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郑启仲教授从肝论治百日咳

  郑启仲教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事儿科临床、教学、科研40余年,擅用经方治疗小儿急、重及疑难杂症。坚持“读经典做临床,用经典促创新”,对不少疾病理论见解独到,临床疗效卓著,使后学耳目一新。现将其治疗百日咳经验介绍于下。
 
  百日咳是由百日咳嗜血杆菌引起的呼吸道传染病。中医称顿咳、顿呛、疫咳等。病程可达2~3个月以上。“最难速愈,必待百日后可痊”(明·沈时誉《治验·顿嗽》)。郑启仲运用《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳”等理论,结合自己的临床实践,于1986年提出了“顿咳从肝论治”的见解,认为百日咳“其感在肺,其病在肝;木火刑金,风痰相搏;其咳在肺,其制在肝”,应“治从肝论,镇肝止咳”,并创拟了“镇肝止咳”一法及“镇肝止咳汤”一方,应用于临床取得了满意疗效。
 
  其感在肺  其病在肝
 
  郑启仲认为,百日咳系感受时邪为患,虽肺先受邪而证多系肝。首先从发病季节看,百日咳多在春季三、四月发病。《素问·咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也……五脏各以其时受病,非其时各传以与之……乘春则肝先受之。”发病季节正应肝气。其临床见症颇具特点,百日咳初感,始见微热恶风,咳嗽流涕,继则咳嗽加剧,“从少腹下逆上而咳,连咳数十声,少住又作,甚或咳发必呕,牵制两胁”(《本草纲目拾遗》);阵咳发作时,两手握拳随咳而挛动不止,弓背弯腰,满面红赤,颈脉怒张,涕泪交迸,呕吐痰涎、胃内容物与胆汁,最后发出一鸡鸣样回吼声,其咳方暂止,甚者抽风昏厥,窒息气闭。“咳之至久,面目浮肿,或目如拳伤,或咳血,或鼻衄”(《治验·顿嗽》)。阵咳之后身疲无力,蹲之久不能立,较大儿童自诉胁腹作痛。
 
  郑启仲认为,握拳挛动、弓背弯腰、抽风昏厥皆属风动之状,“诸风掉眩,皆属于肝”(《素问·至真要大论》)。“肝气通于目”(《灵枢·脉度》),“肝藏血”(《素问·调经论》),肝气上迫,肝液上涌则为泪;肝血上逆则面赤而颈脉怒张;肝火伤及目络则目睛充血;肝火灼伤肺络则咯血、鼻衄;咳引两胁作痛为肝咳之征。《素问·咳论》曰:“肝咳之状,咳则两胁下痛……肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁。”肝气犯胃,胃气上逆则为呕,肝病及胆则呕吐胆汁。百日咳发作的另一个特点是,午后至半夜为重,半夜后至午前发作明显减少,这与《素问·脏气法时论》:“肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半静”相符。百日咳多在三、四月起病,而痊愈则多在六、七月,这也与“病在肝,愈于夏”(《素问·脏气法时论》)相一致。以上可以看出百日咳与肝密切相关。
 
  木火刑金  风痰相搏
 
  肺属金居于上焦,为阳中之阴脏,而主肃降;肝属木位于下焦,为阴中之阳脏。“肝足厥阴之脉……属肝,络胆,上贯膈……连目系……其支者,复从肝,别贯膈,上注肺”(《灵枢·经脉》)。肝气升发而主疏泄,在生理上,肺气的肃降要靠肝气的疏泄,肺气的肃降正常也有助于肝气的条达。在病理上则相互影响,若肝郁化火,循经上行,灼伤肺络,则可出现胁痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺(木火刑金)之证;反之,肺失肃降,燥热下行,亦可影响到肝,则肝失条达,在咳嗽的同时而见胸胁胀满引痛、头晕头痛、面红目赤等。王肯堂曰:“火乘肺者,咳嗽上壅,涕唾出血,甚者七窍出血”(《证治准绳》)。郑启仲认为,小儿肝常有余,患病极易化火生风,顿咳初感在肺,继则化热化燥,引动有余之肝火,肝火循经犯肺,火灼肺金,炼液成痰;肝热则生风,风痰相搏,痰阻气机,气机不利,则痉咳剧作。阵咳之后,痰与胆汁呕出,则肝火得泄,气机暂畅,故咳休止。肝火再逆,风痰再动,则痉咳再作,这就形成了百日咳之典型见症。郑启仲把这一病机概括为:木火刑金,风痰相搏;其咳在肺,其制在肝。
 
  治从肝论  镇肝止咳
 
  “治病必求于本”(《素问·阴阳应象大论》)。本病初感,其治法与风邪犯肺同,所谓“时医到此,束手无策”(《治验·顿嗽》),是指痉挛性咳嗽而言。对于百日咳痉咳期的治疗,郑启仲在继承前人的基础上,根据自己的上述理论见解和临床体会,提出了“镇肝止咳”的治法,创制了镇肝止咳汤一方:柴胡6克,生白芍10克,代赭石10克,青黛1克,炒僵蚕6克,胆南星3克,甘草3克。为3~5岁用量,可随年龄增减。日1剂,水煎,分2~3次服。
 
  方中柴胡疏肝以散肝热;白芍平肝缓急;赭石重镇肝逆;青黛清泻肝火;僵蚕为治风痰之圣药,化痰息风止痉;胆南星清热化痰;甘草泻火以调和诸药。诸药配伍,共奏清肝泻火,平肝降逆,化痰息风,镇肝止咳之效。热重者,加黄芩;呕吐者,加姜半夏;目睛充血者,加黑山栀、赤芍、丹皮;鼻衄、咯血者,加白茅根;咳久而出现阴虚者,加沙参、麦冬;面目浮肿而出现脾虚者,加白术、茯苓。
 
  典型病案
 
  张某,男,3岁10个月,2009年5月10日初诊。痉挛性咳嗽已月余。患儿1个月前出现咳嗽,经当地医院用抗生素及止咳中成药不效。刻下阵发性痉挛性咳嗽日发10余次,咳时两手握拳,面赤屈腰,颈脉怒张,涕泪交迸,痉咳后呕吐痰涎及胃内容物,食少纳差,大便干。舌质红,苔黄,脉滑数。诊为百日咳痉咳期。证属木火刑金,痰热壅肺。治以清肝泻火,化痰止咳。方用镇肝止咳汤加减。
 
  处方:柴胡6克,生白芍6克,代赭石6克,青黛1克,炒僵蚕6克,胆南星3克,黄芩6克,大黄3克,甘草3克。3剂,日1剂,水煎服。二诊(5月13日):痉咳次数减为5~6次,呕吐痰涎减少,大便通,舌红减轻,黄苔变薄。上方去大黄,再进3剂。三诊(5月16日):痉咳已止,精神好转,便通食增,舌淡红苔少。上方去青黛、胆星、黄芩,加沙参10克、麦冬6克、五味子3克。4剂而愈。
 
  按:咳嗽一证多从肺论治,见咳止咳,咳反不止。《素问·咳论》曰:“肝咳之状,咳则两胁下痛……肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁。”肝气升发而主疏泄,在生理上,肺气的肃降要靠肝气的疏泄,肺气的肃降正常也有助于肝气的条达。在病理上则相互影响,若肝郁化火,循经上行,灼伤肺络,则可出现胁痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺(木火刑金)之证。本例患儿出现痉挛性咳嗽1月有余,因热盛便干故投镇肝止咳汤加黄芩、大黄,3剂症减,6剂痉咳止,三诊去青黛、胆星、黄芩,加沙参、麦冬、五味子养阴敛肺而收全功。

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