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咳喘10余年加重半月 典型医案

  张锡纯原解
 
  理饮汤出自张锡纯所著《医学衷中参西录》治痰饮方中,主治因心肺阳虚,致脾胃气机升降失常,不能正常运化精微,变为饮邪。饮停于胃口则满闷,溢于膈上则短气,渍满肺窍则喘促,滞腻咽喉则咳吐黏涎。甚或阴霾布满上焦,心肺之阳不能畅舒,转郁而作热;或阴气逼阳外出为身热,迫阳气上浮为耳聋。其脉弦迟细弱。方药组成为于术四钱、干姜五钱、桂枝尖二钱、炙甘草二钱、茯苓片二钱、生杭芍二钱、橘红钱半、川厚朴钱半。加减法:服数剂后,气分若不足者,酌加生黄芪数钱。张锡纯分析:“人之脾胃属土,若地舆然。心肺居临其上,正当太阳部位,其阳气宣通,若日丽中天暖光下照。而胃中所纳水谷,实借其阳气宣通之力,以运化精微而生气血,传送渣滓而为二便。清升浊降,痰饮何由而生?惟心肺阳虚,不能如丽照当空,脾胃即不能借其宣通之力,以运化传送,于是饮食停滞胃口。若大雨之后,阴雾连旬,遍地污淖,不能干渗,则痰饮生矣。痰饮既生,日积月累,郁满上焦则作闷,渍满肺窍则作喘,阻遏心肺阳气,不能四布则作热。”故而方中用桂枝、干姜以助心肺之阳而宣通之;白术、茯苓、甘草以理脾胃之湿而淡渗之;用厚朴,使胃中阳通气降,运水谷速于下行(叶天士谓:“厚朴多用则破气,少用则通阳。”);用橘红,助白术、茯苓、甘草以利痰饮;用白芍,若取其苦平之性可防热药之上僭,若取其酸敛之性,可制虚火之浮游。由上分析可知,张锡纯创理饮汤用治心肺阳虚,不能宣通脾胃,脾虚而生痰饮之证。
 
  陈宝贵心解
 
  “病痰饮者,当以温药和之”为仲景治痰饮之要义,历代医家莫不从之。张锡纯之理饮汤具温阳化饮、健脾利湿之功,即是仲景“温药和之”之意。理饮汤又可视为苓桂术甘汤变通之方。陈宝贵认为,理饮汤为苓桂术甘汤、二陈汤合方之加减方,两方皆治痰饮证,而理饮汤较苓桂术甘汤温化痰饮之力大。临证时对于久病咳喘证属痰饮盛者,常加半夏、细辛,这样温化痰饮力量更强,疗效更显著。西医疾病如慢性阻塞性肺病、心功能不全、冠心病、美尼尔综合症等辨证为阳虚痰饮证者皆可用本方加减治疗。加减法:痰湿盛者,酌加半夏、细辛;阳虚甚者,酌加炮附子、吴茱萸;心悸气短者,酌加党参、黄芪;兼眩晕者,酌加半夏、天麻、泽泻;兼咳喘有痰者,酌加杏仁、冬花、紫菀;兼面浮身肿者,加重茯苓、桂枝之量,酌加泽泻、猪苓等。
 
  【典型医案】
 
  张某,男,75岁,2009年12月15日就诊。
 
  主因“咳喘10余年加重半月”来诊。患者10余年前得肺炎,经治疗2月病才好转,之后常因气候变冷时咳喘发作,秋冬为甚,诊为慢性支气管炎、肺气肿。此次半月前又因感寒而咳喘发作,经某乡镇医院中西药治疗后未见好转。遂诊于陈宝贵处。现症:咳嗽痰多色白,心悸汗出,胸闷气喘,面浮脚肿,纳食欠佳,大便溏薄,舌淡,苔白,脉弦细。
 
  中医诊断:咳喘。西医诊断:慢性支气管炎急性发作。
 
  辨证:心肺阳虚,脾虚生痰,水湿不运。
 
  治法:温阳散寒,健脾化痰,利水消肿。
 
  处方:桂枝10克,干姜10克,炙甘草10克,厚朴10克,炒白术15克,茯苓15克,白芍10克,橘红10克,炙麻黄6克,杏仁10克,细辛3克,半夏10克,5剂,水煎600毫升,分早中晚3次温服,日1剂。
 
  二诊(2009年12月18日):药后咳喘减轻,痰亦减少,下肢仍肿。上方加泽泻30克,又取5剂。
 
  三诊(2009年12月21日):诸症皆失,上方又取5剂,症状基本消失。
 
  按:咳喘多年,时有发作,久之心肺阳虚,延及脾胃。脾虚则生痰饮,胃虚则纳欠佳。痰阻于肺则咳喘,饮凌于心则心悸。阳虚则汗出,不能运化水湿则面浮脚肿。舌脉亦是心肺阳虚、脾虚痰饮之征象。治疗之法当温阳散寒、健脾化痰、利水消肿。方用理饮汤合小青龙汤加减。方中用桂枝、干姜、细辛温阳散寒;炒白术、茯苓健脾化湿;茯苓、泽泻借温阳之桂枝可以利水消肿。又用半夏、橘红和胃化痰;炙麻黄、杏仁、厚朴宣肺定喘;白芍酸甘有收敛之功又可佐治诸辛温之药;甘草调和诸药。药对病证又紧扣病机,患者服15剂而病几近痊愈。

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