安徽中医药大学主任中医师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师张杰，从事中医教学与临床50余载，熟谙经典，学验俱丰，对许多慢性疾病的诊治具有独到的见解和体会，现将其从虚、毒、瘀辨治2型糖尿病的经验整理如下，以飨同道。
2型糖尿病属中医“消渴”等病范畴， 历代医家论述丰富，多不离阴虚燥热之论。由于胰岛素等降糖药的问世，给糖尿病患者带来了福音，同时也提前阻断了糖尿病自然病程，导致典型的“三多一少”症状少见，加之受现代人饮食习惯、生活方式、心理情志等各种因素的影响，使实际临床中的糖尿病的病机以及证型有所变化。张杰认为，详审病机、创新理论是使古今接轨，保证疗效的关键。根据2型糖尿病的临床表现和发生发展特点，从虚、毒、瘀着手辨治，可执简驭繁，切中病机，获得满意效果。
审病机 虚毒瘀互结是核心
正气内虚
《黄帝内经》有“邪之所凑，其气必虚”之论，又云“正气存内，邪不可干”。虚是指正气内虚，是由于先天禀赋不足和后天失养导致脏腑亏虚，或者是外感六淫、内伤七情引起的气血功能紊乱和脏腑功能失调。这与现代人工作压力大、精神负担重、过劳、熬夜、饮酒、嗜食肥甘等息息相关，上述因素导致了气血阴阳、脏腑功能受损。
2型糖尿病多由饮食不节，脾胃功能失调，或禀赋不足，五脏虚弱，燥热内生，或劳倦内伤，气阴两虚，或情志过极，气郁化火，伤及气阴引起，这些都是导致人体正气内虚的始动因素，正虚主要体现在气阴两虚，脏腑功能失调，日久阴损及阳，最后阴阳两虚。
毒邪内聚
《说文解字》中记载，“毒”本义指毒草。《素问·刺法论》所说：“余闻五疫之至，皆相染易……不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”可见，毒的范畴包括药毒、峻烈易传染的外感邪气以及疮疡毒、湿毒、风毒、暑毒、痰毒、浊毒、寒毒等病证。张杰认为，凡是对机体产生毒性作用的各种致病因素，无论来源于外界还是产生于体内，均可称为毒邪。
张杰认为，2型糖尿病中的毒有两类：其一，长期饮食不节，劳逸失调，七情内伤，或者年老体衰，基础代谢功能衰退导致脏腑功能紊乱，阴阳气血失调，产生痰浊、燥热、湿热、郁火等邪气，蕴结成毒，成为本病的发病诱因；其二，诸如血糖过高之糖毒，血脂过高之浊毒，大便秘结不通的粪毒，肾功能不全所致的肌酐、尿素氮超标之尿毒等都是糖尿病的病理产物，毒邪蓄积胶结，反过来又戕害人体，耗伤正气，成为本病进一步发展的重要因素。
瘀阻脉络
张杰认为，慢性病、疑难杂症大多都存在气滞血瘀。因气为血之帅，血为气之母，气之于血，有温煦、推动、统摄的作用，这些作用都赖于脾胃之气的旺盛。脾胃之气亦即中气，脾主升清，胃主降浊，中气旺盛，人体元气充足，气血运行正常，则不会出现瘀滞。气虚无力推动则血瘀，气寒则血凝，病久则入络。
糖尿病并发症阶段最基本的病理基础是心、脑、肢体等大血管和肾、眼底等微血管的病变，继而导致脏腑器官的损伤，这也与中医久病必瘀、病久入络理论不谋而合。血糖超标、血脂紊乱、血压升高、肾功能损伤、萎缩性胃炎的肠上皮化生及不典型增生等内科杂症，都与气血瘀滞有关。自中医名家祝谌予先生提出活血化瘀法治疗糖尿病后，糖尿病的瘀血学说引起了广泛关注。正虚气弱，血行无力导致气滞血瘀，或毒邪积聚，影响血行，出现毒瘀互结，阻塞脉络。瘀阻心络则并发冠心病、心梗、心衰等；瘀阻脑络，则并发中风、眩晕、痴呆等；瘀阻肾络，则并发肾衰，出现腹胀、水肿、关格等重症；瘀阻耳目之络，则并发耳聋、白内障、雀目等；瘀阻肢体，则并发脱疽、痹证、痿病等。
总结而言，糖尿病为本虚标实、虚实夹杂之证，正气亏虚，浊邪内生，日久蕴毒，此为本虚；毒邪内聚，攻伐正气，又可变生他邪，反复无休，此为标实；正虚气弱，血行无力，脉络不畅，浊邪失于清泄，毒邪积聚日甚，脉络瘀积日重，此为瘀滞，亦是标实。因虚蕴毒，因虚致瘀，因毒致瘀，因实转虚，最终形成虚、毒、瘀三者相互影响、相互勾连、相互致病的局面，这是糖尿病发生发展的核心病机，其中虚是根本内因，毒是中心环节，瘀是关键要素，此三者涵盖了糖尿病复杂的动态演化的整体病理过程。
立治则 分期而治法有异
针对2型糖尿病虚、毒、瘀的核心病机和动态演化的病机特点，当以扶正祛邪为治疗原则，益气养阴以扶正、清热解毒以清源、化瘀通络以防变为基本治法，分期论治为关键举措。
糖尿病的每个时期不仅正邪盛衰有别，毒邪的种类和瘀血的程度亦不同，当采取不同的治法。早期以郁热、湿热为主，气阴两虚为次要，临床可见血糖、血脂、血压异常，现代医学称之为代谢综合征。根据临床表现的不同，予以益气养阴，清热化湿，解毒化浊，并佐以活血化瘀。中期以痰浊、湿浊、瘀血为主，多表现为脾胃运化失常，湿热浊毒内聚，兼有肝经郁火内炽、痰浊瘀血互结之症，治宜健脾助运，化痰降浊，疏肝和胃，清热化瘀等。后期多以气阴亏虚，阴阳两虚，脾肾衰败为主，其并发症较多，宜调补阴阳，健脾益肾，兼顾扶正解毒化瘀。
此外，糖尿病的治疗除了分期而治，还需因人制宜，根据患者个体情况具体分析。如患者胖瘦体质不同，则治法有异，体胖之人多是痰湿之体，湿浊偏盛，治以健脾化痰降浊为主；形瘦之人多见阴虚内火，治以养阴清内热为主。
重防变 化瘀通络贯全程
张杰常告诫患者，糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病的并发症，并发症的发生发展是慢性长期的过程，所以在治疗主病的同时，不论何期，一定要重视预防并发症。
防变必须要做到以下两点：其一，严格控制血糖。因为高血糖是糖尿病血管病变的最根本、最高危因素，需坚决执行糖尿病“五架马车”齐驱并进的健康管理方案。其二，活血化瘀通络贯穿全程。因为瘀血阻络是影响病情转归的重要因素，提前使用化瘀通络之品，既有利于转运正气，以助攻邪，又可助驱邪外出，促进新生，更可防治新瘀生成，从而达到防微杜渐、延缓疾病进展的目的。
遣方药 方随法出取良效
张杰强调，临床上糖尿病的治疗是复杂且长期的，对医患都是一场考验，在治疗过程中不宜盲目夸大中医药的作用，也无须妄自菲薄全盘否定。中医药治疗糖尿病不是降糖中药的简单堆砌，而是通过辨证论治，做到有是证，用是方，取得整体调节、协同增效、改善症状的良好效果。
遵循“方随法出，法随证立，证随机转”的原则，张杰在临床中的具体遣用方药可分为三大类：第一，清热解毒类。泻火解毒常用大黄黄连泻心汤，清大肠湿热常用葛根芩连汤，清泄肝胃常用大柴胡汤，泄热通腑常用大承气汤和小承气汤，清胃养阴常用消渴方和白虎加人参汤，益气养阴泻火常用当归六黄汤，滋阴泻火常用玉女煎。第二，化痰通络泄浊类。化痰降浊常用二陈汤、温胆汤、泽泻汤、小陷胸汤，化瘀行滞通络常用丹参饮、血府逐瘀汤，破瘀通络常用抵当汤，益气活血通络常用补阳还五汤。第三，补益虚损类。益气养阴常用生脉饮，益气健脾常用四君子汤，阴阳双补常用金匮肾气丸、全真一气汤，滋阴补肾常用六味地黄丸。
用药方面，益气以黄芪、人参、太子参、党参为主，需注意的是，炙甘草会升高血糖，一般不用；养阴以生地、知母、麦冬、石斛、沙参为主；清热解毒以黄连、黄芩、栀子、大黄为主；活血化瘀以桃仁、红花、丹参、水蛭、鬼箭羽为主；健脾化痰降浊以苍术、白术、茯苓、半夏、泽泻、藿香为主。
验案举隅
方某，女，68岁。2型糖尿病多年，目前血糖控制不理想，糖化血红蛋白8.5%，空腹血糖6.94毫摩尔/升。刻下自汗，四肢冷，口干，舌苔薄白，脉弦。此为气阴亏虚，湿热浊毒内蕴，迫津外泄。
处方：葛根50克，炒川连15克，黄芩15克，生地20克，知母20克，川柏15克，桂枝20克，赤白芍各20克，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），太子参30克，鬼箭羽15克，五味子10克，焦大黄10克，炒苍白术各15克，麦冬20克，翻白草15克，生姜6克。15剂，每日1剂，水煎服，早中晚温服。
二诊：药中病机，刻下血糖仍不稳，自汗已愈，大便成形，噩梦纷纭，前方加柴胡10克、郁金10克、枳壳15克、枳实15克、广木香10克、泽泻15克、茯苓30克、川芎15克。15剂，服法同前。
三诊：二诊药后自汗渐愈，诸症皆轻，半年未复发。刻下又见自汗，空调室内仍汗流不止，便干，排便困难，乏力少动，舌苔白，舌淡黯，尿酸高，血脂高。以一诊方加生黄芪30克、黑玄参30克。14剂，服法同前。
四诊：上次药服3剂后自汗即明显减轻。又感冒后自汗，畏寒肢冷，纳谷不昌，空腹血糖：10.5毫摩尔/升，餐后2小时：20.8毫摩尔/升。此气阴两虚，元阳不足。予全真一气汤加味，药用：红参10克，麦冬30克，五味子10克，炒白术15克，炮附子15克（先煎），熟地20克，怀牛膝15克，生黄芪30克，肉桂10克，桂枝15克，炒白芍15克，知母20克，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），鬼箭羽15克，枸杞子30克。14剂，服法同前。
五诊：上诊服药后诸恙皆轻，刻下时有乏力，自汗渐愈，前方加黑玄参30克、翻白草15克、山药30克、杜仲10克。10剂，服法同前。
按：此患者系膏淋，西医诊断为2型糖尿病，病程较长，血糖控制不理想，糖化血红蛋白一直偏高，临床症状以自汗、四肢冷、口干为主。自汗乃营卫失调，湿热内蕴，迫津外泄；四肢欠温乃气阴两亏，日久阴损及阳，气化不利，阳气不达四肢之故。其病机为气阴两亏，湿热浊毒内蕴，气化不利，营卫失调。方用桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，潜阳固涩，以解决自汗问题；合用葛根黄芩黄连汤升发脾胃之阳，清泻阳明湿热；配太子参、炒苍白术、五味子、麦冬以益气养阴；焦大黄与鬼箭羽配合，泄浊通瘀。全方共奏益阴和阳、清泻湿热、化瘀生津之功。其临床症状改善明显。四诊时，病机转为气阴两虚，元阳不足，出现乏力自汗，畏寒肢冷，空腹血糖居高不下，故投《冯氏锦囊秘录》全真一气汤加味而取效。全真一气汤药虽七味，配伍严谨，其“功专不泛，补速易臻，滋阴而不滞，补脾而不燥，清肺而不寒，壮火而不热，火降而心宁”。方中白术、熟地分补脾肾，一燥一润，以麦冬和之，培土生金，补益肺脾；再入牛膝、五味子，则更得纳气藏元，澄清降浊；藉附子温肾助阳，使真阳交于下，真阴布于上，复以人参驾驱药力，助真元复精气。诸药合用，温阳而无升浮之弊，育阴兼有气化之功。陈修园在《时方歌括》中称全真一气汤为“滋阴降火之神方”。张杰临床常将此方用于阴损及阳，上实下虚，上热下寒之虚劳证，可应手取效。（张芸旗 唐勇 邢赛伟）