寒性口疮的辨治思路探讨
复发性口腔溃疡， 又称为复发性阿弗他溃疡或 复发性阿弗他口炎， 是最常见的口腔黏膜病， 人群发 病率约为5%-25% [1] 。 现代医学认为， 本病病因复杂， 缠绵难愈， 治疗上无特效药。 临床证实， 中医药治疗 本病有明显的优势， 治疗上多以热立论， 无论是实热 证还是阴虚内热证， 投以清热之剂， 或稍加养阴药物 顾护津液， 对于大多数热性口疮而言， 即可取得良好 效果。 然临床常常可见部分患者口疮色白或暗， 不红 不肿， 不痛或疼痛较轻， 或刺激时痛， 皮损周边淡红 或淡白， 同时伴有体倦乏力、 形寒肢冷、 少腹冷痛、 食少便溏、 舌淡苔白、 脉沉迟等典型阳虚症状， 且 服食寒凉之药后， 未见好转， 反有加重之势。 当此之 时， 若及时改用温中之法， 往往能阻遏病势， 取得满 意疗效。 笔者将此类口腔溃疡定义为寒性口疮， 现将 其临床辨治思路阐述如下。
临床特征
中医学无复发性口腔溃疡的称谓， 对其具体描 述散见于 “口疮” “口舌生疮” “口疳” “口糜” “口 破” 等中医术语中。 其主要临床特征是口腔黏膜各 部位反复发作的浅表性溃疡， 可单发或多发， 疮面色 红， 呈圆形或椭圆形， 局部灼痛感明显。 而寒性口疮 有着与一般口疮不一样的的临床症状， 多为口疮不 红， 色白或暗， 不肿不痛或疼痛较轻， 或仅有饮食时 痛， 皮损周边淡红或淡白， 且伴有倦怠乏力、 形寒肢 冷、 少腹冷痛、 食少便溏， 或下利清谷、 舌淡苔白、 脉 沉迟等阳虚症状。
病因病机
《素问·气交变大论》言： “岁金不及， 炎火上 行……民病口疮， 甚则心痛” [2] ， 是口疮因火热而发的 最早论述。 而元代朱丹溪曰： “劳役过度， 虚火上炎，游行无制， 舌破口疮， 又当从理中汤加附子治之” 。 又 说： “口疮， 服凉药不愈者， 因中焦土虚， 且不能食， 相火冲上无制” 。 他较早认识到， 除外火热而发之口 疮， 尚存在虚火上炎或相火上冲之寒性口疮。 明代王 肯堂在《证治准绳》 [3] 中提到： “因胃虚谷少， 则所胜 肾水之气逆而承之， 反为寒中， 脾胃衰虚之火， 被迫 炎上作为口疮” 。 赵献可在 《医贯 · 口疮论》 中则提出： “口疮， 上焦实热， 中焦虚寒， 下焦阴火， 各经传变所 致， 当分别治之” 。 清代高秉钧《疡科心得集》中亦 有记载： “有脾元衰弱， 中气不足， 不能按纳下焦阴 火， 是以上乘而为口疮糜烂者” 。 可见， 古代医家对寒 性口疮早已有了丰富的认识。
结合古代、 现代医家观点及临床观察所见， 笔者 认为， 本病是在素体阳虚， 或病后体虚的基础上， 贪 凉饮冷， 更损脾胃之阳， 阴寒内盛， 局部虚阳上越， 而 使口舌生疮； 或久用寒凉， 伤及脾肾， 脾肾阳虚， 阴寒 内盛， 寒湿上渍口舌， 寒凝血瘀， 久致口舌生疮。 总 之， 本病多由内外合邪所致， 阳虚为本， 寒凝、 血瘀 等为标。
治疗思路与方法
根据本病的病机特点， 遵循治病求本之法， 笔者 于临床实践中总结出以下经验： 大抵阴火上乘之口 疮， 患处色淡不红， 分泌物多清稀灰白色， 微肿微红 貌似火热之证， 其实质则是阳虚寒证， 此时若投寒凉 之药， 重伤脾肾之阳， 阳气虚衰， 生化乏源， 无根之 火上浮， 口疮难愈， 应遵循以下原则。
1. 治病求本， 散寒为主 寒性口疮是由脾肾虚 寒， 虚阳上越而成， “虚火” 为标， “内寒” 为本， 根据 治病求本之法则， 应以散寒为主， 选用 “甘温扶阳” 之药物， 脾阳虚为主者， 理中丸主之， 肾阳虚显著者， 肾气丸主之。 《圣济总录》谓： “元脏虚冷上攻口疮 者， 用巴戟、 白芷、 高良姜末， 猪腰煨服” 。 朱丹溪则 云： “当从理中汤加附子治之” 。 明代龚廷贤亦认为： “手足冷， 肚腹作痛， 大便不实， 饮食少思口疮者， 中 焦虚寒也， 附子理中汤主之” （ 《寿世保元》 ） 。 清代 程林所著《医暇卮言》也曾提到患口糜时 “非干姜不 能愈” 的论述。 均体现出甘温之法治疗寒性口疮的 法则。 如， 黄彦德等 [4] 收集了32例经清热解毒或滋阴 清火之法治疗无效的复发性口疮， 给予理中汤加味 治疗 ， 同时与30例维生素B2片治疗的口疮相比发现， 治疗组疗效显著优于对照组， 且具有统计学差异， 从临床论证了甘温之法治疗寒性口疮的明确效果。
2. 甘温除热， 厚土敛火 《景岳全书· 口舌篇》 中指出： “口舌生疮， 固多由上焦之热， 治宜清火； 然 酒色、 劳倦过度、 脉虚而中气不足者， 又非寒凉可治， 故虽久用清凉终不见效。 此当察其所由， 或补心脾, 或滋肾水； 或以理中汤， 或以蜜附子之类反而治之， 方可痊愈。 此寒热之当辨也” 。 李东垣在其所著《脾 胃论》中也提到： “胃气一虚， 耳、 目、 口鼻均为之 病” 。 脾开窍于口， 脾胃素虚之人， 或过服寒凉， 可因 温养不足而患口疮， 可用甘温除热之法， 温壮脾阳而 散寒， 土厚则火自敛， 不仅温中暖下， 更能收敛虚阳 达到温补脾阳、 散寒敛疮之效。 如， 黄瑜瑜等 [5] 选取 30例因脾胃虚寒， 虚火上浮所致的口疮， 经中医药治 疗效果欠佳者， 给予附子理中汤加味治疗， 其中， 显 效12例， 好转16例， 总有效率为93.3%。
3. 导龙入海， 引火归元 张景岳曰： “口疮连年 不愈者， 此虚火也” 。 冯楚瞻亦曰： “龙雷之火， 亦能 焚焦草木， 岂必实热方使口舌生疮乎？ 盖脾胃气衰， 不能接纳， 下焦阴火， 得以上乘， 奔溃肿烂。 若一清 胃， 则中气愈衰， 阴火愈炽， 温补中下二焦， 使火有所 接引而退舍矣” 。 证之临床复发性口疮非实火致口舌 生疮者并非鲜见， 医者临证切不可囿于炎症、 火毒， 而动辄以苦寒直折， 清热解毒， 致犯虚虚之戒。 此时 阴火上乘之口疮， 下焦阳气虚衰， 生化乏源， 无根之 火上浮， 口疮难愈。 临床上当用温补下焦之品， 如附 子， 《景岳全书》对附子的论述中提到： “能引火归 元， 制伏虚热” 。 肉桂， 《本草新编》 中提到： “肉桂之 妙……其妙全在引龙雷之火， 下安肾脏” 。 故肾水气 逆， 衰微之火被迫上炎引发的口疮， 配伍肉桂则可引 火下行， 以制龙雷之火。 如， 卢普纯等 [6] 应用金匮肾 气丸加减治疗复发性口疮64例， 痊愈52例 （复发口疮 愈合， 随访二年未复发） 占81%， 显效9例（复发口疮 愈合加快， 复发间歇期延长， 再发症状明显减轻） 占 14%， 无效3例， 占5%， 总有效率95%。
4. 佐以祛瘀， 通经活络 先天禀赋不足， 或久 用寒凉， 伤及脾肾， 脾肾阳虚， 阴寒内盛， 寒湿上渍口 舌， 寒凝血瘀， 久致口舌生疮。 气虚无力推动血行， 久 而成瘀， 瘀久化热， 瘀热交结， 灼伤脉络， 血不循经， 以致口腔黏膜糜烂、 溃疡、 红肿、 疼痛、 斑纹、 肿块、 出血等， 又瘀血不去则新血不生， 进一步加重气血亏 虚。寒性口疮是由脾肾虚寒为主， 常造成血虚寒凝 证， 须在辨证论治基础上结合现代医学组织病理特 点， 重视活血化瘀。 “久病多瘀” 临床上常用阳和汤、 当归四逆汤、 当归赤小豆汤等合入桃仁、 丹参、 赤芍 等活血药物治疗。 现代药理研究证实， 此类药物可以 降低毛细血管通透性以减轻或阻止复发性口腔溃疡 的复发 [7] 。 如， 刘传法 [8] 治疗脾肾阳虚， 血虚寒凝型口疮患者1例， 使用阳和汤为基础治疗 ， 四诊后溃疡已愈 合， 后随访旧疾至今未复发。
5. 清上焦浮游之火 口腔黏膜属于头面部， 处 于上焦， 最易受六淫邪气侵犯。 中医有 “上焦如雾” 之说， 主张宣发治之， 寒性口疮多为口疮日久， 反复 发作时常夹杂上焦浮游之热， 或郁而化火， 形成以脾 肾阳虚为主而兼夹上焦之热的证候。 此时在运用甘 温之法的同时当加用小剂量连翘、 玄参等宣通上焦， 清上焦浮游之火。 连翘因宣散升浮而透表、 清热、 逐 风、 去上焦热。 《本草衍义补遗》谓玄参： “治虚中氤 氲之气， 无根之火， 以玄参为圣药也” 。
综上所述， 口疮一病， 不尽然是热， 亦有寒证， 临床上不可拘泥于 “火” “热” 之中， 应注重辨证论 治， 方能达到如意之效。
典型病案
患者某， 男， 56岁， 2014年11月4日初诊。 口腔溃 疡反复发作十余年。 少则2周， 多则1月必复作。 近因 劳累， 溃疡又作。 有双手及下肢皮肤湿疹， 近日因劳 累、 天气变冷而发作， 近年来常服牛黄上清丸、 牛黄 解毒片、 三黄片等清热泻火之药， 以及外用湿疹膏 剂， 用药后症状可暂时缓解， 每当劳累或遇冷时易复 发。 刻见： 口腔双侧黏膜有绿豆大小溃疡面4处， 色 淡黄、 中心白， 表面有白色表面分泌物， 进食刺激性 食物及说话时疼痛较重。 脸颊部恶风， 平素畏寒， 体 倦， 咽干而黏， 舌尖略红、 苔白微腻， 脉弦而细。 西医 诊断： 复发性口腔溃疡， 中医诊断： 寒性口疮， 此乃久 病反复， 虚火上炎， 阳虚寒凝血瘀于口腔局部所致。
拟甘温扶阳， 祛瘀利湿为治。 处方： 生薏苡仁10g， 当 归10g， 赤小豆10g， 玄参5g， 连翘5g， 炒黄柏6g， 生甘 草15g， 阳春砂 （后下） 5g， 生地黄、 熟地黄各12g， 生白术 45g， 皂角刺10g， 生黄芪20g， 淡附片 （先煎） 5g， 干姜3g。
7剂， 水煎服， 日1剂， 分早晚温服。 嘱： 服药时可将煎 好中药徐徐含服， 使其浸润口腔黏膜后再服下。 忌劳 累及辛辣刺激之品， 注意保暖。
二诊（2014年11月18日） ： 服药7剂后， 因工作出 差原因， 未能及时就诊， 在当地续服7剂， 初诊处方 共服14剂后来诊。 现疮面数量减为3个， 表面分泌物 减少， 畏寒肢冷减轻。 湿疹下肢仍有发作。 拟宗前 法， 上方加土茯苓30g。 嘱其中药前二煎服药， 三煎 外洗下肢湿疹患处， 7剂。
三诊（2014年11月25日 ） ： 药后创面数量减少， 大 小缩小， 开始愈合， 湿疹少发， 自觉气力较前充沛。 胃 脘稍有不舒， 舌质暗红， 苔由腻转薄。 脉弦细。 上方 加延胡索9g， 金铃子9g。 14剂， 水煎服， 日1剂。 后随访， 疮面愈合， 症状消失。 嘱其平时可服补 中益气丸及益气健脾食品以巩固之。
小结
复发性口腔溃疡与现代人们普遍生活紧张， 精 神压力大， 长期处于亚健康状态有密切关系。 近来有 研究指出， T淋巴细胞在复发性口腔溃疡的发病中起 重要的作用， 多数学者认为其发病与细胞免疫功能 紊乱有关 [9-10] 。 临床上， 复发性口腔溃疡常因过度劳 累， 情志变化而复发， 如单用清热泻火法疗效不显， 或仍易于复发。 此时临床多表现为寒性口疮， 当用 “甘温扶阳” 之法， 加祛瘀及清浮游之火之品， 甘温 养营， 通其经络， 调和寒热， 使溃疡愈合。
来源：中华中医药杂志 作者：王伟杰 王新昌 张喜召 包洁 范永升