运用张景岳外治法辨治牙痛体会
张景岳是明代杰出的中医学家， 其医学思想在中 医学术界居有重要地位 。《景岳全书》 更是集其思想与 经验之大成， 书中《齿牙》 一篇详细论述了牙痛的病因 病机和辨治方法， 如 : “齿牙之病有三证: 一曰火， 二曰 虫， 三曰肾虚。 ” ［1 ］330-331 另外还记载了“种齿法” 等牙齿 养护法和针灸、 散剂治疗牙痛的诸多方法。书中同时 开创应用千古名方玉女煎治疗牙痛之先河， 为后世所 承袭并发展。在查阅文献和临床应用基础上， 笔者总 结归纳出了张景岳外治法治疗牙痛的两个穴位灸法和 一个外用散剂， 以飨同道。
1 文献记载
在 《景岳全书·齿牙》 一篇治疗牙痛的诸多记载 中， 笔者经过文献查阅和理论探讨， 最终选取了两个穴 位灸法和一个外用散剂。具体如下。 穴位一 : “一法治一切牙痛: 以草量手中指， 至掌后 横纹止， 将草折作四分， 去三留一， 于横纹后量臂中， 随 痛左右灸三壮， 即愈。 ” ［1 ］330-331 这个穴位的描述部位近 似于内关穴， 为了便于寻找和治疗， 笔者采取灸内关穴 来代替描述部位。穴位二 : “经验法: 于耳前鬓发尖内 有动脉处， 随痛左右用小艾炷灸五七壮， 神效。亦不必 贴膏药。如再发， 再灸， 即可断根。 ” ［1 ］330-331 因为这个穴 位的描述部位大致在耳屏前略上方动脉搏动处， 为了 便于描述、 治疗和寻找此穴， 笔者将其定名为耳前动 脉穴。
散剂方: 姜黄散具体组成记载如下 。“姜黄散: 治 牙疼不可忍。姜黄、 白芷、 细辛( 等分) 。上为粗末。擦 患处， 须臾吐涎， 以盐汤漱口。 ” ［1 ］830
2 治疗方法
临床分别运用此 3 种方法治疗牙痛， 为方便操作， 其中内关穴治疗牙痛采取的灸法为患侧艾条回旋灸， 一般灸 5 到 10 min， 以患处疼痛消失或大为减轻为佳， 每天 1 次。 耳前动脉穴治疗牙痛鉴于穴位在面部， 为防止烫 伤， 将书中之 “小艾炷” 改为艾条， 其方法与内关穴同， 每天 1 次。
姜黄散使用方法为将散剂用棉签蘸取少许， 嘱患 者头处正位， 上完药后， 做低头动作以防药物刺激咽 喉， 药物涂到患处后不久口腔即产生唾液， 为保持药效 让患者含而不吐不咽 10 min， 而后吐出再用盐水漱口， 每日 1 次即可。
治疗牙痛的具体步骤: 首先， 确定是单纯牙痛还是 继发性牙痛。然后， 用棉签让患者指出哪个牙龈痛， 医 者进行观察确定是否红肿等相关问题。最后， 确定治 疗牙痛方法。
3 注意事项
在使用文中所论治疗方法时， 应注意以下事项: ①笔者治疗牙痛均选用有烟艾条施灸， 未与无烟艾条 施灸作对比， 经行治疗时建议选用有烟艾条; ②耳前动 脉穴施灸时， 女性患者可适当湿润灸处鬓发， 以防止艾 灸对鬓发损伤; ③如牙痛已引起耳部疾患， 则应避开耳 前动脉穴， 以防艾灸加重耳部病患; ④使用姜黄散时用 量不必太大， 用棉签蘸少许即可， 同时告诫患者不要吞 咽唾液， 以避免细辛过钱中毒事件的发生; ⑤火邪牙 痛， 特别是智齿火邪牙痛， 一定嘱咐患者近几日禁食辛 辣及饮酒， 以防加重病情; ⑥在治疗继发性牙痛时应排 除心肌梗死导致的牙痛， 防止耽误病情， 从而错过治疗 心肌梗死的最佳时机。
4 病案举隅
案 1 刘某， 女， 23 岁。初诊日期: 2016 年 5 月 2 日。
患者昨晚因过食辛辣之品患牙痛。刻诊: 左边下 磨牙牙龈痛， 略红肿， 未见其他疾病。 诊断: 单纯火邪牙痛; 治法: 温通散火止痛; 施治: 左侧耳前动脉穴。
治疗过程: 灸 5 min 左右， 痛感即消失， 继续灸 2 ～ 3 min。嘱其勿食辛辣及饮酒， 适当食用凉性水果。次 日回访未见复发。
案 2 李某， 男， 52 岁， 初诊日期: 2013 年 9 月 1 日。
患牙痛， 输液、 服药月余效果不甚明显， 牙医打算 拔牙施治， 但因患者有高血压和心脏病史未敢施治， 建 议去北京治疗， 患者由于工作繁忙暂无法脱身以待假 期， 经朋友引荐来诊。症见: 牙痛怕冷并伴随右侧偏头 痛， 牙痛含热水可缓解， 右边下磨牙处痛。
诊断: 寒邪牙痛; 治法: 温通散寒止痛; 施治: 右侧 耳前动脉穴和内关穴。
治疗过程: 首灸耳前动脉穴， 灸 5 min 左右时患者 自述感觉从艾灸处所伏之雪开始消融， 非常舒服， 而后 又灸内关穴。第 1 次治疗后牙痛伴右侧头痛已大为缓 解， 而后再灸 2 次痊愈， 一月后回访未见复发。 案 3 谢某， 女， 22 岁。初诊日期: 2015 年 12 月 7 日。
因智齿生长导致牙痛一月余， 经常服用消炎药和 止痛药控制， 牙痛反复发作， 患者较为痛苦， 一度想拔 除智齿。 诊断: 智齿牙痛; 治法: 辛温散热， 活血止痛; 施治: 姜黄散每天 1 次， 共计 3 次。姜黄散使用后患者牙龈 和舌头立感麻木， 同时疼痛消失。患者自云姜黄散较 前药效果好， 止痛迅速， 操作方便， 疼痛复发率低。最 近回访其智齿已长出， 未出现牙痛症状。
5 临证体会
经过对临床近 30 例牙痛患者的治疗发现， 张景岳 此 3 种外治法主要针对以下 3 类牙痛有良好疗效: ①火邪牙痛: 牙龈喜凉饮恶热饮， 疼痛部位固定于某处 牙龈， 疼痛程度较为剧烈， 可继发引起中耳炎等， 同时 腮腺炎、 中耳炎也会引起火邪牙痛; ②寒邪牙痛: 牙龈 喜热饮恶凉饮， 含热水可减轻， 疼痛部位固定， 程度剧 烈， 可牵引患侧头痛; ③智齿牙痛: 智齿生长期间， 鉴于 其处于特定时期故单列一型。
临床常见牙痛大部分属于火邪牙痛， 其中火邪牙 痛分为单纯牙痛和继发性牙痛。对于单纯牙痛 3 种方 法治疗效果均很明显， 耳前动脉穴和内关穴一般灸 5 min左右痛感基本消失， 再灸 2 ～ 3 次即可痊愈， 同时 发现此二穴不但可单独使用也可联合使用。姜黄散治 疗此型效果颇佳。
对于继发性牙痛， 如牙龈附近中耳炎、 腮腺炎及胃 火等其他原因引起的牙痛， 两个穴位灸法和姜黄散治 疗可短时间解决牙痛， 但由于原始病因不除， 邪会再犯 牙龈， 故而牙痛会再次发作， 此时 3 种方法类似于短期 止痛药效果。少数患者属于寒邪牙痛， 患者自感牙痛 较重同时输液治疗效果不明显， 口含热饮可以减轻， 耳 前动脉穴和内关穴联合使用治愈 2 例效果较佳， 由于 寒性牙痛未经姜黄散治疗， 其效果有待研究。对于智 齿牙痛 3 例( 此型目前所见均为火邪牙痛) ， 艾灸两个 穴位有效， 但是总体效果不如姜黄散明显。鉴于其疼 痛剧烈、 疼痛复发频繁者， 应采取艾灸、 姜黄散、 西药联 用以助牙痛早日痊愈。
单纯火邪牙痛的原因一般与患者作息不规律、 情 绪不当或过食辛辣之品造成机体阴阳一时失衡有关， 进而引起火邪上攻牙龈、 火邪郁壅留于牙床肌肉之间， 造成气血不通、 不通则痛， 从而形成牙龈肿痛。艾灸具 有通经活血的功效， 灸内关穴和耳前动脉穴可推动牙 龈的气血运行从而将壅于牙龈的火邪推散开来， 病因 去则牙痛愈。
艾灸可治疗火邪上攻牙痛的经验提示， 在火邪聚 集一处为患时， 可应用一些温性且具有活血化瘀功效 的药物以迅速推动气血， 将壅于一处的火邪从患处推 散开来， 从而治愈火壅一处的疾患。但应注意病患处 的火邪应为小邪， 其势不大并未引起其他脏腑气血阴 阳的变化方可使用这里的温通推散之法， 如单味鹿角 对治疗急性乳腺炎和流行性腮腺炎有较好疗效 ［2 ］ 。继 发性火邪牙痛一般是由于其他脏腑经络受外感或内伤 产生的火邪， 火邪较盛。加之火性炎上或流窜于牙龈 从而造成牙痛， 这时如只灸内关穴和耳前动脉穴， 虽可 解决牙龈处的火邪但无法解决原始病灶， 故牙痛虽止 但旋而复始， 在治疗这类牙痛时一定要解决好原始病 灶的问题， 如胃火可加上针刺内庭穴以泻胃火。提示 病邪可造成两种证候群即原始病灶证候群和继发证候 群， 解决原始病灶的问题后才能彻底解决继发问题， 但淡暗红、 苔白黄厚腻， 脉沉滑。改方为三因司天紫菀汤 加减: 紫菀 30 g， 白芍 10 g， 太子参 30 g，五味子 10 g， 黄芪 30 g， 杏仁 30 g， 桑白皮 10 g， 云茯苓 30 g， 白术 30 g，炙甘草 10 g， 辛夷( 后下， 包煎) 15 g。共 5 剂。 三诊( 11 月20 日) : 服用上药后， 多汗明显缓解， 大 便习惯自第 4 剂药时开始好转， 仍有胸闷乏力， 睡眠 差， 夜尿 2 次。查: 面色萎白， 精神疲倦， 舌淡暗红、 苔 白厚腻， 脉沉细滑。守前方， 加黄芪至 90 g， 当归 10 g， 白术 50 g， 麻黄 5 g， 桂枝 6 g。继续服用 7 剂。 四诊( 11 月28 日) : 精神可， 胸闷已除， 多汗多在劳 累后发作， 睡眠好转; 排大便每日 2 次， 性状正常， 无便 秘和晨起后腹泻的情况。查: 舌淡暗红、 苔白略腻， 脉 沉细。考虑邪去正气尚虚， 改为八珍汤重用黄芪善后。 随访: 患者进食后少许汗出， 余症皆无。
按 初诊考虑病机复杂， 外寒、 内湿、 郁火、 气虚， 故拟八正散利湿驱邪， 以探前路， 因虑木通之毒， 故代 之以通草。二诊时， 症状缓解不显， 又起热象， 故思时 气为乙未弱金年， 从革之纪， 炎火流行， 寒水所复， 肺气 虚弱， 感受热邪， 影响肺脾和大肠燥金所致。太阴开机 不利， 则腠理皮毛开合失常故多汗之主症。脾为中焦 主帅， 居于太阴地界， 元气升降之轴心， 气血生化之源 泉， 运转困难而致肺肠诸症蜂起。辨运论治， 惟紫菀汤 切合时机病机。
来源：上海中医药杂志 作者：刘林鑫 任鹏鹏 姜德友