因，在治本补虚基础上，应重视活血化瘀。(1)参芪地黄汤为主方，治本补虚。参芪地黄汤具有兼补脾肾、滋阴益气的作用，适用于DN气阴两虚证。该方出自清·沈金鳌《沈氏尊生书》，由黄芪、人参、茯苓、熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻组成。刘诗富副教授选用此方时重用黄芪、熟地黄，其中黄芪有补气升阳、利水消肿之功；熟地黄善滋阴补肾，益精填髓。黄芪与熟地黄相合，益气养阴，脾肾双补。以党参易人参，避其温燥之性，取党参甘平缓和之性，补中益气生津，健运脾胃。山药、山萸肉兼补脾肾，补中有收，固涩精微外泄。茯苓、泽泻淡渗利湿，泄肾浊。牡丹皮清泻相火，与众补药相合，补泻相宜。研究表明，参芪地黄汤治疗气阴两虚型早期DN，可显著提高临床疗效，改善部分生化指标，降低炎症因子及氧化应激水平[5]。(2)重用大黄，祛邪治标。DN晚期兼症表现突出，水湿内停，湿浊聚而化热，湿热流连，出现持续水肿、呕恶、心烦、口苦、小便不利，病情持续进展，湿浊与瘀血互结，出现心烦胀满、尿少、呕恶不能食等症。刘诗富副教授认为此时在兼症治疗上，一方面应补脾益肾，复脾之健运，助肾司开阖，使湿浊从源而解；另一方面应导湿浊从大小便而去，祛邪治标。生大黄有解毒泄浊、化瘀通络之功，其成分大黄素可显著降低DN模型大鼠血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及尿微量白蛋白（ALB）水平，改善肾脏病理组织学病变，对肾脏具有明显的保护作用[6]。(3)注重化瘀。研究表明，DN患者多存在血瘀的病理状态，症见皮下瘀斑、瘀点，腰痛固定或刺痛，肌肤甲错或肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉细涩或沉涩[7]。活血化瘀类中药中有效成分，如三七总皂苷、姜黄素、川芎嗪、丹参酮、葛根素、红花黄色素、灯盏花素等，均可降低血清肿瘤坏死因子（TNF）-α和白细胞介素（IL)-6水平，减轻肾脏炎症反应[8]。刘诗富副教授治疗DN时注重化瘀，临证处方中重视对三七、川芎、姜黄、丹参及虫类药物的使用，气虚血瘀者常配伍理气药、补气药，阳虚温运无力者常配伍桂枝等温阳助运药，瘀水互结者逐瘀泄水兼施，辨证审因，化瘀通络。(4)兼顾阴阳。随着病情迁移，DN晚期患者会出现阴虚或阳虚，甚或阴阳两虚的情况，表现为倦怠乏力、畏寒肢冷、大便溏薄、尿少、肿满，甚至关格症状。临床辨证组方时应兼顾阴阳，在滋阴补液的同时加入补阳之品，如杜仲、菟丝子、墨旱莲等，以求阴阳双补，互资互用，相生相长。
2.2 现代医学治疗
(1)饮食管理。在保证热量摄入[125.5～146.4kJ/（kg·d）]的前提下，肾功能正常的糖尿病患者，应选择摄入优质的动物蛋白，蛋白摄入量应在0.6～0.8g/（kg·d）。当患者出现肾功能不全时应给予低蛋白饮食，蛋白质摄入量应<0.6g/（kg·d），同时服用α-酮酸0.12g/（kg·d）；水肿和高血压病患者，要限制钠盐的摄入（<5g/24h）。(2)控制血压。无肾损害及尿蛋白<1.0g/24h的患者，血压应控制在130/80mm Hg(1mm Hg≈0.133kPa）及以下，尿蛋白>1.0g/24h的患者，血压应控制在125/75mm Hg及以下。在降压药物的选择上，因血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物选择性地扩张肾小球出球小动脉作用大于其扩张入球小动脉的作用，在一定程度上能改善肾脏高滤过状态，从而减少蛋白尿含量，所以常作为首选药物。但在使用上应注意监测肾功能，由于肾小球滤过降低，使用上述药物可能导致患者的血肌酐（Scr）水平升高，如上升幅度>35%应及时停药；ACEI或ARB类药物能减少醛固酮分泌，可诱发高钾血症，肾功能不全、排钾受限患者应慎用ACEI或ARB类药物。(3)血糖控制。刘诗富副教授认为，DN血糖控制目标应将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%～9%，同时应注意以下问题：使用胰岛素控制血糖时需注意个体化，以免出现低血糖现象，当患者肾小球滤过率（eGFR）为30～50mL/（min·1.73m2）时，胰岛素用量应减少25%，当患者eGFR<30mL/（min·1.73m2）时，胰岛素用量应减少50%；肾功能不全患者口服磺脲类药物易导致低血糖，口服双胍类药物易诱发乳酸性中毒，不推荐使用；格列奈类降糖药可酌情选用。(4)血脂控制。首先，鼓励患者改变不良饮食习惯，减少胆固醇摄入，增加锻炼，戒烟戒酒；其次，针对血脂高的患者，推荐使用他汀类药物。(5)其他治疗。当患者出现肾性贫血、肾性骨病、电解质紊乱等并发症时，应及时给予促红细胞生成素（EPO）、活性维生素D3等纠正电解质紊乱。
3 病案举隅
患者，女，54岁，2018年4月20初诊。主诉：双下肢浮肿2个月，加重伴颜面水肿1周。患者既往有2型糖尿病史12年，平素口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖，自述血糖控制尚可，2个月前无明显诱因出现双下肢轻度水肿，休息及抬高下肢后略缓解，近1周劳累后症状加重，持续不解，伴有颜面部水肿，口渴多饮，乏力纳差，夜寐不安，舌暗、有瘀点，苔薄黄，脉沉细。血生化检查提示：空腹血糖（FBG)9.4mmol/L,HbA1c11%，尿蛋白（++），Scr 214μmol/L。西医诊断：DN，慢性肾功能不全（CKD 3期）。中医诊断：消渴病肾病、水肿，证属气阴两虚、络脉瘀阻。嘱其合理饮食，调整口服降糖药为瑞格列奈片（江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20000362,0.5mg/片），每日2次（午餐及晚餐前服用），每次1mg，加用重组甘精胰岛素注射液（甘李药业股份有限公司，国药准字S2000050），每日20IU，定时皮下注射。中药治以益气养阴、化瘀通络为主，方选参芪地黄汤加减。处方：黄芪、党参片、山萸肉、薏苡仁、川牛膝各30g，山药、茯苓、泽泻、当归各20g，白术、赤芍、川芎、黄精、桑螵蛸各15g，熟地黄、金樱子肉、僵蚕、地龙各10g，酒大黄5g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次服用。
2018年5月9日二诊：口渴疲乏减轻，面部水肿消退，双下肢仍水肿，不思饮食，大便每日1次，舌淡红、有瘀点，苔薄黄，脉弦细，稍数。尿蛋白（+）。一诊方加石韦、车前子（包煎）各20g，麦冬、北沙参、稻芽、砂仁（后下）各15g，猪苓10g。30剂，煎服法同前。
2018年6月7日三诊：口渴症状消失，水肿消退，时有叹息，胸闷，舌淡，苔黄，脉弦细。尿蛋白（+），Scr163μmol/L。一诊方加陈皮、香附各15g，佛手10g。30剂，煎服法如前。
2018年7月15日四诊：患者服药30剂后病情平稳，未再出现水肿，纳食可，夜寐安，舌淡红，苔薄黄，脉细。尿蛋白弱阳性，Scr 141μmol/L。嘱其继续守方治疗，注意控制血糖，畅情志，适寒温，劳逸结合，随访半年，病情稳定，未再发。
按语：本例患者阴津亏损，燥热偏盛，燥热与阴亏是其发病之标本，证属气阴两虚夹瘀血、夹湿。刘诗富副教授用参芪地黄汤加减治疗，以党参易人参，取其益气养阴之功，同时加入黄精、金樱子肉、川牛膝、桑螵蛸、当归等补肝肾之阴，兼补脾肾之阳，加入当归、川芎、赤芍、僵蚕、地龙等活血通络，酒大黄、泽泻等通腑利湿，泄肾浊。全方共奏益气养阴、化瘀泄浊之功。二诊患者症状虽有改善，但病机未变，加用麦冬、北沙参补其阴液，猪苓、砂仁、石韦、车前子利其水湿，兼清其燥热。三诊患者症状基本消失，仍有气虚气滞之象，加入陈皮、香附、佛手理气，协原方补其气阴，补而不滞。四诊患者症状消失，且未曾反复，需注意针对其病机关键，调整阴阳，避免再发。
参考文献
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来源：中国民间疗法 作者：马倩 刘诗富
安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕研究生培养基地 安徽省芜湖市中医医院