支气管哮喘为一种以慢性气道炎症为特点的 异质性疾病，主要特点包括多变的呼吸道症状( 如 喘息、气促、胸闷及咳嗽) 和可变的呼气气流受 限 ［1 ］ 。该病是一种严重的全球健康问题，各个年 龄段的人群皆可发病，各国支气管哮喘的患病率 占人口的 1% ～18% ［2 ］ 。其发病的主要基础是慢性 气道炎症。即使哮喘临床症状完全消失，气道炎 症和气道高反应性依然存在，从而引起临床症状 的迁延不愈和反复发作，导致气道重塑和不可逆 肺功能损害 ［3- 4 ］ 。同时本病具有反复发作性，西药 能够较迅速缓解支气管哮喘发作期症状，但长期 应用不良反应较多且易复发，费用高、用药方法 不容易掌握。相对于西药而言，中医药防治支气 管哮喘具有多途径、多靶点、多环节的整体调节 优势。本研究探讨运用射干麻黄汤加味治疗支气 管哮喘冷哮证的疗效及其对患者呼出气一氧化氮 ( FeNO) 和肺功能的影响。
1 临床资料
1. 1 一般资料
全部资料均来源于 2015 年 1 月—2016 年 8 月 上海中医药大学附属曙光医院肺病科门诊及住院 的哮喘患者 80 例，采用随机数字表法分为观察组 41 例，平均年龄( 41. 6 ± 8. 4) 岁; 对照组 39 例， 平均年龄( 42. 5 ±7. 9) 岁。2 组一般资料差异无统 计学意义( P ＞0. 05) ，具有可比性。见表 1。
表 1
2 组患者一般资料比较
组别
性别( 例) 病情严重程度( 例)
男 女 1 级 2 级 3 级 4 级
病程［年， M( P 25 ，P 25 ) ］
观察组 19 22 0 19 15 7 3. 8( 2. 5，9. 5)
对照组 19 20 0 17 14 8 4. 5( 2. 2，9. 9)
1. 2 诊断标准
1. 2. 1 西医诊断: 参照 《支气管哮喘防治指 南》
［5 ］ 制定: 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、 病毒性上呼吸道感染、运动等有关; 发作时双 肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣 音，呼气相延长; 上述症状可经治疗缓解或自 行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、 胸闷和咳嗽，临床表现不典型者( 如无明显喘息 或体征) 应至少具备以下 1 项试验( + ) : 支气 管激发试验或运动试验，支气管舒张试验，1 秒 用力呼气容积率( FEV1% ) 增加 12% 以上，且FEV1 增 加 绝 对 值 ﹥ 200 mL; 最 大 呼 气 流 量 ( PEF) 日内变异率或昼夜波动率﹥ 20% 。哮喘 慢性持续期，指在相当长的时间内，每周均不 同频度和( 或) 不同程度地出现症状( 喘息、气 急、胸闷、咳嗽等) 。
1. 2. 2 中医诊断及辨证: 参照 《中医病证诊断疗 效标准》
［6 ］ 中哮喘的诊断: 反复发作性呼吸困难， 约数分钟、数小时后自行缓解或经治疗后缓解; 未发作时可如常人，或稍显疲劳、纳差; 大发作 时持续难平，出现喘脱，危及生命; 常因天气突 变、饮食不当、情志失调、劳累过度等诱发; 两 肺可闻及哮鸣音，或伴湿啰音; 血嗜酸性粒细胞 增高; 痰液涂片见嗜酸性粒细胞; 胸部 X 线检查 一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。冷哮辨证 标准 ［7 ］ : 主症: 喘息; 次症: 胸闷憋气、咳嗽、 咳痰清稀、形寒肢冷、渴喜热饮; 舌苔白滑，脉 弦紧或浮紧。
1. 3 纳入标准
符合中西医诊断标准; 年龄 18 ～ 55 岁; 无吸 烟史; 无肺炎、肺结核等疾病者。
1. 4 排除标准
哮喘持续状态或危重病患者; 由结核、真菌、 肿瘤等因素所致的慢性喘息患者，合并气胸、支 气管扩张、肺纤维化患者; 并发严重心功能不全， 合并有肝、肾和造血系统等严重疾病者; 精神病 患者; 妊娠或哺乳期妇女; 已知对本研究方案中 所用药物过敏者; 未按规定治疗，无法判定疗效 或资料不全等影响疗效或安全性者。
2 方法
2. 1 治疗方法
2. 1. 1 对照组: 口服复方甲氧那明胶囊［ 第一三 共制药( 上海) 有限公司，国药准字 H20033669］ ， 每日 3 次，每次 2 粒，连续服用 2 周为 1 个疗程。 出现急性发作时行相应治疗，使用药物包括吸入 糖皮质激素( ICS) 、支气管舒张剂等 ［7 ］ 。
2. 1. 2 观察组: 在对照组治疗基础上加用射干麻 黄汤加味。方药组成: 射干 15 g，炙麻黄 6 g，细 辛 3 g，法半夏 12 g，枳壳 9 g，郁金 9 g，紫菀 15 g，款冬花 15 g，五味子 6 g，生姜 9 g。14 剂， 水煎取汁 300 mL，每日 1 剂，早晚温服。 2 组均治疗 1 个疗程。入组期间合并用药维持 原方案使用，详细记录疾病发作情况及治疗用药。
2. 2 观察指标及方法
2. 2. 1 临床症状评分 ［8 ］ : 观察并记录治疗前、治 疗 2 周及随访 12 周时症状，包括喘息、咳嗽、咯 痰、胸膈满闷、哮鸣音等，填写症状评分表，分 值越高代表症状越重，并记录缓解药物使用情况 和用药期间患者不良反应的发生情况。
2. 2. 2 FeNO 检测: 分别于治疗前、随访 12 周检 测。测定当天严格遵医嘱，测量之前做好健康指 导，不可饮用含酒精、咖啡因的饮料，避免主 动或被动吸烟，不食用高硝酸盐食物如香肠、 咸菜、动物内脏等; 检查前注意休息，不做剧 烈运动; 测定前避免使用沙丁胺醇气雾剂、白 三烯受体拮抗剂等刺激性药物; 测定前不行肺 功能、支气管激发试验等检查。教会患者正确 的呼吸方法，测定时嘱患者尽量呼气，将肺内 气体排空，含紧过滤器，约 5s 用力吸气，再以 平稳的速度排出肺内气体，约 10 s，读取数值 的时间为 90 s。
2. 2. 3 肺功能指标: 分别于治疗前后、随访 12 周 检测。由专人检测，听其口令，第 1 秒用力呼气， 口唇紧含过滤器，将气体用力吸满，然后尽快呼 出，连续 3 次取最佳值; 分别于治疗前、治疗 2 周 及随访 12 周采用德国耶格( Jaeger) 肺功能仪测 定，包括 FEV1 及 FEV1%，PEF 及 PEF 变异率 ( PEFＲ) ; PEFＲ = ( 最高 PEF － 最低 PEF) / ［ ( 最 高 PEF + 最低 PEF) /2］ × 100%，公式中最高、 最低 PEF 值应为同日相差 12 h 所测的数值。
2. 3 统计学方法
实验数据以 Excel 软件建立数据表，采用 SPSS19. 0 统计学软件分析，计量资料若数值变量 满足正态分布，以均数 ± 标准差( 珋 x ± s) 表示，进 行 t 检验，计数资料比较进行 χ 2 检验; 若为偏态分 布则计算中位数和四分位数间距。以 P ＜ 0. 05 为 差异有统计学意义。
3 疗效观察
3. 1 疗效判定标准 ［ 8］
临床控制: 临床症状、体征消失或基本消失， 证候积分减少≥95%; 显效: 临床症状、体征明显 改善，证候积分减少≥70%; 有效: 临床症状、体 征均有好转，证候积分减少≥30%; 无效: 临床症 状、体征无明显改善甚或加重，证候积分减少不 足 30%。
3. 2 结果
3. 2. 1 2 组患者临床疗效比较: 经治疗观察组总 有效率 90. 2%，对照组为 71. 8%，2 组间差异有统计学意义( P ＜0. 05) 。见表 1。
表 1 2 组患者临床疗效比较 ［ 例( %) ］
组别 例数 临床控制 显效 有效 无效 总有效率( %)
观察组 41 7( 17. 1) 16( 39. 0) 14( 34. 1) 4( 9. 8) 90. 2 △
对照组 39 3( 7. 7) 13( 33. 3) 12( 30. 8) 11( 28. 2) 71. 8
与对照组比较， △P ＜0. 05
3. 2. 2 2 组临床症状积分变化比较: 2 组治疗前咳 嗽、喘息、胸闷与哮鸣音等中医证候积分比较， 差异无统计学意义( P ＞0. 05) 。经过治疗，观察组 治疗 2 周、随访 12 周时证候积分均有所降低，差 异有统计学意义( P ＜0. 05) ; 与对照组比较，各项 证候积分均降低，差异有统计学意义( P ＜0. 05) 。 见表 2。
表 2 2 组临床证候积分变化比较( 分， 珋 x ± s)
组别 例数 时间 咳嗽 喘息 胸闷 哮鸣音
观察组 41 治疗前 3. 43 ±1. 12 3. 15 ±0. 84 3. 92 ±1. 11 2. 81 ±1. 03
治疗 2 周 1. 61 ±0. 91 ＊△ 1. 25 ±0. 86 ＊△ 1. 46 ±0. 93 ＊△ 1. 44 ±0. 55
随访 12 周 1. 5 ±0. 91 ＊△ 1. 35 ±0. 79 ＊△ 1. 25 ±0. 87 ＊△ 1. 13 ±0. 23 *
对照组 39 治疗前 3. 52 ±1. 04 3. 20 ±0. 95 3. 86 ±0. 98 2. 84 ±0. 99
治疗 2 周 2. 33 ±0. 93 1. 95 ±0. 65 2. 25 ±0. 81a 1. 52 ±0. 78
随访 12 周 2. 11 ±0. 96 2. 14 ±0. 54 2. 32 ±0. 85a 1. 64 ±0. 87
与治疗前比较， * P ＜0. 05; 与对照组比较， △P ＜0. 05
3. 2. 3 2 组治疗前后 FeNO 水平比较: 观察组治疗 前 FeNO 水平 ( 68. 15 ± 32. 93) ppb，对照组为 ( 65. 33 ± 32. 77) ppb，2 组间差异无统计学意义 ( P ＞ 0. 05) 。随 访 12 周 时 观 察 组 FeNO 水 平 ( 35. 46 ± 14. 23) ppb，对照组为( 49. 89 ± 12. 17) ppb，与治疗前比较差异均有统计学意义，治疗后 组间差异亦有统计学意义( P ＜0. 05) 。
3. 2. 4 2 组肺功能指标比较: 治疗前 2 组肺功能 比较，差异均无统计学意义( P ＞0. 05) ; 治疗 2 周 和随访 12 周，2 组患者 FEV1% 高于治疗前，而 PEFＲ 低于治疗前，差异均有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) ; 观察组治疗 2 周和随访 12 周的 FEV1% 及 PEFＲ 改善均优于对照组，差异亦有统计学意义 ( P ＜0. 05) 。见表 3。
表 3 2 组肺功能指标比较( 分， 珋 x ± s)
组别 例数 时间 FEV1% PEFＲ( %)
观察组 41 治疗前 59. 84 ±18. 62 18. 44 ±4. 14
治疗 2 周 87. 31 ±12. 40 ＊△ 13. 67 ±3. 21 ＊△
随访 12 周 95. 73 ±13. 05 ＊△ 10. 71 ±2. 89 *
对照组 39 治疗前 57. 29 ±12. 11 18. 71 ±4. 13
治疗 2 周 74. 21 ±12. 23 * 14. 26 ±3. 18 ＊△
随访 12 周 83. 52 ±13. 22 * 13. 22 ±2. 16 *
与治疗前比较， * P ＜0. 05; 与对照组比较， △P ＜0. 05
3. 3 不良反应发生情况
2 组在治疗期间均未见明显不良反应。
4 讨论
目前吸入 ICS 已经成为哮喘最重要的治疗手 段，是临床治疗轻、中度哮喘的一线用药。近年 来激素依赖型支气管哮喘越来越常见，长期应用 激素不仅会引起口咽真菌感染，甚至出现下丘脑- 垂体- 肾上腺皮质轴( HPA 轴) 抑制，进而导致肾 上腺萎缩，患者撤减以至停用激素不仅使哮喘症 状加重或复发，还会引起激素撤退综合征 ［9 ］ 。而 应用 β- 2 受体激动剂可致肺功能下降，导致气道反 应性增高及快速减敏等 ［10 ］ 。因此，临床寻求有效 控制支气管哮喘的治疗措施尤为重要。 支气管哮喘属中医学 “哮病”范畴，归其病 机主要是痰浊伏肺，遇外感引触，痰随气升，气 因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，导致肺气宣降失 常，出现痰鸣如吼、气息喘促。因此，冷哮证是 哮病发病过程中重要的类型，哮病属本虚标实之 证，寒盛阳虚是其基本病机，痰瘀伏肺为其宿 根 ［11 ］ 。临床根据此病变特点，确立了宣肺祛痰、 下气止咳为主要治则，选用射干麻黄汤加味。研 究 ［12 ］ 证实射干麻黄汤具有解痉、平喘，提高肺组 织抗缺氧能力，减轻气道免疫炎症，降低支气管 反应敏感性等药理作用。该方出自 《金匮要略》 ， 主要组成包括: 射干、麻黄、款冬花、细辛、紫 菀、五味子、半夏、生姜。方中射干开痰散结， 麻黄开宣肺气，共为君药; 半夏降逆化痰、镇咳 平喘，生姜散寒行水，细辛湿肺化饮，共为臣药。 细辛配伍麻黄，散寒解表，另可入少阴经温化痰 饮，合五味子固敛肺肾，止咳平喘，散中有收， 收不敛邪; 紫菀、款冬花利肺止咳。该方治疗哮 喘的作用机制也涉及多个方面，包括减轻气道炎 症、抑制气道重塑及恢复 Th1/Th2 平衡等，是治 疗冷哮证哮喘的良方 ［13 ］ 。在此基础上，笔者临床 发现郁金行气开郁、活血通络，枳壳下气开结、 化痰消饮，二药联合有加强调理气机、开胸化瘀 之功，可以进一步改善咳喘胸闷症状。如此配伍， 全方集解表、降气、化瘀、祛痰四法于一方，配 伍精当，痰瘀兼顾，共奏宣肺止咳平喘、止咳祛 痰化瘀之功。
肺功能作为哮喘诊断和严重度分级的重要标 准，患者的症状和肺功能为指标调整哮喘的治疗 水平、评估哮喘的控制程度 ［14 ］ 。新近研究表明 FeNO 是由血管内皮细胞、巨噬细胞、支气管上皮 细胞产生的反映气道炎症的炎性标志物 ［15 ］ 。而 FeNO 水平和支气管哮喘患者的气道炎症反应具有 一定的关联。其机制在于支气管哮喘患者发生气 道炎症之后嗜酸性粒细胞释放 NO，而 FeNO 会促 进嗜酸性粒细胞趋化，抑制凋亡发生 ［16 ］ 。本研究 中，对照组给予常规治疗，观察组在常规治疗基 础上给予射干麻黄汤加味治疗，观察组总有效率 更具优势，治疗 2 周、随访 12 周的咳嗽、喘息、 胸闷与哮鸣音积分均有改善( P ＜0. 05) 。观察组临 床控制评分较对照组升高，FeNO 水平、FEV1%、 PEFＲ 值均优于对照组( P ＜0. 05) 。以上结果表明， 采用射干麻黄汤加味治疗支气管哮喘，能够有效 降低哮喘患者 FeNO 水平，提示能够有效地控制哮 喘患者气道炎症，从而达到减少哮喘发作的目的。
作者简介: 徐贵华，男，41 岁，硕士，主治 医师。研究方向: 慢性气道疾病的中西医结合临 床与实验研究。